1、目的:
　　探討甲狀腺乳頭狀腺癌（特別是甲狀腺微小灶癌）頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床價(jià)值，評(píng)價(jià)術(shù)前頸部超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀腺癌頸中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，及其對(duì)甲狀腺癌頸中央?yún)^(qū)清掃的臨床指導(dǎo)意義。
　　方法:
　　針對(duì)當(dāng)前在甲狀腺癌治療中，是否常規(guī)行中央?yún)^(qū)清掃的爭(zhēng)議，我們采取結(jié)合術(shù)前超聲、術(shù)中常規(guī)清掃、術(shù)后病理分析進(jìn)行前瞻性研究，分析中央?yún)^(qū)清掃的臨床價(jià)值、術(shù)前評(píng)估方法，自2012年9月～2013年12月在我科（同一

2、術(shù)者、同一標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行甲狀腺乳頭狀腺癌行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)的臨床資料121例，分析甲狀腺癌患者的臨床資料，121例甲狀腺癌患者術(shù)前均常規(guī)行頸部高頻彩色多普勒超聲檢查，并記錄超聲下所見甲狀腺癌原發(fā)灶的大小、位置、形態(tài)等以及頸部淋巴結(jié)（尤其是頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)）的大小、形態(tài)、數(shù)量、邊界、回聲、鈣化、血流信號(hào)、皮髓質(zhì)分界或囊性變等特征，同時(shí)記錄患者的性別和年齡，根據(jù)以上超聲特征對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶作出初步的定性診斷。所有患者術(shù)中均在切除原發(fā)灶的同

3、時(shí)一并清掃頸中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織，并對(duì)切除的原發(fā)灶和中央?yún)^(qū)清掃組織行病理組織學(xué)診斷，術(shù)后病理均證實(shí)為甲狀腺乳頭狀腺癌，將術(shù)前超聲對(duì)中央?yún)^(qū)清掃組織的初步定性診斷與術(shù)后病理診斷進(jìn)行比較，經(jīng)x2檢驗(yàn)、率的比較及Kappa一致性檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)價(jià)術(shù)前超聲對(duì)甲狀腺微小灶癌和非微小灶癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，分析影響超聲診斷的因素，并對(duì)其影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素分析，結(jié)合患者的高危因素及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇

4、。
　　結(jié)果:
　　121例患者中甲狀腺微小灶癌(原發(fā)病灶d≤1.0cm)62例，其頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)超聲診斷的準(zhǔn)確率為74.2％(46/62)，漏診率為61.9％(13/21)，誤診率7.3％(3/41)，靈敏度38.1％(8/21)、特異度92.7％(38/41)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值72.7％(8/11)、陰性預(yù)測(cè)值74.5％(38/51)，Kappa值為0.3485＜0.4;非微小灶癌(原發(fā)病灶d＞1.0cm)患者59例，其術(shù)前超

5、聲中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確率為55.9％(33/59)，漏診率為58.3％(21/36)，誤診率為21.7％(5/23)，靈敏度為41.7％(15/36)、特異度為78.3％(18/23)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75.0％(15/20)、陰性預(yù)測(cè)值46.2％(18/39)，Kappa值為0.1757＜0.4。超聲對(duì)微小灶癌和非微小灶癌的原發(fā)灶的診斷準(zhǔn)確率均相對(duì)較高，而把兩組的頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的超聲診斷結(jié)果相比，前者的準(zhǔn)確率要高于后者，兩者特異度均較高，

6、但前者的特異度要高于后者，而前者的靈敏度要低于后者的靈敏度。原發(fā)灶的大小、位置對(duì)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.941，P＜0.05和x2=17.975，P＜0.05)，性別與年齡對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.354，P＞0.05和x2=1.861，P＞0.05)。甲狀腺微小灶癌術(shù)后發(fā)生低鈣癥狀的患者5例(8.1％)，非微小灶癌術(shù)后發(fā)生低鈣癥狀的患者15例(25.4％)，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞的患者微小灶癌

7、患者及非微小灶癌患者分別有3例，分別為4.8％和5.1％，所有患者均未發(fā)生永久性低鈣血癥和喉返神經(jīng)損傷癥狀，并均于術(shù)后2周內(nèi)基本恢復(fù)為正常。
　　結(jié)論:
　　我們對(duì)121例經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀腺癌的患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比研究，結(jié)果表明:
　　1本組性別與年齡對(duì)甲狀腺乳頭狀腺癌是否發(fā)生頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)影響(x2=0.354，P＞0.05和x2=1.861，P＞0.05)，而原發(fā)灶的大小和位置影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)

8、轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率（x2=8.941，P＜0.05和x2=17.975，P＜0.05)。
　　2頸部高頻彩色多普勒超聲檢查在診斷甲狀腺乳頭狀腺癌及其頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時(shí)準(zhǔn)確率較高，在某種程度上可作為一項(xiàng)相對(duì)安全可靠的檢查方法，并在一定程度上指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。
　　3甲狀腺微小灶癌術(shù)前頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)超聲診斷提示可疑陽(yáng)性的，在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，均需常規(guī)行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)超聲提示陰性的，可在結(jié)合

9、患者高危因素及患者要求的前提下建議患者行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。
　　4非微小灶型甲狀腺乳頭狀腺癌術(shù)前頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)超聲診斷不管是否提示有無(wú)異常淋巴結(jié)，均必須行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。
　　5目前術(shù)者熟練的手術(shù)操作技術(shù)能夠在術(shù)中很好的分離和保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，術(shù)后發(fā)生低鈣血癥和聲音嘶啞的概率較低，并不影響術(shù)后患者的恢復(fù)和生活質(zhì)量，中央?yún)^(qū)清掃術(shù)是安全可行的手術(shù)方式。
　　我們的研究結(jié)果顯示，術(shù)前頸部的高頻彩色多普勒超聲

10、檢查可以在一定程度上初步定性診斷甲狀腺癌及其頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，同時(shí)，目前大量的研究顯示甲狀腺乳頭狀腺癌頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)操作技術(shù)的熟練，預(yù)防性行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不僅可以防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可作為甲狀腺癌一項(xiàng)常規(guī)的手術(shù)切除方式，中央?yún)^(qū)應(yīng)作為常規(guī)的手術(shù)切除范圍，術(shù)前超聲對(duì)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的初步定性診斷，可以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺癌是否行頸中央?yún)^(qū)淋