1、DIC的診斷與治療北京協(xié)和醫(yī)院血液科DIC的定義DisseminatedIntravularCoagulationDIC是一種發(fā)生于多種疾病或特殊病理狀態(tài)下，人體凝血系統(tǒng)被激活而引起中小血管內(nèi)彌漫性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的綜合征。由于DIC發(fā)展過程中出現(xiàn)不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性減少，也稱之為“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”。ClinicalconditionsassociatedwithDIC1.SepsisS

2、evereinfection44.6%2.Malignancy20.7%Solidtums6.9%，AL13.8%.OccurrenceinAPL37~65%.3.Obstetricalcalamities13.4%AmnioticfluidembolismAbruptioplacentaeDeadfetus4.TraumaSurgery7.4%5.Severehepaticfailure7.4%6.VularabnmalitiesKa

3、sabachMerrittsyndrome，Largevularaneurysms7.gandestruction(e.g.severepancreatitis)8.SeveretoxicimmunologicreactionsSnakebites，Recreationaldrugs，Transfusionreactions，TransplantrejectionMtalityDICDeathIsComing.Mtalityranges

4、from31~86%whethernotheparinwasadministrated.CrelatedFacts:UnderlyingdisdersTheextentofgondysfuctionThedegreeofhemostaticfailureIncreasingageTheSimplifiedMechanismofDICDIC的失調(diào)控Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetricalcomplications:

5、TF?LiverDisease:ATIII、PCPS?Sepsis:TM、PC?Pregnancy:PS?APL、AmnioticFluidEmbolism、ProstateCancer:Plasmin?ThrombinExplosionunderPathologicalConditionsAbnmalCoagulationinDICPhysiologicAnticoagulantPathwaysDysfunctionofthePCSy

6、steminDICSchistocytesIntravularFibrinDIC臨床表現(xiàn)頻率臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)6組報(bào)道平均發(fā)生率(WilliamsHematology6thEdition，Table1262)1.出血表現(xiàn)：77.3%2.腎損害：46.4%3.呼吸道表現(xiàn)：42.2%4.肝損害：39.5%5.休克：34.5%S表現(xiàn)：22.8%7.血栓栓塞：22.2%8.肢端蒼白：6.8%9.其它DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查MarkersofThrom

7、binGenerationDdimer3PtestFibrinmonomerFibrinopeptideAProthrombinfragment12TATScreeningassaysffactsplateletconsumptionPTAPTTTTFibrinogenPlateletcountAncillarytestsFDPELTATIIIFactVVIII?2AntiplasminDIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1994年武漢全國出血與血栓學(xué)

8、術(shù)討論會(huì)擬訂以下標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)臨床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。2、有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全?？鼓委熡行А?shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常1.Plt.4gL。3.3P()或血漿FDP20mgL（肝病FDP60mgL），或DDimer升高。實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）4.PT

9、時(shí)間縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)PT延長5s以上）。5.周圍血破碎RBC2%。對疑難病例、需另查：1.Plasminogen含量及活性降低。2.ATIII含量及活性降低（不適用于肝?。?。3.血漿因子VIII:C活性50%（肝病須具備）。DIC實(shí)驗(yàn)室診斷最低標(biāo)準(zhǔn)(適于基層醫(yī)院)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常1.血小板20mgL。4.PT縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5.周圍血破碎紅細(xì)胞2%。附：白血病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1.血小板計(jì)

10、數(shù)低于50?109L或進(jìn)行性下降，或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高:??TG；?PF4；?TXB2；?GMP140。2.血漿Fibrinogen含量20mgL或DDimer水平升高。4.PT縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5.Plasminogen含量及活性降低。附：肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1.血小板60mgL或DDimer水平升高。慢性DIC在轉(zhuǎn)移癌、肝病、、SLE、巨大血管瘤或死胎滯留綜合征等情況下，慢性持續(xù)或間歇性啟動(dòng)血管內(nèi)凝

11、血引發(fā)的DIC。栓塞較出血常見。實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)輕度減少。Fibrinogen正?；蛏摺T、APTT可能正常。FDPs、DDimer升高。破碎RBC常見、但程度遜于TTP者。DiagnosticalgithmfovertDICASH20021.Riskassessment:DoesthepatienthaveaunderlyingdisderknowntobeassociatedwithovertDICIfyesproceed.If

12、nodonotusethisalgithm.2.derglobalcoagulationtests(plateletcountprothrombintime[PT]fibrinogensolublefibrinmonomersfibrindegradationproducts).3.Sceglobalcoagulationtestresults:plateletcount?(100=03but6sec.=2)fibrinogenleve

13、l?(1.0gL=01.0gL=1)4.Calculatesce.?5.If≥5:compatiblewithovertDICrepeatscingdaily.If5:suggestive(notaffirmative)fnonovertDICrepeatnext12days.3P(PlasmaProtamineParacoagulation)TestELT(EuglobulinLysisTime)血漿優(yōu)球蛋白組分：由Fibrinoge

14、nPlasminogenPA(PlasminogenActivat)組成不含纖溶酶抑制物。實(shí)驗(yàn)程序：在PH4.5時(shí)使優(yōu)球蛋白沉淀、離心去除纖溶抑制物?將此沉淀溶于Buffer中?加Ca或Thrombin使其凝固?37oC下觀察凝塊完全溶解所需時(shí)間。ELT正常值：加鈣法120分鐘。當(dāng)Fg1.0gL時(shí)可有假陽性。ELT變化的意義：ELT縮短：見于纖溶亢進(jìn)（原發(fā)或繼發(fā)）。ELT延長：表明纖溶活性減低，可見于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。DIC與重癥

15、肝病的鑒別DIC與TTP鑒別DIC伴原發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血和纖溶被同時(shí)激活，既Thrombin與Plasmin獨(dú)立生成。與DIC繼發(fā)纖溶鑒別困難，但DIC伴原發(fā)纖溶亢進(jìn)多發(fā)生于APL、熱休克、轉(zhuǎn)移性前列腺癌、羊水栓塞。實(shí)驗(yàn)室：血小板減少。Fibrinogen下降。PTAPTT升高。血塊溶解時(shí)間縮短。ELT縮短。DDimer升高，F(xiàn)DPs明顯升高。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)無DIC發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)性纖維溶解。多數(shù)發(fā)生于溶栓治療中，可見于APL、前列腺癌、肝

16、病和一些不明原因情況。實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)正常。Fibrinogen下降。血塊溶解時(shí)間較短。ELT縮短。FDPs明顯增加。理論上DDimer應(yīng)該正常，但也可輕度升高。DIC的治療常有爭議，無固定模式，應(yīng)個(gè)體化。治療DIC的基本原則：積極治療基礎(chǔ)疾病；加強(qiáng)支持治療。支持治療關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說法并無根據(jù)。對于血小板（2?109L）和Fibrinogen（1.0gL）過低、有出血的DIC患者替代治療十分必要。當(dāng)替代治療不能使實(shí)驗(yàn)室指

17、標(biāo)改善時(shí)、應(yīng)考慮同時(shí)給予肝素治療。肝素治療以下情況應(yīng)考慮肝素治療：患者有明確的DIC臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、并有血栓栓塞的表現(xiàn)（如爆發(fā)性紫癜、死胎綜合征在引產(chǎn)前、夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)前）積極輸注治療不能改善出血和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應(yīng)同時(shí)積極替代性輸注。LMWH可替代普通肝素、有同等療效。一般情況下肝素作用有限。在APL、肝病伴發(fā)DIC患者中肝素使用有爭議；在胎盤早剝患者中屬禁忌。肝素治療過程中若TT30秒，一般情況惡化

18、、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚精蛋白1mg可中和肝素1mg。纖溶抑制劑多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用，纖溶抑制劑阻斷DIC代償機(jī)能，妨礙組織灌注恢復(fù)。以下情況可考慮應(yīng)用纖溶抑制劑：某些伴纖溶亢進(jìn)的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；嚴(yán)重出血患者、替代治療無效，可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以纖溶抑制劑。DIC分期、實(shí)驗(yàn)室、治療總結(jié)APL伴DIC的處理ATRA治療為主。支持治療。有纖溶亢進(jìn)時(shí)可予纖溶抑制劑。慎予化療藥物。新藥應(yīng)用