1、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SubarachnoidHemorrhage，SAH)是指血液自破裂的顱內(nèi)血管流入蛛網(wǎng)膜下腔的一組急性腦血管綜合征，其主要病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，即動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(AneurysmalSubarachnoidHemorrhage，aSAH)。aSAH起病急、病情進(jìn)展快、死亡率和致殘率極高，主要是由于嚴(yán)重的首次出血和早期的再出血引起直接腦損害以及遲發(fā)的腦缺血所導(dǎo)致。盡管近年來(lái)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)和對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療

2、有了很大進(jìn)展，動(dòng)脈瘤仍然有很高達(dá)40-50％的總體死亡率，病后生存者中，僅有1/3有較好的預(yù)后。造成這種局面的主要原因是由于人們對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因和發(fā)病機(jī)制還未完全弄清。 本研究首次以地區(qū)人群為基礎(chǔ)、從遺傳學(xué)和流行病學(xué)的角度在分子和基因的水平上研究中國(guó)人人群中aSAH的發(fā)病、病程進(jìn)展以至臨床預(yù)后的特點(diǎn)，其研究成果，將為國(guó)人健康人群和aSAH患者的APOE基因型和頻率分布特點(diǎn)提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)和方法學(xué)研究基礎(chǔ)，并揭示APOE基因型與aS

3、AH發(fā)病、腦血管痙攣和臨床預(yù)后的相關(guān)性，分析其在aSAH所致的腦血管痙攣發(fā)病機(jī)制中可能存在的重要作用，為日后在從分子水平進(jìn)行aSAH易感人群篩選、疾病預(yù)防、早期診斷、早期治療和預(yù)后評(píng)估的臨床應(yīng)用提提理論依據(jù)。 研究目的 1.調(diào)查中國(guó)南方地區(qū)健康人群和aSAH患者的APOE基因型和頻率分布特點(diǎn)，探討APOE基因型與aSAH發(fā)病的相關(guān)性； 2.探討APOE基因型與aSAH預(yù)后的相關(guān)性； 3.探討APOE基因型

4、與aSAH所致的腦血管痙攣的相關(guān)性及其在腦血管痙攣發(fā)病機(jī)制中可能存在的重要作用。 研究方法 1.以香港新界東地區(qū)1999年7月-2004年6月期間診斷為aSAH的133名中國(guó)籍患者為研究對(duì)象，并選取127名志愿者(包括健康志愿者及同期住院的腦外傷患者)作為對(duì)照組，作ApoE基因型檢測(cè)，并記錄病例組和對(duì)照組的年齡、性別、各種APOE基因型，計(jì)算ε2、ε3和ε4的出現(xiàn)頻率，作χ2檢驗(yàn)分析病例組和對(duì)照組各基因型和等位基因出現(xiàn)頻

5、率的差異性。并計(jì)算其比值比(OR)和95％可信區(qū)間(95％CI)，探討APOE基因型與aSAH發(fā)病的相關(guān)性； 2.以香港中文大學(xué)附屬威爾斯親王醫(yī)院(1999年7月-2004年6月)和廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(2003年1月-2004年12月)診斷為aSAH的192名患者為研究對(duì)象，作ApoE基因型檢測(cè)，所有患者經(jīng)頭顱CT和CTA/DSA診斷為aSAH后，均進(jìn)行WFNS和Fisher評(píng)分進(jìn)行臨床分級(jí)。所有患者均收治神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)

6、病房，在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)給予Nimodipine1-2mg/h(Nimotop，Bayer)Ⅳ和預(yù)防應(yīng)用抗癲癇藥物，并予抗高血壓藥物控制血壓(收縮壓＜140mmHg)。Nimodipine須用至發(fā)病后3周。動(dòng)脈瘤的治療須于發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，根據(jù)臨床情況和動(dòng)脈瘤的大小、形狀和位置行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或血管內(nèi)可脫性彈簧圈堵閉術(shù)(GDC，BostonScientific公司)。若出現(xiàn)并發(fā)癥(如腦血管痙攣、腦積水等)，應(yīng)給予相應(yīng)治療?；颊哂诎l(fā)

7、病后6個(gè)月接受神經(jīng)外科醫(yī)生隨訪以評(píng)估其預(yù)后。隨訪方式應(yīng)以面談、電話或信函形式進(jìn)行。若患者由于嚴(yán)重傷殘不能親自接受隨訪，可由其親屬或照料者代為提供資料，隨訪時(shí)對(duì)患者作GOS評(píng)分以評(píng)估預(yù)后。本課題為前瞻性研究，采用盲法進(jìn)行，即診斷治療和預(yù)后評(píng)估、APOE基因型檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)分析分別由不同研究人員進(jìn)行，且診斷治療和預(yù)后評(píng)估者不應(yīng)知道APOE基因型檢測(cè)結(jié)果。由研究者收集并記錄所有患者的年齡、性別、發(fā)病情況、WFNS分級(jí)、Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤的特

8、征、治療過(guò)程、發(fā)病6個(gè)月后的GOS評(píng)分結(jié)果。分析年齡、性別、WFNS分級(jí)和Fisher分級(jí)與預(yù)后的相關(guān)性，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。對(duì)APOE基因型(ε2，ε3和ε4的攜帶情況)與預(yù)后結(jié)果(GOS評(píng)分，好或差)的相關(guān)性作單因素分析，然后結(jié)合臨床情況(年齡、性別、WFNS分級(jí)和Fisher分級(jí))采用Logistic多元回歸分析各等位基因與預(yù)后的相關(guān)性。多元回歸方程采用前進(jìn)式逐步回歸分析法。 3.以香港中文大學(xué)附屬威

9、爾斯親王醫(yī)院(1999年7月-2004年6月)和廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(2003年1月-2004年12月)診斷為aSAH的192名患者為研究對(duì)象，作ApoE基因型檢測(cè)，患者的診治方法與臨床資料搜集方法同上，并于發(fā)病后3天至3周接受神經(jīng)外科醫(yī)生腦血管痙攣評(píng)估。評(píng)估者記錄患者的病情變化、GCS評(píng)分和生命體征，每天作TCD檢查，必要時(shí)行腦CT、MRI、SPECT和DSA。由神經(jīng)外科?？漆t(yī)生收集并記錄患者治療過(guò)程中出現(xiàn)腦血管痙攣的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)

10、(臨床癥狀、GCS評(píng)分和CT、MRI、TCD或DSA檢查結(jié)果)，診斷腦血管痙攣是否存在。作群組研究，分別對(duì)年齡、性別、WFNS分級(jí)和Fisher分級(jí)與血管痙攣(有或無(wú))的相關(guān)性比較，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。對(duì)APOE基因型(ε2，ε3和ε4的攜帶情況)與腦血管痙攣(有或無(wú))的相關(guān)性作Logistic多元回歸分析分析。 研究結(jié)果 1.病例組133例，全部為來(lái)自香港新界東地區(qū)1999年7月至2004年6月期

11、間的aSAH患者，其中男性35例，女性98例，男女比例為1∶2.8，平均年齡為60.3歲；對(duì)照組127例，其中男性48例，女性79例，男女比例為1∶1.6，平均年齡為62.5歲。病例組等位基因出現(xiàn)頻率ε2為19次，ε3為211次，ε4為36次。病例組ε4頻率與對(duì)照組比較有顯著性差異(P＜0.05)；ε2和ε3頻率與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；ε4攜帶者發(fā)生aSAH的危險(xiǎn)度較非ε4攜帶者高1.7倍(OR=i.72)。ε2和ε3

12、攜帶者并沒(méi)有發(fā)生aSAH的危險(xiǎn)(比值比分別為0.71和0.98)。 2.192例患者中有16例在住院期間死亡，142例參加發(fā)病后6個(gè)月的隨診面談，2例己死亡，32例行電話隨訪。在6個(gè)月的隨訪期間，總體死亡率為9.4％(18/192)，有174例(90.6％)仍然生存，100例(52.1％)預(yù)后良好(GOS≥4分)，92例(47.9％)預(yù)后不良(GOS＜4分)。本研究病例6種基因型均存在。年齡、WFNS評(píng)分和Fisher評(píng)分均與a

13、SAH患者的預(yù)后存在相關(guān)性(P＜0.05)，而性別與預(yù)后的相關(guān)性不明顯(p＞0.05)；ε2攜帶者與SAH發(fā)病時(shí)的臨床狀態(tài)(WFNS和Fisher評(píng)分)相關(guān)性不明顯(p＞0.05)，ε3攜帶者則與較好的臨床狀態(tài)存在相關(guān)性(P＜0.05)，而ε4攜帶者則與較差的臨床狀態(tài)存在相關(guān)性(P＜0.05)。ε2攜帶者與較好預(yù)后存在弱相關(guān)性(P=0.048)；ε3與預(yù)后的相關(guān)性不顯著(P＜0.05)；ε4攜帶者與不良預(yù)后則存在相關(guān)性(P＜0.05)，

14、經(jīng)調(diào)整臨床資料后的Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)ε4與預(yù)后不良的關(guān)系更為顯著(P＜0.01)。 3.192例aSAH患者中，有44例(22.9％)出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)ε2等位基因與腦血管痙攣的相關(guān)性亦不顯著(P＞0.05)，而ε3等位基因與腦血管痙攣存在負(fù)相關(guān)性(P＜0.01)，ε4等位基因與腦血管痙攣亦存在正相關(guān)性(P＜0.01)，。ε2，ε3和ε4的單因素回歸分析亦證實(shí)上述結(jié)果。結(jié)果顯示APOE4基因攜帶者較

15、易發(fā)生腦血管痙攣，而APOE3患者則較不容易發(fā)生腦血管痙攣。腦血管痙攣的發(fā)生與不良預(yù)后有顯著的相關(guān)性(P＜0.01)。 結(jié)論 1.本研究首次發(fā)現(xiàn)APOE4基因是中國(guó)南方部分地區(qū)人群動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病的危險(xiǎn)因子之一； 2.APOE4基因是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的危險(xiǎn)因子，與不良預(yù)后密切相關(guān)；APOE2基因是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的保護(hù)因子，與較好預(yù)后有較弱的相關(guān)性。 3.本研究首次發(fā)現(xiàn)APO