1、彌漫性血管內凝血Disseminated IntravascularCoagulation （D I C）,DIC是一種在許多嚴重疾病的過程中，由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導致微循環(huán)彌散性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進的綜合癥。臨床可表現為廣泛的全身性出血，組織器官供血不足，功能障礙等一系列癥狀。,病因感染：占DIC發(fā)病數的30%。細菌、病毒、真菌、原蟲、立克次體等。占20%~30%。急性白血病，各種實體瘤，如前列腺、胰腺、肝、

2、肺、腎腫瘤。,產科意外：占4%~12%。羊水栓塞、前置胎盤、胎盤早剝、死胎潴留、重度妊高征、感染性流產等。手術及創(chuàng)傷：占5%~10%。,醫(yī)源性疾?。赫?%~8%。藥物、手術及醫(yī)療操作、腫瘤治療、不正常的醫(yī)療過程，如溶血性輸血反應,全身各系統(tǒng)疾病：心血管如惡性高血壓、肺心病、心梗、SBE。呼吸系如ARDS、肺梗塞。消化系如細菌性腹膜炎、壞死性胰腺炎、重癥肝硬化、膽道感染。,造血系統(tǒng)疾病如AL(APL)、溶貧、HuS、TTP。腎臟

3、病如急進性腎炎。內分泌疾病如糖尿病酮癥酸中毒。其它如CO中毒、中暑、新生兒硬腫癥、GVHD、嚴重輸液反應。,誘發(fā)因素單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損，如重癥肝炎、連續(xù)大量使用糖皮質激素。,高凝狀態(tài)：妊娠、腎病綜合癥。 纖熔活性下降：過度使用纖溶抑制劑?？墒笵IC“啟動閥”下降的因素如缺O(jiān)2、酸中毒、脫水、休克。,致病因素,血管內皮細胞,致病因素,單核巨噬細胞系統(tǒng),TNFIL-11,組織因子,凝血酶,DIC,微血栓,繼發(fā)性纖溶,,,F

4、DP,出血,致病因素,組織細胞或體液,微血管病溶血,組織功能損害,,,凝血因子消耗,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現出血 是DIC最常見的癥狀，發(fā)生率84%~96%，其特點：出血突然發(fā)生，不易用原發(fā)病解釋；,出血部位廣泛；除出血外，常伴有DIC其它臨床表現，如：休克、栓塞、臟器功能不全；抗DIC治療有效。,休克和微循環(huán)衰竭 發(fā)生率30~80%，特點：突然發(fā)生，不易用原發(fā)病解釋；常伴DIC其它癥狀；休克在DIC

5、早期即出現，可伴各臟器功能不全。,微血管檢塞 發(fā)生率12%~50%，特點：分布廣泛，甚少出現血栓形成或栓塞的局部定位癥狀及體征很難找到影像學證據。,常為體表淺層栓塞，如皮膚、粘膜發(fā)紺，進一步可發(fā)展為血栓栓塞性壞死。體腔深部臟器檢查表現為有關臟器功能衰竭，發(fā)生率最高為腎(54%)，其次為肺、大腦等。,微血管病性溶血 發(fā)生率25%，特點：多數缺乏血管內溶血癥狀及體征；血色素進行性下降；血片可見較多量紅細胞碎片、三角形、

6、盔形紅細胞。,實驗室檢查血小板計數減低，或血小板代謝產物，如:GMP-140、PF4、TXB2升高。凝血因子有關檢查：,1)纖維蛋白原(Fg)含量減低，高凝期可增高， ＜1.5g/L，＞4.0g/L。2)凝血酶原時間（PT）延長3秒以上。3)凝血酶時間（TT）延長3秒以上。4)活化部分凝血酶時間（APTT）延長10秒以上。,纖維蛋白原,凝血酶,,非交叉連接,,交叉連接,纖維蛋白,纖維蛋白,纖溶酶,纖溶酶,纖溶酶,Aα

7、極附屬物,Aα極附屬物,Aα極附屬物D-D二聚體,FPA（A.B. C. H碎片 ）Bβ 1～42小肽X.Y.D.E碎片（FgDP）,Bβ 15～42小肽X.Y.D.E,X.Y.D.E(fdp),,,,,,,,纖溶指標1）3P試驗：反映fdp，尤其是碎片X存在，陽性率較高，操作簡單。陽性見于DIC早、中期。陰性見于正常人，DIC晚期及原發(fā)性纖溶。2）血FDP測定 FDP含量升高,3）血D-D二聚體 為交聯纖維蛋白

8、特異性降解產物分子標志之一，DIC時陽性率93%，原發(fā)性纖溶陰性。4）纖溶酶原（PLG）含量及活性減低。,其它分子標志物1)凝血酶原碎片1+2(F1+2)是凝血酶原→凝血酶過程中的降酶產物，直接反映凝血酶早期激活水平。,2)纖維蛋白肽A、B（FPA、FPB）是纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白過程中最早釋放的肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成的前期指標。3)抗凝血酶III(AT-III)含量及活性減低。,,DIC診斷1995年全國第

9、五屆血栓與止血會議制定存在易引起DIC的基礎疾病。有下列二項以上的臨床表現：,多發(fā)性出血傾向。 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。 多發(fā)性微血管栓塞 癥狀。 抗凝治療有效。,實驗室指標 主要診斷指標 同時有以下三項以上異常。 ? PLT<100×109/L或動態(tài)性下降（肝病、白血?。?0×109/L），或有二項以上血漿血小板活化產物增高。,? Fg＜1.5g/L或動態(tài)性下降，或＞

10、4.0g/L（白血病及惡性腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L）。 ? PT延長或縮短3秒以上，或呈動態(tài)性變化（肝病延長5秒以上）。,,?3P(+)或血FDP>20mg/L（肝?。?0mg/L），D-D二聚體陽性。? 纖溶酶原含量及活性下降。,? AT-III含量及活性下降（不適于肝?。?。? 血漿VIII:C，活性＜50%（肝病必備）,DIC分期、分型,分期 高凝期 DIC早期，CT、PT、APTT可縮短，其它凝血

11、因子活性及水平升高。,消耗性低凝血期 臨床表現出血，（CT、PT、APTT均延長，各種凝血因子水平下降）。 繼發(fā)性纖溶 出血癥狀進一步惡化，CT延長，各項纖溶試驗陽性。,分型急性型 起病急驟，數小時至1~2天內發(fā)病，癥狀兇險，常見于嚴重感染、羊水栓塞、溶血性輸血反應、APL、大手術及創(chuàng)傷。,慢性型 起病緩慢，病程較長，可持續(xù)幾周以上，臨床以血栓栓塞表現多見，早期出血癥狀不嚴重，可見于癌腫播散、死胎滯留、SLE等。,,鑒別

12、診斷 原發(fā)性纖溶 以原發(fā)性纖溶而不伴發(fā)血管內凝血的綜合癥。 病因及發(fā)病機制,纖溶酶原激活可見于：實體瘤；產科意外；AL；藥源性（尿激酶、鏈激酶、溶栓藥）；肝臟疾病。  纖溶抑制物減低可見于：肝臟疾??；毒蛇咬傷；先天性α2-抗纖溶酶缺乏。,診斷存在易引起原發(fā)性纖溶的基礎疾病。廣泛出血。實驗室檢查 ： 與DIC繼發(fā)性纖溶相同點：,纖維蛋白原降低；FDP增高 與DIC繼

13、發(fā)性纖溶不同點：血小板減低及凝血因子水平無明顯減低；3P試驗(一)；D-D＝聚體(一)。血栓性血小板減少性紫癜,DIC 治 療,,基礎疾病治療及誘因的消除補充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸堿失衡. 抗凝血治療,∴肝素 機理 加速AT-III對凝血酶的中和； 中和活化的因子XIa、Xa、Ixa； 促進纖溶作用； 降低血粘度等。,,適應癥 有DIC的診斷依據而暫

14、不能去除DIC病因者都可考慮使用，尤適用于羊水栓塞、嚴重血型不合的溶血性輸血反應、暴發(fā)性紫癜等。感染性DIC、重癥肝病DIC及新生兒DIC肝素使用有爭議。,禁忌癥 有手術史及損傷創(chuàng)面未經良好止血者；近期有活動性出血；晚期DIC以繼發(fā)性纖溶亢進為主時肝素作用不大，原發(fā)性纖溶也無應用指征。,劑量：一般首劑1.0mg/kg iv或靜滴，以后0.5~1.0mg/kg q6h，滴完后3h用CT（試管法）作為監(jiān)測肝素用量依據。一般CT延長1倍左右

15、，提示劑量合適，近年來趨向于小劑量用藥0.25~0.5mg/kg，q12h皮下注射。,DIC類型與病期 急性型及重癥DIC早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，或預防性使用，劑量宜偏小。酸中毒時，肝素滅活快，用量宜偏大。,肝腎功能障礙時，肝素滅活及排泄慢，用量宜小。血小板重度減少，凝血因子明顯低下時，應減少肝素用量。,血漿AT-III減少時，肝素用量適當增加，并補充AT-III制劑。用肝素后要求 CT延長至15’~30’，＜1

16、2’提示用量不足＞30’提示過量或纖溶亢進，可分別予以魚精蛋白中和或用纖溶抑制劑。低分子量肝素的應用,分子量3000~7000，對凝血酶的作用較普通肝素弱，而抗Xa作用強于抗凝血酶，因此出血的副反應小。皮下注射90%被吸收（普通肝素15%~20%）抗凝作用可持續(xù)24h；只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤適用于預防血栓形成及血栓形成急性期。用量75~150u/kg.d（不同劑型，用量不同),其它抗凝藥與抗血小板藥

17、 適用于慢性DIC或可疑DIC病例。復方丹參 :抗凝血，抗血小板聚集作用。低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，補充血容量，疏通微循環(huán)。,潘生丁: 抑制血小板聚集，抗血栓作用。阿斯比林: 抑制前列腺素代謝抗血小板聚集。噻氯匹定（Ticlopidine）:穩(wěn)定血小板膜，抑制ADP誘導的血小板聚集。AT-III : 和肝素合用可減少肝素用量，增加肝素療效。,補充凝血因子 新鮮全血、新鮮血漿、血小板、纖維蛋白原、PPSB。 在DI

18、C發(fā)病因素未去除前單獨補充凝血因子可加重DIC，需合并肝素應用。,纖溶抑制劑適應癥： 有纖溶亢進的臨床及實驗證據; DIC晚期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要 原因.,制劑： 6氨基乙酸（EACA）2.0~10.0g/d分次靜滴，靜滴過快可使血壓下降，血尿忌用。 對羧基芐胺（PAMBA）0.2~1.0g/d分次iv 止血環(huán)酸（AMCA）500~70

19、0mg/d分次 抑肽酶 廣譜蛋白酶抑制劑，兼有抑制纖溶及Xa作用，5萬u首劑→1萬u/h，持續(xù)靜滴。,溶栓療法適應癥 臟器功能損害表現突出，經DIC治療無好轉； DIC末期，凝血及纖溶過程均無阻止，臟器功能恢復欠佳；,有明顯血栓栓塞的臨床及實驗室依據。制劑 尿激酶: 首劑4000u/kg→400u/kg.h，新制劑單鏈尿激酶特異性強（有賴于纖維蛋白存在），副反應少。

20、 t-PA : 高效特異的纖溶酶原激活劑。,其它治療糖皮質類固醇激素: 不宜常規(guī)使用，在以下情況時可適應應用： ①基礎疾病需糖皮質激素使用，如各種變態(tài)反應所致的DIC,②感染性休克伴發(fā)DIC，皮質激素可減輕中毒癥狀 ③并發(fā)腎上腺皮質功能不全。山莨巖堿 可解除血管痙攣，改善微循環(huán)，糾正休克。,產科DIC,病因及發(fā)病機制羊水栓塞并發(fā)DIC 羊水進入母體循環(huán)，羊水中顆粒物質有較強促凝作用。,妊高癥 血管內

21、皮功能紊亂，內皮素合成及釋放增加導致血管痙攣，血小板活化，血管內皮受損激活凝血。,胎盤早剝 胎盤剝離時蛻膜出血，受損組織產生大量組織因子，進入母體循環(huán)。死胎滯留 羊水中分解的胎盤組織產生組織凝血活酶物質，進入母體。,產科DIC處理解除病因，盡快結束分娩是最有效的措施，有時不需抗凝治療，DIC即可控制，如死胎滯留。應根據不同的產科意外病因及DIC發(fā)展階段決定是否應用肝素，不同病因如：,羊水檢塞：一旦確定，盡早使用肝素，在出血癥狀

22、出現前已高度懷疑時即可應用肝素0.25~0.5mg/kg，出現肺A高壓時50mg iv，一旦出現大量出血，尚需補充凝血因子，如無纖溶證據，大多不單獨使用抗纖溶劑；,否則加重缺血和器官功能不全，當DIC伴發(fā)繼發(fā)性纖溶時可將肝素與纖溶抑制劑合用。更重要的是爭取時間創(chuàng)造條件，去除引起羊水栓塞的原因，如胎盤早剝、子宮破裂等。,產科處理 第一產程 病情好轉及時娩出胎兒，必要時剖宮產。,第二產程 及時助產，注意出血情況，對無法控

23、制的出血，立即果斷切除子宮。 宮縮劑應用應慎重，因此時子宮肌肉松馳，失去對宮縮劑的反應性，收效甚少，反而可將子宮血竇中羊水再次擠入母體血循環(huán)。,胎盤早剝伴DIC 及時結束分娩，出血量不多，能保留子宮者可不用肝素。DIC嚴重，子宮切除術后可用小劑量肝素，胎兒娩出后出血仍明顯，Fg水平低及凝血因子低者可補充凝血因子,死胎滯留并發(fā)DIC 死胎滯留＞4周，需做DIC檢查，如DIC陽性，可用小劑量肝素，一般死胎去除后不一定常

24、規(guī)應用肝素。 婦產科病因暫不能去除者，主張肝素小劑量、間歇用藥，病因去除后，如DIC不發(fā)展可減量或停用。,肝病DIC,肝病并發(fā)DIC多見于重癥肝病，其機制：致病因素 如病毒、IC引起肝細胞壞死、水腫、變性釋放促凝物質。血管內皮損傷激活凝血與血小板?？鼓蜃雍铣蓽p少。單核、巨噬系統(tǒng)功能不全，不能清除激活的凝血因子。內毒素血癥。,診斷標準PLT<50×109/L，或有二項以上血漿血小板活化產物

25、增高；Fg<1.0g/L；,VIII:C60mg/L，D-二聚體陽性。,治療補充凝血因子。肝素應用有爭議，即使應用，傾向小劑量，并補充AT-III。,改善微循環(huán)如低右，山莨菪堿。纖溶藥在有纖溶指標時可應用，劑量不宜過大，使用時注意血壓及尿量，嚴防加重腎衰。,感染并發(fā)DIC,,機制 內毒素激活凝血因子； 粒細胞釋放促凝物質； 內皮損傷。,特點 疾病早期即有血小板數下降和末稍循環(huán)不良

26、皮膚壞死往往以肢體遠端開始； 內臟累及較普遍。治療 首先是原發(fā)病治療，肝素療效不佳。,腎綜合癥出血熱與DIC,機制 微循環(huán)障礙和小血管損傷，原因與病毒對巨核細胞及血小板損傷，免疫介導破壞有關。,凝血機制異常與肝臟損傷，合成凝血因子減少及凝血因子消耗增加有關。纖溶亢進。血液流變學異常。,治療改善血管通透性，補充血容量，阻止血漿外滲。補充凝血因子。肝素只在病程早期應用，晚期DIC慎用。,有纖溶證據時可用纖溶

27、抑制劑，但在低血壓、休克少尿時慎用。有類肝素物質增高時，肝素慎用。肝素劑量宜小50~75mg/d。AT-III明顯減低時可應用AT-III制劑。,,其它疾病伴發(fā)DIC,腫瘤伴發(fā)DIC 腫瘤細胞產生的促凝血物質進入血液，感染及炎癥；抗凝物質消耗均可促進凝血。 治療主要治療原發(fā)病，根據不同DIC病期及凝血異?？笵IC治療。,慢性肺心病與高凝狀態(tài) 診斷依據：肺心病有紫紺、慢性呼衰或伴心衰；

28、全血及血漿粘度增高；RBC>5.5×1012/L，Hb>150g/L，紅細胞壓積＞52%。,血漿Fg升高。 治療肝素50mg/d靜滴，改善高凝狀態(tài)，也可肝素超聲霧化吸入；丹參，低右。,?腎臟疾病與DIC急性腎衰出血多數與DIC及HUS有關，DIC也可引起腎衰。機制 血管內皮受損，激活凝血系統(tǒng)及促進血小板聚集、活化；血細胞受損。,預防 及時血液透析，避免用損腎藥物，適量用山莨菪堿、復方丹

29、參。治療 除治療腎衰外，在補充凝血因子和AT-III的基礎上，可用小劑量肝素50~75mg/d，但不宜用大劑量腎上腺皮質激素和溶栓藥，一般不用抗纖溶藥。,外科手術與DIC機制 大量組織破壞，組織因子進入血液，血管內皮下成分暴露，創(chuàng)傷伴發(fā)休克、感染，均可激活外源、內源凝血系統(tǒng)。體外循環(huán)時紅細胞破壞，血小板破壞可釋放促凝物質促進DIC。輸入大量庫血，已凝集成顆粒的物質亦可促進DIC。,預防 精心手術，加強止血措施。防止感染、