1、1第四章第四章細(xì)菌性疾病細(xì)菌性疾病第十二節(jié)第十二節(jié)感染性休克感染性休克感染性休克(infectiousshock)，是指病原微生物及其毒素侵入血液循環(huán)，激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，引起微循環(huán)障礙和血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂，功能障礙甚至多臟器功能衰竭的嚴(yán)重綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少、脈搏細(xì)速、血壓下降、神志改變等癥狀?！静∫虿∫颉浚ㄒ唬┲虏【海ㄒ唬┲虏【阂?/p>

2、起感染性休克的病原體有細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌及寄生蟲等。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，20世紀(jì)60～80年代，感染性休克的致病菌以革蘭陰性菌為主。而20世紀(jì)80年代末以后革蘭陽性菌引起感染性休克的機(jī)會(huì)顯著增多。在感染部位中，以肺部感染最多，多為院內(nèi)或社區(qū)獲得性感染，其它依次為腹部、尿道、皮膚軟組織和其它部位感染。（二）宿主因素：（二）宿主因素：對(duì)感染性休克的發(fā)生有重要影響。多種導(dǎo)致機(jī)體免疫受損的因素可增加感染性休克的危險(xiǎn)性，如老年、嬰幼兒

3、、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者、營養(yǎng)不良、嗜酒、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物、先天或獲得性免疫缺陷、放射治療、化療等。此外，長期留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管等侵襲性操作也極易繼發(fā)感染性休克?！景l(fā)病機(jī)制與病理發(fā)病機(jī)制與病理】感染性休克的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，是多種因素互相作用、互為因果的綜合結(jié)果。60年代提出的微循環(huán)障礙學(xué)說，為研究休克的發(fā)病機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，目前的研究已從微循環(huán)障礙向細(xì)胞代謝

4、的障礙、分子水平的異常等方面深入，為進(jìn)一步闡明感染性休克的機(jī)制和指導(dǎo)治療提供了可能。（一）微循環(huán)障礙在休克的發(fā)生發(fā)展過程中，微血管經(jīng)歷了痙攣、擴(kuò)張和麻痹三個(gè)階段。①缺血缺氧期；②淤血缺氧期；③微循環(huán)衰竭期。3白，皮膚濕冷，眼底檢查可見動(dòng)脈痙攣，唇指輕度發(fā)紺；尿量減少。部分病人，特別是革蘭陽性菌感染所致的休克患者，初期可表現(xiàn)為暖休克：四肢溫暖、皮膚干燥、肢端色澤稍紅、手背靜脈充盈、心率快、心音有力。但由于血液大量從開放動(dòng)靜脈短路通過而使微

5、循環(huán)灌注不良，故組織仍處于缺氧狀態(tài)，有一定程度酸中毒。血壓偏低，尿量減少。2.休克中期組織缺氧加重、毛細(xì)血管擴(kuò)張、微循環(huán)淤滯，回心血量和心搏出量降低，無氧代謝增加。臨床表現(xiàn)為患者煩躁不安或嗜睡、意識(shí)不清，脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓低于80mmHg(10.7kPa)，或較基礎(chǔ)血壓下降20％～30％，脈壓差小于20mmHg(2.7kPa)心率增快，心音低鈍，呼吸淺快；皮膚濕冷、發(fā)紺，常見明顯花斑，表淺靜脈萎陷，抽取的血液極易凝固；尿量進(jìn)一步

6、減少，甚至無尿。3.休克晚期可出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭。（1）DIC表現(xiàn)為頑固性低血壓和皮膚、黏膜、內(nèi)臟等部位廣泛出血。（2）急性心功能不全呼吸突然增快，紫紺；心率增快，心音低鈍，常有奔馬律。心電圖示心肌缺血和傳導(dǎo)阻滯等心律失常。若患者心率不快或相對(duì)緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗，肢端發(fā)紺，常提示將發(fā)生急性心功能不全。（3）急性腎功能衰竭尿量明顯減少或無尿，尿比重固定。血尿素氮和肌酐升高，尿鈉排泄增多，血鉀增高。（4）ARDS表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困

7、難和紫紺，吸氧不能緩解，繼而呼吸節(jié)律慢而不規(guī)則，肺底可聞細(xì)濕啰音，胸片示斑點(diǎn)狀陰影或毛玻璃樣病變。血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓(PaO2)60mmHg(8.0kPa)，嚴(yán)重者50mmHg(6.7kPa)，或PaO2：FiO2≤200。（5）其它肝功能衰竭引起肝昏迷、黃疸、消化道出血等。腦功能障礙可致昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓，瞳孔、呼吸改變等。上述分期基本上包括絕大多數(shù)病人的臨床過程，但休克是一嚴(yán)重、動(dòng)態(tài)的病理過程，其臨床表現(xiàn)隨病理過程進(jìn)展而有