1、1感染性休克Septicshock（膿毒癥休克）2臨床常見2002年西班牙巴塞羅的歐洲危重癥學術會議上，發(fā)表了巴塞羅那宣言：計劃在5年內將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年、2008年、2012年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。病死率取得了明顯下降，但是許多患者的病死率仍然可以高達6070%以上。3相關概念全身炎癥反應綜合征(SIRS)：任何致病因素（感染性和非感染性）作用于機體所引起的全身性炎癥反應。①體溫38℃或90

2、次／分鐘；③呼吸急促、頻率20次／分鐘，或過度通氣、PaC0212109／L或10％。至少符合以上2項。4膿毒癥（Sepsis）：指由感染引起的SIRS。嚴重膿毒癥（Severesepsis）：伴有器官功能障礙的Sepsis。膿毒癥休克（Septicshock）：為Severesepsis的一個亞型是指雖然進行了充分的液體復蘇治療，但仍存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降。在經過正性肌力藥或縮血管藥治療后，患者可不表現低血壓，但組織低灌注或器

3、官功能障礙仍持續(xù)存在。多臟器功能不全（MODS）肺為這一病理生理過程中最易受累的器官，表現為ALI／ARDS。5易并發(fā)感染性休克的疾病革蘭陰性桿菌敗血癥腹腔感染肺炎化膿性膽管炎暴發(fā)型流腦菌?。ㄓ變海┑?感染的表現組織灌注不足的表現感染的表現1.感染源或病灶的表現2.發(fā)熱或低體溫3.HR快、呼吸快4.WBC升高或下降、CRP升高5.病原體檢查陽性臨床表現7臨床表現及診斷組織灌注不足的表現1.皮膚：蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺2.意識情況：煩躁不安

4、，神志淡漠，意識不清3.尿量情況：尿量少，尿比重升高4.心率血壓：心率加快、脈搏細弱、血壓降低5.血氣：PaO2降低PaCO2升高6.乳酸：明顯升高8嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療（2008年國際指南）SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesfmanagementofseveresepsissepticshock:20089內容液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固

5、醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療10一、早期復蘇1.膿毒癥休克：組織的低灌注（表現為經過最初的液體復蘇后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmolL）最初6小時內的復蘇目標：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機械通氣時12～15mmHg）②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5mlkgh④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，

6、混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)11一、早期復蘇2.如CVP達標，而ScvO2與SvO2未達標：可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30%，和或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量20ugkgmin)來達標(2C)12二、診斷病原學1.抗生素治療之前留取培養(yǎng)標本：至少采集兩處血液標本：至少一處經皮穿刺，另一處經留置超過48小時的血管內置管處的血液標本盡可能留取其他可能為感染源的培養(yǎng)標本：尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液(1C)1

7、3二、診斷影像學檢查2.及時快速影像學檢查以早期確定潛在的感染病灶。如果患者病情不穩(wěn)定，不能接受有創(chuàng)操作或無法轉運，床旁超聲是最有效的方法(1C)14三、抗生素治療1.診斷感染性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚無休克(1D)后，1h以內給予靜脈抗生素治療。2a.經驗性抗感染治療應覆蓋所有可疑為病原微生物(細菌和或真菌)，可為一種或多種藥物，并確保能在感染病灶中有足夠高藥物濃度(1B)。2b.每天評價抗生素治療方案以使治療最佳化防止細菌耐藥(1

8、C)2c.對以下患者建議聯合抗感染治療：已知或懷疑為假單胞菌屬感染的嚴重膿毒癥患者(2D)中性粒細胞減少癥合并嚴重膿毒癥的患者(2D)2e.經驗性聯合抗感染治療不應超過35天。一旦找到病原，應選擇最恰當的單一治療(2D)15三、抗生素治療3.抗生素療程一般為7~10天，但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)的患者，應適當延長療程(1D)4.如果確定為非感染性因素引起，建議迅速停止抗生素治療以減少抗生

9、素耐藥和藥物相關的副作用（1D）16四、控制感染源1a.對需緊急處理的特定部位感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C)，并且要在癥狀出現6小時以內完成(1D)1b.應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟撃[或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具、或對微生物感染的源頭控制(1C)17四、控制感染源2.對確定為胰腺周圍壞死并可能成

10、為潛在感染灶者，最好等到能明確區(qū)分有活力組織和壞死組織界限之后，再進行干預(2B)3.在需要進行感染源控制時，推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施，例如對膿腫進行經皮引流而不是外科引流(1D)4.在建立其他血管通路后，應立即去除那些可能成為感染灶的血管內器具(1C)18五、液體治療1.推薦用天然人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)2.推薦液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患

11、者需達到12mmHg)，之后通常還需要進一步的液體治療(1C)19五、液體治療3a.推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學得到改善(例如動脈壓、心率、尿量)(1D)3b.推薦對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時，在開始30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液對膿毒癥導致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)3c.推薦在只有心臟充盈壓(CVP或PAWP)增加而沒有血流動力學改善時，應降低補

12、液速度(1D)20六、血管升壓類藥物治療1.首選去甲腎上腺素或多巴胺(在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)(1C)2a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素（垂體加壓素）作為首選(2C)0.03Umin的抗利尿激素聯合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素效果相同2b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選的替代藥物(2B)21六、血管升壓類藥物治療3.不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)4.推薦在條件允許情

13、況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)動脈測血壓更準確，數據可重復分析，連續(xù)監(jiān)測數據22七、正性肌力藥物治療1.在出現心肌功能障礙（心臟充盈壓升高、心輸出量降低）時，應靜脈輸注多巴酚丁胺(1C)2.反對使用增加心臟指數達超常水平的治療策略(1B)23八、糖皮質激素1.建議靜脈氫化可的松僅用于那些血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的成人患者(2C)2.不建議進行ACTH興奮試驗來鑒別須接受皮質醇的成人膿毒癥患者亞群（2

14、B）3.對感染性休克病人，如果可獲得氫化可的松，就不建議用地塞米松(2B)4.如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著鹽皮質激素活性，建議增加氟氫可的松(50ug每日口服)。如果使用了氫化可的松，則氟氫可的松可任意選擇(2C)5.當不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質激素治療(2D)6.每日糖皮質激素用量不應大于相當于氫化可的松300mg的劑量(1A)24九、重組人類活化蛋白C(rhAPC)1.對于存在膿毒癥導致的器官功能不全、經

15、臨床評估為高死亡危險的成年患者(其中大多數APACHEⅡ≥25分或有多器官功能衰竭)，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療(2B，30天內手術患者為2C)2.對于低死亡危險的嚴重膿毒癥的成年患者(其中大多數APACHEⅡ20分或單個器官衰竭)，推薦不接受rhAPC治療(1A)2012年指南：沒有關于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得25十、血液制品的應用1.一旦組織低灌注得以緩解，而下列情況沒有得到改善，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性

16、出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦在成人血紅蛋白低于7.0gdl(70gL)時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0~9.0gdl(70~90gL)(1B)2.不推薦將促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥所致貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可以使用(1B)3.在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)4.不推薦用抗凝血酶治療嚴重膿毒癥和感染性休克(1B)26十、血液

17、制品的應用5.嚴重膿毒癥患者當血小板計數5000mm3(5109L)，無論是否有出血，都建議輸注血小板當血小板計數5000~30000mm3(5~30109L)，且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板需進行外科手術或有創(chuàng)性操作時，血小板計數應≥50000mm3(50109L)(2D)27十一、機械通氣1.對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，推薦臨床醫(yī)師將機械通氣潮氣量按預測體重6mlkg設定(1B)2.推薦

18、監(jiān)測ALIARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設置為≤30cmH2O。在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順應性(1C)最終建議為：ALIARDS患者應避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1~2小時潮氣量應設置為6mlkg，使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6mlkg時平臺壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4mlkg28十二、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥應用1.對膿毒癥且機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時，應制定有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜計劃(1B

19、)2.推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒后，再重新用藥(1B)3.鑒于停藥后神經肌肉阻斷持續(xù)時間較長，應避免應用神經肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應用，應間斷推注或在持續(xù)點滴過程中使用4個成串刺激法（trainoffour）監(jiān)測阻滯深度(1B)29十三、血糖控制1.建議血糖控制在150mgdl（8.33mmolL）以下(2C)2.每1~2小時監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時監(jiān)測一次

20、(1C)3.推薦用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應謹慎解釋，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)30十四、腎臟替代（CRRT）治療1.對于嚴重膿毒癥合并急性腎功能衰竭的患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析是等效的(2B)2.對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，持續(xù)替代治療可以更方便地管理液體平衡(2D)31十五、碳酸氫鹽治療1.對于低灌注所致高乳酸血癥、PH≥7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減

21、少升壓藥使用(1B)32十六、預防深靜脈血栓形成1.對嚴重膿毒癥患者，推薦使用a)小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次，或b)低分子肝素(LMWH)每日一次，預防深靜脈血栓(DVT)除非有禁忌證：如血小板減少癥、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)2.對有肝素禁忌證的患者，推薦使用器械預防措施如漸進加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)，除非有禁忌證(1A)33十六、預防深靜脈血栓形成3.對非常高危的患者，如嚴重膿毒癥合并

22、DVT病史、創(chuàng)傷、整形外科手術的患者，建議聯合藥物和機械預防，除非有禁忌證或無法實施(2C)4.對非常高危的患者，推薦使用低分子量肝素而非普通肝素，因為在其他高危患者中已經證明低分子肝素更有優(yōu)勢（2C）34十七、應激性潰瘍的預防1.推薦對嚴重膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質子泵抑制劑(PPI)(1B)預防應激性潰瘍導致的上消化道出血，但必須權衡胃內pH值升高可能增加發(fā)生VAP的風險35十八、選擇性消化道去污染專家組對選擇性消化道去

23、污染(SDD)問題分歧較大，贊成和反對使用者人數幾乎相同。因此目前不提出對嚴重膿毒癥患者使用SDD的推薦最終名義委員會會議上對使用選擇性腸道凈化達成了共識，并隨后由全體委員會批準362012年與2008年嚴重膿毒癥與膿毒癥休克國際指南更新概要37提議做G實驗和GM實驗用于真菌感染的診斷。提議未發(fā)現感染證據時，PCT低水平可用于輔助停用經驗性抗生素治療（2C）。建議對需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管

24、炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時應在診斷后12小時內行外科引流以便控制感染源（1C）血管加壓類藥物：1.建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；2.建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。3.提議可增加血管加壓素0.03Umin，與NE同時或后續(xù)替代（2A）。4.提議在高度選擇的病例，（心律失常風險極小，存在低心輸出量和或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。38液體療

25、法：1.建議初始復蘇用晶體液進行（1A）；2建議初始液體復蘇組合中加入白蛋白（2C）；3.建議不用MW＞200和或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。4.建議初始液體挑戰(zhàn)時以輸注晶體液≥1000ml開始（最初46小時至少30mlkg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（1B）。5.建議只要血流動力學改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進行液體挑戰(zhàn)。血流動力學改善的依據，動態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標（1C）。糖皮質激素：1

26、.建議給予氫化可的松（HC）200mg天靜滴持續(xù)輸注（2C）.2.提議用HC而不是用其他皮質醇激素，建議單獨用HC，而不是用HC氟氫松（1B）39沒有關于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得血糖控制：1.2008年：控制在150mgdl（8.33mmolL）以下2.2012年：當連續(xù)監(jiān)測血糖水平＞180mgL（10.0mmolL）開始使用胰島素預防應激性潰瘍：1.建議對具有出血風險者，應用H2RA或PPI進行應激性潰瘍預防（1B）。2.若