1、1藥物相互作用與臨床合理用藥2臨床藥師處方點評合理用藥？是否有用藥指征藥物選用是否恰當用法用量是否正確聯(lián)合用藥是否恰當是否重復用藥出現(xiàn)不良反應而未及時處理是否經(jīng)濟與用藥相關(guān)檢查是否完善……合理用藥聯(lián)合用藥定義：——同時或間隔一定時間內(nèi)使用兩種或兩種以上的藥物。3提高藥物的療效減少藥物不良反應延緩機體耐受性或病原體耐藥性的產(chǎn)生意義：藥物相互作用定義：——指兩種或兩種以上的藥物同時應用時藥物間產(chǎn)生的相互影響，從而改變其原有的理化性質(zhì)、體內(nèi)過

2、程或組織對藥物的敏感性，進而改變藥物的效應或毒性。結(jié)果：——協(xié)同作用：相加增強——拮抗作用：減弱消失——不良反應：毒性增加死亡4藥物相互作用的方式體外藥物相互作用藥動學方面藥物相互作用藥效學方面藥物相互作用5一、體外藥物相互作用6指在藥物尚未進入機體以前，藥物相互間發(fā)生化學或物理性相互作用，使藥性發(fā)生改變。即化學配伍禁忌或物理配伍禁忌。多發(fā)生于液體制劑。結(jié)果：——沉淀——氧化、分解、失效7鹽酸氯丙嗪注射液異戊巴比妥鈉注射液20%磺胺嘧啶

3、鈉注射液10%葡萄糖注射液青霉素G10%葡萄糖注射液沉淀！結(jié)晶！失效！案例18患者，男，23歲診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇處方：更昔洛韋1g，qd特治星4.5g，q6h氯化鉀3g，qdVc2g，qd氨溴索30mg，bid入小壺依替米星200mg，qd氯硝安定4mg，q8h入小壺問題：由于病程長（近2月），長期大量輸液，發(fā)生靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液。如何合理安排輸液順序？用藥方法9NO1：更昔洛韋，輸注后用0.9%氯化

4、鈉注射液20ml沖管NO2：特治星，q6h第1次，輸注中將氯硝安定（q8h第1次）入小壺NO3：氯化鈉氯化鉀Vc組，輸注中將氨溴索（bid第1次）入小壺NO4：依替米星NO5：特治星，第2次，輸注中將氯硝安定（第2次）入小壺NO6：特治星，第3次，輸注中將氨溴索（第2次）入小壺NO7：特治星，第4次，輸注中將氯硝安定（第3次）入小壺配伍指南更昔洛韋堿性強，不易于其他藥物配伍，注射前后須沖管特治星與更昔洛韋和依替米星忌配氨溴索不能與Ph6

5、.3者配伍Vc忌與堿性藥物配伍二、藥動學方面藥物相互作用10藥物吸收過程的相互作用藥物分布過程的相互作用藥物代謝過程的相互作用藥物排泄過程的相互作用1.藥物吸收過程的相互作用11藥物吸收過程的相互作用——直接作用12形成螯合物：氟喹諾酮類抗菌藥司帕沙星制酸藥尿囊素鋁吸附：蒙脫石對堿性藥物（如雷尼替?。┖蛢尚运幬铮ㄈ缪醴承恰⒅Z氟、環(huán)丙、司帕沙星）具有強吸附性，使F降低滅活：氟喹諾酮類、四環(huán)素類、頭孢類藥物會影響口服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑（如雙歧桿

6、菌）的活性，不宜同服，應間隔2h以上藥物吸收過程的相互作用——間接作用13影響胃液pH：——酮康唑、伊曲康唑的吸收依賴足夠的胃酸分泌，避免與抑制胃酸分泌的藥物同服影響胃腸蠕動：——促胃動力藥：促進胃排空——抗膽堿藥：抑制胃腸蠕動誘導抑制腸壁轉(zhuǎn)運體：——介導藥物吸收的轉(zhuǎn)運體：OATP、PepT1、MRP1——介導藥物外排的轉(zhuǎn)運體：Pgp、MRP2、BCRP案例214患者，男，50歲.患1型并發(fā)高血壓、心房顫動。治療方案：胰島素地高辛病情變

7、化：因血糖、尿糖難以控制，增服拜糖平（50mg次，tid），3個月后突發(fā)嚴重心房顫動，急送醫(yī)院。經(jīng)查，血漿地高辛濃度為0.23ngml。調(diào)整方案：停用拜糖平，地高辛濃度升至1.6ngml；再次服用拜糖平后，地高辛濃度右下降。最后確認拜糖平干擾地高辛的作用，停服拜糖平。分析拜糖平可使胃腸功能亢進，使地高辛吸收減少拜糖平還可吸附地高辛二者不宜同時合用，或服用地高辛6h后再服用拜糖平2.藥物分布過程的相互作用藥物競爭蛋白結(jié)合部位示意圖（A）單

8、獨用藥組；（B）甲藥○乙藥●15eg.華法林蛋白結(jié)合率97％，游離型3％用蛋白結(jié)合率高的藥物置換華法林，若置換出3％，則華法林的抗凝作用則加倍藥物在蛋白結(jié)合部位的置換作用163.藥物代謝過程的相互作用17細胞色素P450(CYP450)酶藥物代謝過程的相互作用——酶誘導作用18案例319患者，女，72歲。原發(fā)性高血壓。治療：5年前開始應用尼非地平40mgd，血壓控制在1401608090mmHg；近因治療腹膜結(jié)核，開始服用利福平450m

9、gd、異煙肼300mgd、乙胺丁醇750mgd，血壓在2周內(nèi)升高到200110mmHg。停用利福平后10天血壓降至1601708090mmHg。但再次服用利福平后，血壓又升高。分析利福平是CYP酶的誘導劑；能加快自身代謝，還能促進尼莫地平、尼群地平等的代謝，使其有效血藥濃度降低，不能控制血壓。藥物代謝過程的相互作用——酶抑制作用20案例421患者，男，80歲。慢阻肺。治療：服用緩釋氨茶堿100mg次，tid；因胃潰瘍發(fā)作給予西咪替丁30

10、0mgd，qd。4天后，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，到急癥治療，增加西咪替丁的用量300mgd，一日4次。3天后，又因惡心、嘔吐入院，此后出現(xiàn)痙攣、毛不快、不規(guī)則，收縮壓60mmHg，發(fā)現(xiàn)心房顫動、室性心動過速。測血中氨茶堿濃度為80ugml?；颊呷朐?4h后因心動過緩死亡。分析西咪替丁是CYP酶的抑制劑；抑制茶堿的代謝，使血藥濃度升高，出現(xiàn)中毒癥狀；氨茶堿避免與西咪替丁合用，確需合用，可選擇法莫替丁或質(zhì)子泵抑制劑。5.藥物排泄過程的相

11、互作用22腎小球濾過腎小管主動分泌腎小管重吸收藥物排泄過程的相互作用——干擾腎小管分泌23案例524患者，男，91歲?；夹姆款潉?。治療：服用地高辛（0.25mgd）5年以上，地高辛血濃為1.2ngml左右。后因患肺炎，服用克拉霉素1000mgd。給藥第9天起出現(xiàn)腹部痙攣、腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振，地高辛濃度為3.5ngml，ECG顯示竇性心動過緩。頂用地高辛和克拉霉素后，癥狀36h內(nèi)改善，地高辛濃度逐漸降至20.ngml。分析克拉霉素