1、引言,胸膜腔是一個(gè)潛在的腔隙。胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸 收處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體 形成過快或吸收減少導(dǎo)致胸 膜腔內(nèi)的液體量異常積聚增 多，即產(chǎn)生胸腔積液。,一、胸水的循環(huán)機(jī)制 —舊觀點(diǎn),以前認(rèn)為胸水交換取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差。,臟層胸膜薄的動(dòng)物，液體從壁層胸膜濾過進(jìn)入胸膜腔，然后由臟層胸膜吸收。,胸水的循環(huán)機(jī)制 — 新觀點(diǎn),人類臟層胸膜厚，壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔。

2、胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過。（主要由上部濾過，下部吸收） 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。,胸水形成的壓力梯度,,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高 2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低 4、壁層胸膜淋巴管引流障礙 5、損傷,三、臨床表現(xiàn),一）癥狀胸痛：與呼吸相關(guān) 呼吸困難：最常見癥狀 咳嗽 原發(fā)疾病的癥狀,二）體征,氣

3、管偏向健側(cè) 患側(cè)胸廓飽滿 語(yǔ)顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）心界、肝上界,四、輔助檢查：,（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查：對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。,外觀,漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，

4、易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗從水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,細(xì)胞,胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×

5、;106/L以上。中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥。淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。惡性胸水中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。,PH,正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。,病原體,胸水涂片查找細(xì)菌

6、及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,蛋白質(zhì),滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值于0.5。粘蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。粘蛋白試驗(yàn)陰性。,類脂,乳糜胸 — 多見于胸導(dǎo)管破裂胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。 假性乳糜胸 — 與陳舊性胸水膽固

7、醇積聚有關(guān)。脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。,葡萄糖,測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmd/L。,酶,LDH：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6LDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。

8、 LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高，結(jié)核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。,免疫學(xué)檢查,結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)

9、胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。,腫瘤標(biāo)志物,癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來(lái)還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如

10、神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作為鑒別診斷的參考。 聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率。,右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,,影像診斷X線,,,胸部X線,少量積液0.3-0.5LX線僅見肋膈角變鈍,胸部X線,中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。,胸部X線,大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。,胸部X

11、線,包裹性積液：邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng),超聲檢查,超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。,胸膜活檢,經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。,胸腔鏡或開胸活檢,對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢,支氣管鏡,

12、對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查,五、診斷與鑒別診斷,確定有無(wú)胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,,,三步驟：,一）確定有無(wú)胸腔積液,癥狀+體征可以初步診斷 證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查,二）區(qū)別漏出液和滲出液,滲出液診斷（Light標(biāo)準(zhǔn)）,胸腔積液/血清蛋白比例：＞ 0.5 胸腔積液/血清LDH比例：＞ 0.6 胸腔積液LDH水平大于血清正常值的2/3 胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L 胸腔積液/血清膽紅素

13、比例：＞ 0.6血清-胸腔積液白蛋白梯度＜12g/L,三）胸腔積液的病因診斷,結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液如果為漏出液，多為心、肝、腎疾患。如果為滲出液， 多為結(jié)核、腫瘤、類肺炎胸胸腔積液或膿胸、自身免疫性疾病等。,漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血

14、癥：多伴全身水腫。,幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn),結(jié)核性胸膜炎,一、概念 是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎性病變。,結(jié)核性胸膜炎,二、發(fā)病機(jī)制：1、機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)性高過敏反應(yīng)：在過去的數(shù)十年一直認(rèn)為它是結(jié)核性胸膜炎發(fā)病的原因，其主要依據(jù)是：（1）胸液中結(jié)核桿菌檢查常為陰性；（2）由結(jié)核桿菌素刺激產(chǎn)生的T細(xì)胞可在胸腔積液中可查到；（3）PPD試驗(yàn)常呈陽(yáng)性；（4）抗結(jié)核

15、治療有效,2、結(jié)核桿菌直接感染胸膜：結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有：（1）肺門淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病變直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎結(jié)核的椎旁膿腫或肋骨結(jié)核胸膜破潰。,三、主要病理改變?cè)缙跒樾啬こ溲?，表面有纖維素滲出，繼而漿液滲出形成胸腔積液，多數(shù)胸膜有結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成，并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶。胸膜間形成粘連。,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎,多見于

16、青壯年 可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì) 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低 胸膜活檢陽(yáng)性率：95% 以上抗結(jié)核治療有效,癌性胸水,惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)引起胸水的產(chǎn)生和吸收平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多為血性、量大、增長(zhǎng)迅速。CEA和LDH明顯升高，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查多能查見惡性腫瘤細(xì)胞。

17、抗炎和抗結(jié)核治療無(wú)效。胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡有助進(jìn)一步診斷。,類肺炎性胸腔積液,是指肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張感染引起的胸水。多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多 胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 膿胸:積液為膿性,極易形成包裹 慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷,五、（一）治療- 結(jié)核性胸膜炎,一般治療

18、抗結(jié)核治療：早期、全程、適量、規(guī)律、聯(lián)合初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR初治涂陽(yáng)常用化療方案為2HRZE/4HR胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體, 避免形成包裹和粘連。 糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松20-30mg/d,療程4~6周支持治療,胸腔穿刺注意事項(xiàng),首次抽液不超過700ml 以后抽液量不超過1000ml/次 過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜