1、結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理內(nèi)科楊泉先講授目的和要求1.掌握結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理評(píng)估2.掌握結(jié)核性胸膜炎的治療原則。學(xué)習(xí)目標(biāo)一、專業(yè)能力目標(biāo)1.能對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估2.能提出結(jié)核性胸膜炎患者存在的護(hù)理問(wèn)題3.能根據(jù)結(jié)核性胸膜炎患者存在的護(hù)理問(wèn)題制定護(hù)理計(jì)劃4.能實(shí)施護(hù)理計(jì)劃5.會(huì)進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)目標(biāo)二、方法能力目標(biāo)1.具有自主學(xué)習(xí)的能力2.能把對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者護(hù)理的能力遷移到對(duì)其他結(jié)核病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)三、社會(huì)能力目標(biāo)1.具有良好溝

2、通能力2.具有健康教育能力講授主要內(nèi)容一、基本概念二、病因與發(fā)病機(jī)制三、護(hù)理評(píng)估四、治療原則五、護(hù)理診斷六、護(hù)理要點(diǎn)七、健康指導(dǎo)一、基本概念1、胸腔積液：正常情況下，位于臟層和壁層胸膜之間的胸膜腔內(nèi)僅有微量的液體，約3~15ml，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。胸膜腔內(nèi)液體（簡(jiǎn)稱胸液）的形成于吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，任何原因使胸液形成過(guò)多或吸收過(guò)少，均可導(dǎo)致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。一、基本概念2、結(jié)核性胸膜炎：機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)充血、

3、滲出、壞死、增生、纖維化等炎癥性病變。解剖學(xué)(Anatomy)臟層胸膜(Visceralpleura)壁層胸膜(Parietalpleura)潛在腔隙(Latentspace)二、病因與發(fā)病機(jī)制許多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔積液。胸腔積液可根據(jù)發(fā)病機(jī)制和化學(xué)成分不同分為漏出液、滲出液、血液、膿液和乳糜液。三、護(hù)理評(píng)估1、臨床表現(xiàn)2、并發(fā)癥3、相關(guān)檢查4、心理社會(huì)1、臨床表現(xiàn)（1）癥狀：胸腔積液超過(guò)500ml可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、紫紺

4、；胸痛隨呼吸或咳嗽加重隨胸液增多而緩解；咳嗽多為干咳；結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗等1、臨床表現(xiàn)（2）體征：視診：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬；觸診：語(yǔ)顫減弱或消失，氣管、縱膈向健側(cè)移位；叩診：患側(cè)濁音；聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失2、并發(fā)癥（1）縱隔氣腫（2）皮下氣腫（3）血?dú)庑兀?）膿氣胸3、相關(guān)檢查（1）X線檢查（2）CT（3）超聲檢查（4）胸水檢查（5）胸膜活檢術(shù)（6）免疫學(xué)檢查等4、心理社會(huì)（1）認(rèn)知（2）情感（3）情緒（4）文化

5、（5）家庭情況等四、治療原則1、休息，吸氧，營(yíng)養(yǎng)支持治療2、胸腔抽液3、抗結(jié)核治療4、糖皮質(zhì)激素治療五、護(hù)理診斷1、氣體交換受損與大量胸腔積液壓迫使肺不能充分復(fù)張，氣體交換面積減少有關(guān)。2、體溫過(guò)高與細(xì)菌感染等因素有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與胸膜炎、胸腔積液、消耗狀態(tài)有關(guān)4、疼痛：胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺有關(guān)六、護(hù)理要點(diǎn)1、體位臥床休息、半臥位或患側(cè)臥位，減少少少氧耗，促進(jìn)呼吸，減輕疼痛2、氧療持續(xù)給氧，改善病人缺氧狀況3、排痰指導(dǎo)

6、排痰，保持氣道通暢六、護(hù)理要點(diǎn)4、抽液護(hù)理胸腔穿刺護(hù)理5、緩解疼痛患側(cè)臥位，寬膠布固定胸壁減少活動(dòng)，用用止痛藥6、呼吸鍛煉恢復(fù)期行緩慢腹式呼吸，減少胸膜粘連，增增加肺活量，體溫正常，氣促緩解，鼓勵(lì)勵(lì)早期逐步下床活動(dòng)六、護(hù)理要點(diǎn)7、病情觀察胸痛、呼吸困難、體溫、血氧飽和度和動(dòng)動(dòng)脈血?dú)庵底兓?；胸腔穿刺過(guò)程中有無(wú)胸胸膜反應(yīng)等；穿刺后觀察敷料有無(wú)滲液滲滲血，24小時(shí)后方可洗澡8、用藥指導(dǎo)抗癆藥物治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)規(guī)律、全程，激素類藥

7、物不可自行停藥；教教會(huì)患者觀察藥物副作用，遵醫(yī)囑用藥胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)七、健康指導(dǎo)1、促使治療方案的有效執(zhí)行強(qiáng)調(diào)抗癆藥物和激素藥的重要性，不可自行停藥，定期復(fù)查，遵從治療方案，防止復(fù)發(fā)2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)講解胸腔積液的重要組成部分，合理調(diào)配飲食，進(jìn)高熱量、高蛋白富含維生素食物3、休息與活動(dòng)逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累，胸水消失后仍需休息23月八、其它相關(guān)知識(shí)1、常用抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)和副作用藥2、大量胸腔積液首次抽液不超700ml每周23次，

8、以后每次不超過(guò)1000ml直至胸水消失。常用抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)和副作用情景一梁先生，52歲，近2月來(lái)咳嗽、多為干咳；午后低熱，伴面頰潮紅，疲乏無(wú)力，夜間盜汗，胸腔積液X示500700ml可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、紫紺；胸痛隨呼吸或咳嗽加重隨胸液增多而緩解。擬診為肺結(jié)核。您作為該病人的責(zé)任護(hù)士應(yīng)從哪些方面對(duì)其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估以下內(nèi)容：1、結(jié)核病易患因素2、身體狀況3、心理反應(yīng)4、病人及親屬對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)程度5、用藥情況6、從醫(yī)行

9、為7、痰排菌情況8、是否知道并能夠進(jìn)行消毒隔離情境二評(píng)估發(fā)現(xiàn)梁先生，農(nóng)民，小學(xué)文化?？人砸归g較重，有時(shí)影響睡眠，近2月來(lái)一直在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所按“感冒”治療，用藥情況不詳。既往身體健康。有吸煙史，平均20支／日，已30余年，至今未戒煙。近2年來(lái)幾乎天天去鄰居家打麻將。食欲減退，較前消瘦。排便與排尿正常。常感后胸痛，易疲勞，生活能完全自理。外向型性格，常常固執(zhí)己見。父親于20年前因“慢性肺病”去世，現(xiàn)與75歲母親、妻子和兒子一起生活，兩個(gè)女兒均

10、是護(hù)士，已出嫁。查體：午后體溫37.8℃，脈搏90次／分，呼吸20次／分，身高165cm，體重55kg。痰涂片陽(yáng)性，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔500700ml積液。梁先生聽說(shuō)確診為右側(cè)胸膜炎并胸腔積液，具有傳染性，心情非常緊張，表示愿意住院治療，希望盡快治愈。1、梁先生目前存在哪些護(hù)理問(wèn)題？2、您應(yīng)該給梁先生提供哪些幫助？梁先生存在的護(hù)理問(wèn)題1、有傳播結(jié)核桿菌感染的危險(xiǎn)與肺結(jié)核類型有關(guān)2、有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)與患結(jié)核病有關(guān)3、體

11、溫過(guò)高與患結(jié)核病有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力與患結(jié)核病有關(guān)5、潛在并發(fā)癥氣胸、血胸，膿胸。6、睡眠型態(tài)紊亂與夜間咳嗽有關(guān)7、健康維護(hù)能力改變（吸煙）8、知識(shí)缺乏缺乏結(jié)核病的防治知識(shí)護(hù)理目標(biāo)1、未發(fā)生結(jié)核病的傳播。2、病人能說(shuō)出加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，接受合理的飲食計(jì)劃。3、體溫降至正常，咯血減輕或消失。4、病人身心得到充分的休息，活動(dòng)耐力和睡眠得到改善。5、病人能說(shuō)出吸煙的危害性，有戒煙的行動(dòng)6、病人能說(shuō)出結(jié)核病的一般防治知識(shí)護(hù)理措施一、預(yù)防傳染1.住

12、院治療：進(jìn)行呼吸道隔離。2.病室消毒：開窗；紫外線消毒；地面、床頭柜、床及窗臺(tái)的消毒3.個(gè)人衛(wèi)生：戴口罩；咳痰的護(hù)理；噴嚏的護(hù)理；痰具的處理4.器皿、用具的消毒5.接觸者：護(hù)理人員的注意事項(xiàng)；探視者的注意事項(xiàng)護(hù)理措施二、指導(dǎo)合理膳食1、每日每公斤體重供給熱量167～208.5kJkgd，蛋白質(zhì)1.5～2.0gkgd2、乳類、蛋類、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟和豆制品3、新鮮蔬菜和水果、豆類4、避免刺激性食物5、忌酒護(hù)理措施三、指導(dǎo)休息與活動(dòng)1、增加臥

13、床休息的時(shí)間，每日不得少于10小時(shí)睡眠2、避免勞累和重體力勞動(dòng)四、遵醫(yī)囑用藥通過(guò)遵醫(yī)囑合理用藥可以較快地改善體溫和咯血癥狀。五、健康教育做好戒煙和結(jié)核病合理用藥的健康教育護(hù)理評(píng)價(jià)1、是否發(fā)生結(jié)核病的傳播。2、病人能否說(shuō)出加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，接受合理的飲食計(jì)劃。3、體溫是否降至正常，咯血是否減輕或消失。4、病人身心是否得到充分的休息，活動(dòng)耐力和睡眠是否得到改善。5、病人能否說(shuō)出吸煙的危害性，有否戒煙的行動(dòng)6、病人能否說(shuō)出結(jié)核病的一般防治知識(shí)

14、情景三梁先生的用藥醫(yī)囑是：異煙肼0.3gqd利福平0.6gqd吡嗪酰胺2.0gqd乙胺丁醇1.0gqd請(qǐng)給梁先生提供正確的用藥護(hù)理？用藥護(hù)理1、服藥時(shí)間和次數(shù)醫(yī)囑表明四種藥物均是一次頓服（清晨）2、直接監(jiān)督病人的每一次服藥3、觀察藥物不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)炎、肝功能損害、視神經(jīng)炎、高尿酸血癥等4、宣教結(jié)核病用藥治療的原則（讓病人理解并復(fù)述）早期、規(guī)律、全程、適量和聯(lián)合情境四梁先生住院后，經(jīng)合理的化療和精心護(hù)理，咳嗽、咳痰、胸痛、

15、乏力以及盜汗等癥狀逐漸消失，食欲好，體重增加，體溫正常，痰菌陰性，準(zhǔn)備出院。1、梁先生出院時(shí)您要對(duì)他做哪些護(hù)理評(píng)估？2、您要反復(fù)向他及其親屬做那些健康教育？出院時(shí)的主要護(hù)理出院時(shí)重點(diǎn)評(píng)估：1、病人及親屬對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)程度2、出院醫(yī)囑3、病人從醫(yī)行為4、病人及親屬是否知道結(jié)核病的防治措施和手段出院時(shí)要再次強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容1、用藥注意事項(xiàng)2、用藥原則：一定要規(guī)律、全程用藥3、休息和飲食4、定期復(fù)查情景五梁先生回家后，自認(rèn)為疾病康復(fù)，逐漸忘記醫(yī)生

16、護(hù)士的囑咐，經(jīng)常忘記用藥，并隱瞞病情，繼續(xù)到鄰居家徹夜打麻將。最終病情復(fù)發(fā)，病灶轉(zhuǎn)化成纖維空洞性肺結(jié)核。后來(lái)鄰居家女主人也因突然大咯血被診斷為肺結(jié)核。1、您認(rèn)為為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果？2、從中能得到哪些教訓(xùn)？3、我們應(yīng)該怎樣做得更好些？能力拓展實(shí)訓(xùn)題丁先生，28歲，自感低熱、乏力、食欲不振，有盜汗、體重下降、呼吸困難、胸痛等表現(xiàn)，就醫(yī)診斷為浸潤(rùn)型肺結(jié)核，收入院抗結(jié)核治療1.入院后應(yīng)采用哪種隔離A.嚴(yán)密隔離B.消化道隔離C.呼吸道隔離D.

17、接觸性隔離E.保護(hù)性隔離2.關(guān)于疾病防治，下列哪項(xiàng)措施不妥A.病人痰液用20％漂白粉溶液攪拌靜置2h后倒掉B.護(hù)士在病室里不密切接觸病人時(shí)，可不戴口罩C.病室每日用紫外線照射進(jìn)行空氣消毒D.病室通向走廊的窗子需關(guān)閉E.給予異煙肼、鏈霉素治療能力拓展實(shí)訓(xùn)題患者女性，28歲，主因咳嗽、咳痰、消瘦、乏力、食欲減退、盜汗，右側(cè)胸痛，午后低熱1個(gè)月入院。X線檢查左肺中上葉可見一云霧狀、邊緣模糊的陰影，PPD檢查為強(qiáng)陽(yáng)性問(wèn)：如果患者屬于開放性結(jié)核，