1、實(shí)現(xiàn)透析充分性是維持性透析患者的治療目標(biāo)。這應(yīng)當(dāng)滿足兩個(gè)基本條件：準(zhǔn)確而客觀地評(píng)價(jià)透析充分性，明確尿毒癥毒素的清除特點(diǎn)及其臨床影響因素。
　　目前，透析界對(duì)評(píng)價(jià)透析充分性存在很大的爭(zhēng)議。尿素清除指數(shù)(Kt/Vurea)和肌酐清除率(Ccr)是目前廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，K-DOQI指南以Kt/Vurea達(dá)到1.7為主要的透析目標(biāo)。然而，許多研究對(duì)此提出質(zhì)疑：1.維持性透析患者的主要死因是心腦血管疾病和感染，沒(méi)有明確的證據(jù)顯示尿素與這些

2、死因有直接關(guān)系；2.尿素和肌酐是水溶性小分子含氮代謝產(chǎn)物，與其他尿毒癥毒素的代謝和清除特點(diǎn)有很大的不同，它們的清除率并不能代表其他尿毒癥毒素的清除率；3.患者自身生理、代謝特點(diǎn)和生活習(xí)慣對(duì)透析的影響在評(píng)價(jià)過(guò)程中被忽視；4.單一指標(biāo)或者少數(shù)幾個(gè)指標(biāo)不夠全面，忽略了癥狀、生活質(zhì)量、社會(huì)回歸等因素在評(píng)價(jià)中的反饋?zhàn)饔?，評(píng)價(jià)結(jié)果的參考價(jià)值不大；5.評(píng)價(jià)由一位或者數(shù)位醫(yī)生作出，不可避免存在評(píng)價(jià)者本身臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)水平不足對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的主觀影響。故此，

3、尋找更合理、更有代表性的指標(biāo)，以更科學(xué)的評(píng)價(jià)方式，對(duì)透析充分性做出全面、客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)，是一個(gè)亟需研究的方向。
　　尿毒癥毒素包括不同分類的很多種類。鈉離子和鉀離子是人體重要的電解質(zhì)成分。鈉潴留是維持性透析患者心腦血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。血鉀紊亂是腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可引起嚴(yán)重后果。硫酸對(duì)甲酚作為蛋白結(jié)合尿毒癥毒素的代表，與維持性透析患者的尿毒癥癥狀和心血管并發(fā)癥顯著相關(guān)，是死亡的有力預(yù)測(cè)因子。這幾種物質(zhì)有重要臨床意義而

4、又有代表性，揭示它們?cè)诟鼓ね肝鲋械那宄攸c(diǎn)和相關(guān)的臨床因素，可以為臨床上制定和調(diào)整治療方案提供有價(jià)值的借鑒。
　　評(píng)價(jià)透析充分性該采用哪些指標(biāo)?這些指標(biāo)的權(quán)重如何?首先來(lái)看各國(guó)透析專家的意見(jiàn)。
　　第一章關(guān)于透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的國(guó)際調(diào)查
　　目的：明確透析充分性各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重。
　　方法：自制問(wèn)卷，在國(guó)際的透析學(xué)術(shù)會(huì)議上對(duì)與會(huì)專家做調(diào)查。用熵權(quán)的方法處理調(diào)查結(jié)果。
　　結(jié)果：本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷1765

5、份，共收回323份，其中有效問(wèn)卷277份，回收率15.69％。被調(diào)查者來(lái)自亞太地區(qū)和歐美共17個(gè)國(guó)家和地區(qū)。結(jié)果顯示，98.19％被調(diào)查者認(rèn)為該采用多個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估透析充分性。87.73％的被調(diào)查者認(rèn)可問(wèn)卷中設(shè)定的指標(biāo)體系。一級(jí)指標(biāo)中，容量平衡被認(rèn)為是最重要的，權(quán)重值為8.79，其次是毒素清除，權(quán)重值8.6，最后一位的是合并癥，7.18。二級(jí)指標(biāo)中最重要的是浮腫，權(quán)重值為8.64；其次是血鉀，8.635。代表毒素清除的腹膜和殘腎KT/V

6、urea和Ccr分別列在第9和第11位，8.16和7.99。
　　結(jié)論：應(yīng)該采用多指標(biāo)體系來(lái)評(píng)價(jià)透析充分性。判斷透析是否充分應(yīng)重視以水腫癥狀為代表的容量平衡，重視血鉀的監(jiān)測(cè)和糾正。
　　面向大范圍專家的問(wèn)卷調(diào)查揭示了透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重，明確了該采用多指標(biāo)體系來(lái)評(píng)價(jià)透析充分性。那么，該如何去評(píng)價(jià)透析充分性呢?
　　第二章一種多指標(biāo)體系綜合評(píng)估透析充分性的數(shù)學(xué)模型
　　目的：建立一種根據(jù)多個(gè)臨床指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)透析

7、充分性的數(shù)學(xué)模型。
　　方法：1)按照層次分析方法建立多指標(biāo)的透析充分性評(píng)價(jià)體系，分為一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)中包括毒素清除，容量平衡，營(yíng)養(yǎng)狀況，電解質(zhì)酸堿平衡，合并癥評(píng)估，生活質(zhì)量。每項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)分別包括數(shù)種二級(jí)指標(biāo)，如毒素清除包括尿毒癥癥狀、血肌酐濃度、血β2微球蛋白濃度、透析KT/Vurea和Ccr、殘腎KT/Vurea和Ccr。共包括29項(xiàng)指標(biāo)。2)主觀賦權(quán)法確定體系中各指標(biāo)的權(quán)重值。在較大范圍內(nèi)對(duì)透析專家做問(wèn)卷調(diào)查，用

8、熵權(quán)理論分析調(diào)查結(jié)果，確定體系中各指標(biāo)的權(quán)重值——即每項(xiàng)指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響力。3)模糊化處理臨床資料，統(tǒng)一量綱。對(duì)各指標(biāo)的臨床資料按照等級(jí)評(píng)分制進(jìn)行模糊化處理，使不同度量標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料統(tǒng)一量化。等級(jí)評(píng)分制一般分為3個(gè)或5個(gè)級(jí)別，最優(yōu)值為9分，最劣值為1分，其余級(jí)別賦以適當(dāng)分值。4)把量化的臨床資料納入評(píng)價(jià)體系，所有指標(biāo)累計(jì)相加，即可得到1～99分范圍內(nèi)的一個(gè)分值，分值越高表示透析越充分。
　　結(jié)果：利用現(xiàn)代信息處理技術(shù)可建立一種

9、多指標(biāo)綜合評(píng)估腹膜透析充分性的數(shù)學(xué)模型。
　　透析充分性主要由兩部分組成，一是腹膜清除，二是殘余腎功能。對(duì)大部分的腹膜透析患者來(lái)說(shuō)，腹膜清除是主要部分。但研究表明，殘余腎功能可以預(yù)測(cè)患者預(yù)后而腹膜卻不能。如何解釋這一矛盾現(xiàn)象呢?
　　第三章同等劑量Kt/V情況下殘腎和腹膜對(duì)水鈉清除效率的比較研究
　　目的：比較在同等劑量Kt/V情況下殘腎和腹膜對(duì)水鈉的清除效率，以解釋RRF和腹膜清除對(duì)患者預(yù)后的影響不同。
　　方

10、法：橫斷面臨床研究。對(duì)透析齡3個(gè)月以上，研究期間連續(xù)3日平均每日尿量大于100ml的患者行透析充分性檢查，計(jì)算腹膜、殘腎及總的尿素每周清除指數(shù)(Kt/V)、水和鈉的每日清除量，計(jì)算每0.1Kt/V的殘腎功能和腹膜功能對(duì)水或鈉的清除量。用配對(duì)t檢驗(yàn)分別比較所有患者的殘腎和腹膜對(duì)水和鈉的清除效率；用pearson相關(guān)分析分別檢驗(yàn)所有患者的殘腎、腹膜和總的水鈉清除量分別與其Kt/V的相關(guān)性。
　　結(jié)果：205例維持性PD患者納入研究。平

11、均每日透析劑量為5378.75±1933.69ml。殘腎對(duì)水和鈉的清除量均大于腹膜，水：876.01±524.15ml vs628.07±485.38，p=0.169；鈉：76.05±58.99mmol vs61.80±61.25mmol，p=0.073；殘腎的Kt/V顯著低于腹膜的(0.77_+0.61vs1.33±0.48，p=0.003)。每0.1Kt/V的殘腎對(duì)水和鈉的清除效率明顯高于腹膜，分別是147.88±83.72 vs4

12、6.54±39.11(m1)，p=0.000，11.40±6.08 vs4.47±4.79(mmol)，p=0.000；RRF水鈉清除量與其Kt/V的相關(guān)性最好(水：p=0.000，鈉：p=0.000)，腹膜次之(水：p=0.011，鈉：p=0.026)；總的水鈉清除量與其Kt/V無(wú)關(guān)(水：p=0.097，鈉：p=0.135)。
　　結(jié)論：殘腎對(duì)水鈉的清除效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腹膜，這可能是為什么占透析充分性小部分的殘腎能預(yù)測(cè)腹透患者的預(yù)后

13、而腹膜卻不能的原因。當(dāng)殘腎功能下降時(shí)，調(diào)整透析方案必須兼顧Kt/V和水、鈉清除。以Kt/V評(píng)估透析充分性時(shí)，殘腎和腹膜不能簡(jiǎn)單相加，應(yīng)包含水鈉清除的相關(guān)指標(biāo)。
　　鈉清除是透析充分性的重要內(nèi)容。揭示哪些臨床因素與之有關(guān)無(wú)疑對(duì)提高鈉清除，維持機(jī)體鈉平衡有重要指導(dǎo)意義。
　　第四章腹膜透析患者影響鈉清除的臨床因素
　　目的：揭示與鈉清除有關(guān)的臨床因素。
　　方法：橫斷面臨床研究。2008年1月至2010年10月間在本

14、中心行維持性腹膜透析的患者，透析齡3個(gè)月以上，近3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生腹膜炎納入本研究。所有患者行透析充分性檢查和改良腹膜平衡實(shí)驗(yàn)。記錄有關(guān)臨床資料。計(jì)算腹膜、殘腎和總的24小時(shí)鈉清除量，并分別以這三個(gè)指標(biāo)做因變量，以透析劑量(inV)、每日凈超濾量(UF)、24小時(shí)尿量(UV)、腹膜尿素清除指數(shù)(pKt/V)、殘余腎功能(RRF)、PET4小時(shí)透析液與血液肌酐濃度比值(D/PCr)、PET1小時(shí)鈉沉降率(Nadip)、血液與新鮮透析液的鈉濃度

15、差值(Nadiff)共八個(gè)指標(biāo)作為相關(guān)因素進(jìn)行多元線性回歸分析，分析中運(yùn)用了逐步回歸法和共線性分析。
　　結(jié)果：共156例PD患者納入本研究。平均每日透析劑量為6039.26±1909.41ml，24小時(shí)尿量為710.00±616.50ml，每日腹膜、殘腎和總鈉清除量為分別為52.71±62.65、56.48±61.27、109.19±71.40mmol。多元線性回歸分析顯示，腹膜對(duì)鈉清除的影響因素有透析劑量(β=0.104，p<

16、0.001)、每日凈超濾量(β=1.023，p<0.001.)、血鈉與新鮮透析液鈉濃度差值(β=0.354，p<0.001)和鈉沉降率(β=-0.422，p<0.001)?？傗c清除的影響因素有每日凈超濾量(β=0.908，p<0.001)、每日尿量(β=0.799，p<0.001)、血鈉與新鮮透析液鈉濃度差值(β=0.368，p<0.001)和鈉沉降率(β=-0.438，p<0.001)。
　　結(jié)論：1、足夠的液體清除量是保證足夠

17、的鈉清除量的最重要條件；2、使用低鈉透析液應(yīng)該是解決鈉潴留的有效辦法。
　　第一章的調(diào)查顯示，血鉀被認(rèn)為是重要的透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)。但截至目前，血鉀紊亂仍是腹膜透析病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者有致命危險(xiǎn)。如何預(yù)防和糾正血鉀紊亂呢?
　　第五章腹膜透析患者鉀轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝的動(dòng)力學(xué)特征
　　目的：揭示鉀跨腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝的動(dòng)力學(xué)特征，為糾正血鉀紊亂提供量化的依據(jù)。
　　方法：根據(jù)三孔模型和代謝動(dòng)力學(xué)原理，建立鉀跨腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝

18、的數(shù)學(xué)模型，采用計(jì)算機(jī)模擬其動(dòng)力學(xué)特征。計(jì)算和模擬用Matlab6.5軟件完成。
　　結(jié)果：?jiǎn)未瓮肝鲋锈浛绺鼓まD(zhuǎn)運(yùn)的濃度和清除量曲線呈反拋物線形，在透析開(kāi)始3小時(shí)內(nèi)快速上升，之后斜率變緩，5小時(shí)之后漸變平滑。鉀清除量與透析劑量成正比。透析劑量的改變可導(dǎo)致血鉀濃度變化，增加透析劑量會(huì)引起低鉀血癥。血鉀異常時(shí)，不同的補(bǔ)鉀劑量或透析劑量導(dǎo)致機(jī)體在不同的血鉀濃度水平上達(dá)到新的平衡。低鉀血癥時(shí)，補(bǔ)鉀劑量與初始的血鉀濃度和透析劑量存在對(duì)應(yīng)的量

19、化關(guān)系，而與患者體重?zé)o關(guān)。高鉀血癥時(shí)給予2L/2h存腹的透析方案，血鉀的下降幅度可以達(dá)到0.3mmol/L/h以上。發(fā)生血鉀紊亂，去除病因后無(wú)論給予何種治療，血鉀恢復(fù)平衡的時(shí)間一般在15天左右，血鉀的監(jiān)測(cè)頻度一般為前三天每天1次，五天后再測(cè)1次。
　　結(jié)論：腹膜透析對(duì)鉀的清除效率在初始2小時(shí)內(nèi)最為高效。糾正低鉀血癥時(shí)補(bǔ)鉀劑量應(yīng)按照初始的血鉀濃度和透析劑量來(lái)確定，不需考慮體重。腹膜透析可快速有效地糾正高鉀血癥。高鉀血癥時(shí)2L/2ho

20、urs透析處方的是經(jīng)濟(jì)有效的治療方案。
　　作為蛋白結(jié)合尿毒癥毒素的代表物質(zhì)之一，硫酸對(duì)甲酚與維持性透析患者的尿毒癥癥狀和心血管并發(fā)癥顯著相關(guān)，是死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。增加它的清除，減輕機(jī)體毒性作用是透析充分性的重要內(nèi)容。前提是明確它的清除特點(diǎn)及有關(guān)臨床影響因素。
　　第六章腹膜透析患者硫酸對(duì)甲酚的清除特點(diǎn)及其臨床影響因素
　　目的：揭示腹膜透析(PD)清除硫酸對(duì)甲酚(PCS)的特點(diǎn)及其臨床
　　方法：前瞻設(shè)計(jì)的橫斷

21、面臨床研究。2009年7月至2010年12月間在本中心行維持性腹膜透析的患者，透析齡3個(gè)月以上，近3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生腹膜炎納入本研究。所有患者行透析充分性檢查和改良腹膜平衡實(shí)驗(yàn)。收集血、尿、腹透液的生化資料。采用高效液相-二級(jí)質(zhì)譜聯(lián)用方法檢測(cè)空腹血漿、24小時(shí)透析引流液和尿液中的PCS。用多元線性逐步回歸分析腹膜和總PCS清除相關(guān)的臨床因素，用偏相關(guān)分析腹膜清除PCS與腹膜通透性和透析模式的相關(guān)性。用配對(duì)t檢驗(yàn)比較殘腎和腹膜清除PCS的差異

22、。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較CAPD和IPD兩組間尿素和PCS清除率的差異。
　　結(jié)果：共有72例患者納入本研究，其中44例患者行CAPD治療。血漿PCS為14.72±12.59ug/L；每日透析劑量為7.45±1.5L，尿量為1.00±0.61.L，殘余腎功能(RRF)為2.76±3.01ml/min；腹膜Kt/V為1.33±0.48，總Kt/V為2.24±1.48，腹膜PCS清除率為3.10±1.91L/week，總PCS清除率為10

23、.79±8.78L/week。多元線性回歸分析顯示，總PCS清除率與殘腎功能顯著相關(guān)，回歸系數(shù)為0.473，p=0.000；腹膜PCS清除率與透析劑量顯著相關(guān)，回歸系數(shù)為0.384，p=0.010。偏相關(guān)分析顯示腹膜PCS清除率與透析模式顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)-0.353，p=0.007；與腹膜通透性D/Pcr無(wú)關(guān)。配對(duì)t檢驗(yàn)比較腹膜和殘腎PCS清除率的絕對(duì)值和以各自的Kt/V標(biāo)化的值，顯示兩者均有顯著性差異，p值均為0.000。而殘腎的K

24、t/V顯著低于腹膜，p=0.021。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)表明，CAPD和IPD兩組患者之間透析劑量、腹膜PCS清除率、腹膜Kt/V有顯著差異，p值分別為0.000，0.002，0.003；血漿PCS、總PCS清除率兩組間無(wú)明顯差異；而總Kt/V和殘腎功能兩組間盡管有差異，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：1)減輕PCS等蛋白結(jié)合尿毒癥毒素的蓄積是保護(hù)殘余腎功能的理由之一；2)CAPD較IPD能夠清除更多的PCS；3)達(dá)到同樣的Kt/V值，

25、殘腎功能對(duì)PCS的清除效率遠(yuǎn)高于腹膜，這應(yīng)該是前者能預(yù)測(cè)患者預(yù)后而后者不能的原因之一；4)評(píng)估透析充分性，調(diào)整透析方案，考慮Kt/V目標(biāo)值的同時(shí)還應(yīng)兼顧PCS清除。
　　小結(jié)：
　　本文六項(xiàng)研究均圍繞透析充分性展開(kāi)。在透析充分性的評(píng)價(jià)方面，本研究首次引入了熵權(quán)理論、層次分析法和模糊化處理等信息處理和決策的思想和方法，在對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行國(guó)際調(diào)查的基礎(chǔ)上，建立了一種多指標(biāo)體系評(píng)估透析充分性的數(shù)學(xué)模型。透析充分性由腹膜清除和殘

26、腎功能組成，占透析充分性較小比重的殘腎能預(yù)測(cè)預(yù)后而腹膜卻不能，是長(zhǎng)期以來(lái)令人困惑的問(wèn)題。本文在國(guó)際上首次證明了殘腎對(duì)水、鈉和硫酸對(duì)甲酚的清除效率遠(yuǎn)高于腹膜，對(duì)于這一矛盾現(xiàn)象做出了合理解釋。通過(guò)對(duì)鉀轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝的研究，為糾正低鉀血癥和高鉀血癥的提供了量化的治療方案。另外，本文揭示了鈉、鉀、硫酸對(duì)甲酚清除的臨床影響因素，為進(jìn)一步探索增加它們清除的方法指明了方向。這些研究結(jié)果對(duì)于臨床評(píng)價(jià)透析充分性，制定合理的透析方案以保證透析充分性，改善患者預(yù)