1、感染性休克的循環(huán)功能支持,北京協(xié)和醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療科杜斌,循環(huán)功能支持治療—目的,維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能保證足夠的組織氧合,液體復(fù)蘇治療,糾正低血容量第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)輸注晶體液10 – 20升或更多液體的選擇等張溶液乳酸林格氏液，生理鹽水膠體液血 液—血容量丟失超過(guò)30%白蛋白—治療晚期,液體復(fù)蘇治療,晶體液價(jià)格低廉增加血管內(nèi)容量增加血管外間隙（外周水腫）,膠體液急性復(fù)蘇后增加膠體滲

2、透壓減少血管外間隙,液體復(fù)蘇治療,臨床病例,血管活性藥物,目的用于容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓適應(yīng)證充分的液體復(fù)蘇PAWP 15 – 18 mmHgMAP < 60 mmHg,血管活性藥物,爭(zhēng)論1：如何維持腎臟血流？Is dopamine the right answer?,血管活性藥物—腎臟保護(hù),多巴胺 vs 多巴酚丁胺前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究自身對(duì)照(n = 23)入選標(biāo)準(zhǔn)Ccr > 30 m

3、l/minCr 0.5 ml/kg/hr,血管活性藥物—腎臟保護(hù),分組（各5 hr)多巴胺200 ?g/min多巴酚丁胺175 ?g/min安慰劑5% GS結(jié)果pH，電解質(zhì)，Cr和PAWP無(wú)差異,血管活性藥物—腎臟保護(hù),血管活性藥物—腎臟保護(hù),血管活性藥物—腎臟保護(hù),多巴酚丁胺改善腎臟灌注多巴胺僅具有利尿作用,血管活性藥物—腎臟保護(hù),多巴胺 vs 腎上腺素動(dòng)物試驗(yàn)腹腔內(nèi)感染模型分組（各4 hr）

4、Dopa2 ?g/kg/minEpi40 ?g/minEpi + Dopa,血管活性藥物—腎臟保護(hù),血管活性藥物—腎臟保護(hù),多巴胺和腎上腺素對(duì)腎臟血流的影響健康對(duì)照腹腔感染,,,DOPA,DOPA + Epi,Epi,血管活性藥物—腎臟保護(hù),多巴胺和腎上腺素對(duì)腎臟血管阻力的影響健康對(duì)照腹腔感染,,,DOPA,DOPA + Epi,Epi,血管活性藥物—腎臟保護(hù),血管活性藥物—腎臟保護(hù),腎上腺素組 腎血流明

5、顯增加Ccr先降低，之后增加多巴胺組多巴胺＋腎上腺素組腎血流和Ccr無(wú)明顯增加,血管活性藥物—腎臟保護(hù),QuestionIn critically ill patients with or at risk for acute renal failure (ARF), does low-dose dopamine reducethe incidence or severity of ARFMortalityor the n

6、eed for hemodialysis?,血管活性藥物—腎臟保護(hù),Data sourcesStudies in all languages MEDLINE search from 1966 to 2019Study selectionclinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine (< 5 µg/kg/min) for the prev

7、ention or treatment of ARF in humansreporting outcome data for mortality, need for dialysis, or development or worsening of ARF,血管活性藥物—腎臟保護(hù),Main results58 studies identified1 of the primary outcomes reported in 24 stu

8、dies17 RCTs (854 pts) included in the analysis,血管活性藥物—腎臟保護(hù),Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2019 Aug;29:1526-31,血管活性藥物—腎臟保護(hù),Kellum JA, Decker JM. Use of dopam

9、ine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2019 Aug;29:1526-31,,血管活性藥物—腎臟保護(hù),a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled studypts with at > 2 criteria for SIRS and clinical evidence of

10、 early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr)328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion oflow-dose dopamine (2 ?g/kg/min) orplaceboprimary endpointpeak SCr during the infusion,血管活性藥物—腎臟保護(hù),Bellom

11、o R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet

12、 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43,血管活性藥物,爭(zhēng)論2：去甲腎上腺素有益抑或有害？Is norepinephrine the wrong choice?,血管活性藥物—去甲腎上腺素,去甲腎上腺素 vs 多巴胺前瞻性、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：休克外周血管阻力下降心指數(shù)升高器官灌注減少發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確,Martin C, et al. Norepinephrine or dopa

13、mine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物—去甲腎上腺素,分組DOPA(n = 16)2.5 – 25 ?g/kg/minNE(n = 16)0.5 – 5.0 ?g/kg/min治療終點(diǎn)恢復(fù)器官灌注持續(xù)6 hrMAP > 80 mmHgCI > 4.0 L/min/m2UO ?

14、,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物—去甲腎上腺素,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic sho

15、ck. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物—去甲腎上腺素,結(jié)論與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動(dòng)力學(xué)異常對(duì)DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時(shí)加用NE,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物—去

16、甲腎上腺素,去甲腎上腺素 vs 多巴胺隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)20名經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇治療的感染患者入選標(biāo)準(zhǔn)：CI ?SVRI ?MAP < 60 mmHg,From：JAMA 1994; 272: 1354,血管活性藥物—去甲腎上腺素,分組DOPA26 ? 3.8 ?g/kg/minNE0.18 ? 0.06 ?g/kg/min,血管活性藥物—去甲腎上腺素,血管活性藥物—腎臟功能,血管活性藥物,爭(zhēng)論3：如何評(píng)價(jià)對(duì)內(nèi)臟灌注

17、的影響？Systemic versus regional oxygenation,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,Critical Care Med 1993; 21: 1296,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,動(dòng)物試驗(yàn)表明多巴胺可以增加腸道血流但到達(dá)腸道粘膜血流減少失血性休克動(dòng)物模型（犬）多巴胺使腸道攝取氧的能力下降,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,多巴胺增加CI, DO2, VO2增加腸道DO2增加腸道粘膜氧需？腸道粘膜血流重新分布降低

18、腸道VO2增加內(nèi)臟氧債？,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照，交叉臨床試驗(yàn)12名感染性休克患者治療終點(diǎn)MAP 70 – 80 mmHg,Crit Care Med 2019; 27: 893,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,,,,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素感染性休克動(dòng)物模型（豬）分組EpiNEDopex（多培沙明）治療終點(diǎn)MAP > 70 mmHg,An

19、n Surg 2019; 228: 239,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素臨床試驗(yàn)30名感染性休克患者分組EpiNE + Dobu治療終點(diǎn)MAP > 80 mmHg,Intensive Care Med 2019; 23: 282,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,腎上腺素增加CI, DO2, VO2增加腸

20、道DO2 (GMP)增加腸道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，導(dǎo)致腸道損害,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照，交叉試驗(yàn)12名感染性休克患者分組EpiNENE+Dobu5 ?g/kg/min治療終點(diǎn)MAP 70 – 80 mmHg,Crit Care Med 2019; 27: 893,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,,,,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,去甲腎上腺素 + 多巴酚丁

21、胺21名感染性綜合征患者多巴酚丁胺0, 5, 10 ?g/kg/min,Crit Care Med 1994; 150: 324,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,多巴酚丁胺改善腸道缺血?jiǎng)┝恳蕾?lài)關(guān)系機(jī)制增加DO2，同比例增加腸道DO2血流重分布：血流從腸壁向粘膜分布,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,去甲腎上腺素 + 多巴酚丁胺增加CI, DO2, VO2增加腸道D

22、O2 (GMP)降低乳酸 增加pHi,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,11名感染性休克患者NE + Dopa 3 ?g/kg/min結(jié)果：多巴胺對(duì)腸道的影響腸系膜血流超過(guò)CO的30%者：無(wú)明顯影響腸系膜血流不足CO的30%者：增加胃腸道血流灌注pHi均無(wú)明顯改善,Intensive Care Med 2019; 23: 31,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,去甲腎上腺素 + 多巴胺增加CI, DO2, VO2增加腸道DO2？?jī)H當(dāng)腸

23、系膜血流不足CO的30%時(shí)不能改善腸道缺氧,血管活性藥物—內(nèi)臟灌注,去甲腎上腺素增加CI, DO2, VO2增加腸道DO2增加pHi,血管活性藥物,爭(zhēng)論4：超正常的氧輸送是否有益？Is supranormal level the right endpoint?,血管活性藥物—超正常氧輸送,前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)危重病患者急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危術(shù)后治療措施輸液治療（達(dá)到適當(dāng)?shù)腜AWP）小劑量多巴胺(2

24、?g/kg/min),血管活性藥物—超正常氧輸送,治療組(n = 50)藥物多巴酚丁胺5 – 200 ?g/kg/min終點(diǎn)CI ? 4.5DO2 ? 600VO2 ? 170,對(duì)照組(n = 50)藥物終點(diǎn)CI ? 2.8,血管活性藥物—超正常氧輸送,結(jié)果治療組CI ?, DO2 ?, O2ER ?ICU病死率?住院病死率?試驗(yàn)中途終止,血管活性藥物—超正常氧輸送,提示多巴酚丁胺加重微循環(huán)中血流分布

25、異常減少胃腸道灌注增加MOF的發(fā)生,血管活性藥物—超正常氧輸送,臨床試驗(yàn)分組正常CI2.5 – 3.5超正常CI? 4.5正常SvO2? 70%其他治療措施擴(kuò)容強(qiáng)心藥物（多巴胺，多巴酚丁胺）血管擴(kuò)張藥升壓藥物（腎上腺素，去甲腎上腺素）,血管活性藥物—超正常氧輸送,結(jié)果所有3組ICU病死率相似6個(gè)月病死率相似,總結(jié),感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)治療積極的容量復(fù)蘇血管活性藥物治療目的維持血壓保證

26、器官灌注和功能選擇當(dāng)多巴胺不能有效維持血壓和組織灌注時(shí)，應(yīng)盡早使用去甲腎上腺素,應(yīng)用血管活性藥物的適應(yīng)證,足夠的心臟充盈CVP, PAWP: 12 – 15 mmHg心臟指數(shù)(CI) > 3 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70%MAP ? 60 mmHg少尿,評(píng)價(jià)血管活性藥物療效的標(biāo)準(zhǔn),MAP > 70 – 75 mmHgCI或SvO2不降低尿量恢復(fù)血乳酸水平下降皮膚灌注良好意識(shí)清楚

27、,調(diào)整血管活性藥物的標(biāo)準(zhǔn),CI降低(15 – 20%)或SvO2 (< 65%)考慮使用多巴酚丁胺MAP ? 80 – 90 mmHg,兒茶酚胺類(lèi)藥物的選擇,感染性休克患者治療的目標(biāo)MAP ? 70 – 80 mmHgCI ? 3.5 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70%尿量? 0.5 – 0.7 ml/kg/h血乳酸水平降低皮膚灌注和意識(shí)狀況改善,兒茶酚胺類(lèi)藥物的選擇,藥物的選擇CI ? 3.

28、5 – 4 L/min/m2或SvO2 ? 65 – 70%多巴胺或去甲腎上腺素CI < 3.5 L/min/m2或SvO2 < 65%多巴酚丁胺如果MAP < 70 mmHg，加用去甲腎上腺素或多巴胺如無(wú)效加用腎上腺素，苯腎上腺素,兒茶酚胺類(lèi)藥物的選擇,*Dopamine effects at “high-dose”’ which are typically greater than 3 to 5 ?g/