1、1,DIC的診斷與治療,2,DIC的定義,Disseminated Intravascular CoagulationDIC是一種發(fā)生于多種疾病或特殊病理狀態(tài)下，人體凝血系統(tǒng)被激活而引起中小血管內(nèi)彌漫性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的綜合征。由于DIC發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性減少，也稱之為“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”。,3,Clinical conditions associated with D

2、IC,1. Sepsis/Severe infection ----------- 44.6%2. Malignancy -------------------------20.7%Solid tumors 6.9%，AL 13.8%. Occurrence in APL 37~65%. 3. Obstetrical calamities ------------13.4%Amniotic fluid embolism,

3、 Abruptio placentae, Dead fetus4. Trauma / Surgery ----------------- 7.4% 5. Severe hepatic failure ------------7.4% 6. Vascular abnormalitiesKasabach-Merritt syndrome，Large vascular aneurysms7. Organ destruction

4、(e.g., severe pancreatitis)8. Severe toxic or immunologic reactionsSnake bites，Recreational drugs，Transfusion reactions，Transplant rejection,4,Mortality,DIC----Death Is Coming.Mortality ranges from 31~86%, whether or

5、not heparin was administrated.Correlated Factors:Underlying disordersThe extent of orgon dysfuctionThe degree of hemostatic failureIncreasing age,5,6,The Simplified Mechanism of DIC,7,DIC的失調(diào)控,Sepsis、Cancer、Trauma、O

6、bstetrical complications: TF ?Liver Disease: AT-III、PC/PS ?Sepsis: TM、PC ?Pregnancy: PS ?APL、Amniotic Fluid Embolism、Prostate Cancer: Plasmin ?,8,Thrombin Explosion under Pathological Conditions,9,10,Abnormal Coagula

7、tion in DIC,11,Physiologic Anticoagulant Pathways,12,Dysfunction of the PC System in DIC,13,Schistocytes,Intravascular Fibrin,14,DIC臨床表現(xiàn)頻率,臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)6組報(bào)道平均發(fā)生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)1.出血表現(xiàn)：77.3

8、%2.腎損害：46.4%3.呼吸道表現(xiàn)：42.2%4.肝損害：39.5%5.休克：34.5%6.CNS表現(xiàn)：22.8%7.血栓栓塞：22.2%8.肢端蒼白：6.8%9.其它,15,DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查,Markers of Thrombin GenerationD-dimer3P testFibrin monomerFibrinopeptide AProthrombin fragment 1+2TA

9、TScreening assays for factors and platelet consumptionPTAPTTTTFibrinogenPlatelet countAncillary testsFDPELTAT-IIIFactor V/VIII?2-Antiplasmin,16,DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)1994年武漢全國(guó)出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)擬訂以下標(biāo)準(zhǔn)：1. 臨床表現(xiàn)2. 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),17,臨床表現(xiàn),1

10、、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。2、有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。抗凝治療有效。,18,實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)- 同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常,1. Plt.4g/L。3. 3P(+)或血漿FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-Dimer升高。,19,實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）

11、,4. PT時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)PT延長(zhǎng)5s以上）。5. 周圍血破碎RBC > 2%。 對(duì)疑難病例、需另查：1. Plasminogen含量及活性降低。2. AT-III含量及活性降低（不適用于肝?。?。3. 血漿因子VIII:C活性<50%（肝病須具備）。,20,DIC實(shí)驗(yàn)室診斷最低標(biāo)準(zhǔn)(適于基層醫(yī)院),同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常 1. 血小板20mg/L。 4. PT縮短或延

12、長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化 。 5. 周圍血破碎紅細(xì)胞>2%。,21,附：白血病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn),1. 血小板計(jì)數(shù)低于50?109/L或進(jìn)行性下降，或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高:? ?-TG；? PF4；? TXB2；? GMP-140。2. 血漿Fibrinogen含量20mg/L或D-Dimer水平升高。4. PT縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5. Plasminogen含量及活性降低。,22,附：肝病

13、合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn),1. 血小板60mg/L或D-Dimer水平升高。,23,慢性DIC,在轉(zhuǎn)移癌、肝病、、SLE、巨大血管瘤或死胎滯留綜合征等情況下，慢性持續(xù)或間歇性啟動(dòng)血管內(nèi)凝血引發(fā)的DIC。栓塞較出血常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)輕度減少。Fibrinogen正?；蛏?。PT、APTT可能正常。FDPs、D-Dimer升高。破碎RBC常見(jiàn)、但程度遜于TTP者。,24,Diagnostic algorithm for ove

14、rt DIC - ASH 2002,1. Risk assessment: Does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt DIC? If yes, proceed. If no, do not use this algorithm.2. Order global coagulation tests (plate

15、let count, prothrombin time [PT], fibrinogen, soluble fibrin monomers, or fibrin degradation products).3. Score global coagulation test results:platelet count -------------------------------------------------------

16、-------------? (> 100 = 0, 3 but 6 sec. = 2)fibrinogen level -------------------------------------------------------------------? (> 1.0 g/L = 0, < 1.0 g/L = 1)4. Calculate score. --------------

17、------------------------------------------------------?5. If ≥5: compatible with overt DIC; repeat scoring daily. If < 5: suggestive (not affirmative) for non-overt DIC; repeat next 1-2 days.,25,3P (Plasma Prot

18、amine Paracoagulation) Test,26,ELT (Euglobulin Lysis Time),血漿優(yōu)球蛋白組分：由Fibrinogen, Plasminogen and PA (Plasminogen Activator)組成, 不含纖溶酶抑制物。實(shí)驗(yàn)程序：在PH 4.5時(shí)使優(yōu)球蛋白沉淀、離心去除纖溶抑制物 ? 將此沉淀溶于Buffer中 ? 加Ca++或Thrombin使其凝固 ? 37oC下觀察凝塊完全溶解

19、所需時(shí)間。 ELT正常值：加鈣法 > 120分鐘。當(dāng)Fg<1.0g/L時(shí)可有假陽(yáng)性。ELT變化的意義：ELT縮短：見(jiàn)于纖溶亢進(jìn)（原發(fā)或繼發(fā)）。ELT延長(zhǎng)：表明纖溶活性減低，可見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。,27,DIC與重癥肝病的鑒別,28,DIC與TTP鑒別,29,DIC伴原發(fā)纖溶亢進(jìn),凝血和纖溶被同時(shí)激活，既Thrombin與Plasmin獨(dú)立生成。與DIC繼發(fā)纖溶鑒別困難，但DIC伴原發(fā)纖溶亢進(jìn)多發(fā)生于APL、熱

20、休克、轉(zhuǎn)移性前列腺癌、羊水栓塞。實(shí)驗(yàn)室：血小板減少。Fibrinogen下降。PT/APTT升高。血塊溶解時(shí)間縮短。ELT縮短。 D-Dimer升高， FDPs明顯升高。,30,原發(fā)性纖溶亢進(jìn),無(wú)DIC發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)性纖維溶解。多數(shù)發(fā)生于溶栓治療中，可見(jiàn)于APL、前列腺癌、肝病和一些不明原因情況。實(shí)驗(yàn)室：血小板數(shù)正常。Fibrinogen下降。血塊溶解時(shí)間較短。ELT縮短。FDPs明顯增加。理論上D-Dim

21、er應(yīng)該正常，但也可輕度升高。,31,DIC的治療,常有爭(zhēng)議，無(wú)固定模式，應(yīng)個(gè)體化。治療DIC的基本原則：積極治療基礎(chǔ)疾?。患訌?qiáng)支持治療。,32,支持治療,關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說(shuō)法并無(wú)根據(jù)。對(duì)于血小板（<2?109/L）和Fibrinogen（<1.0g/L）過(guò)低、有出血的DIC患者替代治療十分必要。當(dāng)替代治療不能使實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善時(shí)、應(yīng)考慮同時(shí)給予肝素治療。,33,肝素治療,以下情況應(yīng)考慮肝素治療：患者有

22、明確的DIC臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、并有血栓栓塞的表現(xiàn)（如爆發(fā)性紫癜、死胎綜合征在引產(chǎn)前、夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)前）積極輸注治療不能改善出血和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應(yīng)同時(shí)積極替代性輸注。LMWH可替代普通肝素、有同等療效。一般情況下肝素作用有限。在APL、肝病伴發(fā)DIC患者中肝素使用有爭(zhēng)議；在胎盤(pán)早剝患者中屬禁忌。肝素治療過(guò)程中若TT>30秒，一般情況惡化、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚(yú)精蛋

23、白1mg可中和肝素1mg。,34,纖溶抑制劑,多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用，纖溶抑制劑阻斷DIC代償機(jī)能，妨礙組織灌注恢復(fù)。以下情況可考慮應(yīng)用纖溶抑制劑：某些伴纖溶亢進(jìn)的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；嚴(yán)重出血患者、替代治療無(wú)效，可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以纖溶抑制劑。,35,DIC分期、實(shí)驗(yàn)室、治療總結(jié),36,APL伴DIC的處理,ATRA治療為主。支持治療。有纖溶亢進(jìn)時(shí)可予纖溶抑制劑。慎予化療藥物。,37,新藥應(yīng)用,特殊情

24、況下使用，無(wú)特效。 1. AT-III. 2. APC 3. TFPI. 4. Inhibitor of TF-VIIa/Xa Complex.,38,療效標(biāo)準(zhǔn),1. 痊愈：①出血、休克、臟器功能不全等DIC表現(xiàn)消失。②低血壓及紫癜等體征消失。③血小板數(shù)、纖維蛋白原含量以及其它凝血相和FDP等檢測(cè)結(jié)果全部恢復(fù)正常。2. 顯效：以上兩項(xiàng)符合要求。 3. 進(jìn)步：以上一項(xiàng)符合要求。 4. 無(wú)效：未達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)，或病