1、本文分六部分論述了腹膜透析病人中高血壓與容量狀態(tài)及大動脈僵硬度的關(guān)系。 第一部分：調(diào)查了殘余腎功能在專注于液體出入平衡后的腹透病人中的作用。 方法：在本次的橫斷面研究中，共納入195個穩(wěn)定的腹透病人。根據(jù)尿量，將這些病人分成三組：無尿組(尿量≤100ml/dO、少尿組(尿量≤400ml/d)和尿量>400ml/d組。容量狀態(tài)通過生物阻抗分析和平均動脈壓(MAP)來評估，其它測定的項目還包括鈉的清除和血漿鈉濃度。所有病人均

2、受到重視鹽和液體的攝入與清除之間平衡的教育。 結(jié)果：無尿組、少尿組及尿量>400ml/d組分別有51，31和113個病人。在三組中，無尿組病人年齡最大，透析時間最長。三組病人的尿量分別是9.28±22.68 ml/d，236.13±75.43 ml/d和1013.34±541.54 ml/d(P<0.001)。生物阻抗分析顯示細胞外液、細胞內(nèi)液和總體水在三組病人之間的差別未達統(tǒng)計學顯著性。然而，三組病人的MAP有顯著差別(MAP

3、在無尿組、少尿組和尿量>400ml/d組中分別是93.27±13.35 mmHg，96.63±9.94 mmHg and 102.36±13.70 mmHg，P<0.01)，尿量>400ml/d組病人的MAP高于無尿組和少尿組(P<0.05)。總鈉清除在無尿組、少尿組和尿量>400ml/d組病人中分別是96.44±60.18 mmol/d．98.95±73.82 mmol/d和134.64±72.44 mmol/d(P<0.01)。

4、 結(jié)論：本研究顯示細胞外液在無尿組、少尿組和尿量>400ml/d組病人之間沒有顯著的差別，提示殘余腎功能對于維持良好的容量狀態(tài)來說可能并不是必不可少的。本研究還發(fā)現(xiàn)尿量多的病人具有更多液體和鈉清除量和更高的血壓，提示在腹透病人中限制鹽和水的攝入對于達到良好的血壓控制來說可能更重要。 第二部分：研究了在腹透病人中使用TSR來代替TSI的可靠性。 方法：共有40名穩(wěn)定的腹透病人完成了為期三個月的隨訪研究。在基線和研究結(jié)束

5、時評估了TSI、USR、DSR和容量狀態(tài)(通過生物阻抗BIA)。根據(jù)飲食中總鈉攝入的變化是否超過0.5g/d，將病人分為兩組：飲食鈉攝入增加組(ISI)和飲食鈉攝入減少組(DSI)。 結(jié)果：在ISI組有15名病人，在DSI組有9名病人。在隨訪中，盡管ISI組的總鈉攝入(TSI)顯著增加，DSI組的TSI明顯減少，但USR、DSR和TSR在兩組中均無顯著變化。在TSI和TSR之間未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)性。兩組病人的組間比較顯示體重、血壓、

6、尿量、超濾量和小分子溶質(zhì)清除的變化沒有統(tǒng)計學顯著性差異。容量狀態(tài)在ISI組變差，但在DSI組改善。 結(jié)論：本研究提示在腹透病人中，總鈉攝入的變化并不會導致相應程度的總鈉清除變化，因此不應該使用總鈉清除來監(jiān)測病人的總鈉攝入。 第三部分：研究容量超負荷在營養(yǎng)不良發(fā)生中的可能作用。 方法：共有28名腹透病人被納入本研究，病人的容量狀態(tài)通過生物阻抗(BIA)來評估，營養(yǎng)狀態(tài)通過握力和主觀綜合性評估(SGA)來評估。所有病

7、人均被密切隨訪9個月。根據(jù)BIA的變化，病人被分為A組(持續(xù)容量改善組，n=18)和B組(持續(xù)容量超負荷組，n=lO)。 結(jié)果：在A組和B組病人之間性別、年齡和身高的差別沒有顯著性。在隨訪中A組病人的細胞外液(ECW)顯著下降，但細胞內(nèi)液(ICW)明顯增加(P<0.001)。在B組病人中，ECW顯著增加而ICW在早期增加但隨后下降。ECW與總體水(TBW)的比值在A組病人顯著下降，但在B組病人中明顯升高。在A組病人中，伴隨著容量

8、狀態(tài)的改善，營養(yǎng)狀態(tài)也顯著改善(營養(yǎng)不良的發(fā)生率從66.7％下降到11.1％，P<0.01)。在B組病人中，營養(yǎng)狀態(tài)卻發(fā)生了顯著的惡化(握力從238.33±88.93 N下降到216.1±86.19 N，P<0.05；營養(yǎng)不良的發(fā)生率從40％增加到50％)。 結(jié)論：本研究提示在腹透病人中容量狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)有密切的關(guān)系，改善容量狀態(tài)將導致營養(yǎng)狀態(tài)的改善，而容量狀態(tài)的惡化也將導致營養(yǎng)狀態(tài)的惡化。 第四部分：研究了血壓的季節(jié)變

9、化是否存在于腹透病人中。 方法：本中心2003年1月至2004年12月間的所有腹透病人均被納入本研究。所有病人的收縮壓、舒張壓、體重和細胞外液都得到了測量。氣候資料從北京市氣象局獲得。所有資料被匯總在一起并根據(jù)自然月進行分組。 結(jié)果：總體上在腹透病人中也可以觀察到血壓有明顯的季節(jié)變化。血壓從春季開始下降并在夏季達到全年的最低值，然后從秋季開始上升并在冬季達到全年的最高值。男性病人中的血壓季節(jié)變化與女性病人相似，但糖尿病病

10、人的這一現(xiàn)象不如非糖尿病病人典型。收縮壓和舒張壓都與大氣溫度呈負相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別是r=-0.768，P<0.001和r=-0.764，P<0.001)。血壓也與降雨量和濕度呈負相關(guān)，但在控制了大氣溫度的偏相關(guān)分析中，這種負相關(guān)關(guān)系就消失了。體重和細胞外液在全年呈現(xiàn)波動現(xiàn)象但沒有明顯的季節(jié)變化規(guī)律。 結(jié)論：總體上，在腹透病人中也可觀察到血壓有明顯的季節(jié)變化，但糖尿病病人中并無這種明顯的血壓季節(jié)性變化。血壓的季節(jié)性變化更多受大氣溫

11、度而非降雨量和濕度的影響。細胞外液亦無季節(jié)性變化，提示其它機制如總外周阻力的變化可能在這一現(xiàn)象中發(fā)揮了作用。 第五部分：研究增強指數(shù)(AIX)被用于評估大動脈僵硬度的有效性。 方法和結(jié)果： 在第一項研究中，共選取196名腹透病人，研究結(jié)果顯示糖尿病患者的AIx值甚至低于非糖尿病患者(P<0.05)，這與以前的研究結(jié)果相抵觸。進一步的分析顯示AIx僅與外周脈壓呈弱相關(guān)，而外周脈壓是一個已知的大動脈僵硬的替代指標。發(fā)

12、現(xiàn)增強壓力(AP)的增加通常伴隨著中心脈壓(C-PP)的增加。由于AP和C-PP在AIx的計算公式中分別被用作分子和分母，因此如果分母(C-PP)不固定的話，則分子(AP)的增加并不必然導致商AIx的增加。 在第二項研究中，嘗試通過數(shù)學推理法來驗證AIx計算公式的有效性。數(shù)學推理中假設(shè)中心的反射波(P2)和AP的增加代表大動脈僵硬的增加，然后計算了在中心起始波和舒張壓變化情況下的AIx值。結(jié)果顯示AIx是一個多因素決定的指標，[

13、F=(ASP-ADP)<'*>(P1-P2)+(△P2-AP1)<'*>(SP-DP)]，提示AIx的變化并不總是與P2和AP的變化一致。 在第三項研究中，數(shù)學推理的結(jié)論得到了臨床資料的證實。結(jié)論：通過上述系列研究和推理，我們證實增強指數(shù)可能并不是一個反映中心壓力波形變化(大動脈僵硬度的表現(xiàn))的敏感指標。AIx的局限性根植于其計算公式，該公式有明顯的數(shù)學和邏輯缺陷。 第六部分：通過多元回歸分析，鑒別出影響外周脈壓的危險因

14、素。 方法：以184個(83男/101女)持續(xù)性非臥床腹膜透析病人為研究對象。測定病人的血清白蛋白等生化指標并測量肱動脈血壓。 結(jié)果：多元回歸分析顯示脈壓受年齡(OR=0.451，P<0.05)，體重指數(shù)(OR=1.703，P<0.05)及血清白蛋白(OR=-2.492，P<0.01)影響。根據(jù)病人的血清白蛋白水平將病人分為兩組：低白蛋白血癥組(<35g/L)及正常白蛋白組(≥35g/L)。兩組病人在年齡、性別、糖尿病比

15、例、血脂水平及抗高血壓藥物方面無統(tǒng)計學差異。低白蛋白血癥組病人的脈壓要明顯高于正常白蛋白組病人的脈壓(67±17mmHg vs．55±17mmHg，P<0.01)。血清白蛋白水平分別與收縮壓(r=-0.211，P<0.01)及脈壓(r=-0.281，P<0.001)呈負相關(guān)。 結(jié)論：血清白蛋白水平和年齡、體重指數(shù)是脈壓增高的獨立危險因素。低白蛋白血癥是透析病人心血管事件和死亡率增加的一個危險因子，然而其潛在的機制仍然不清楚。本研