1、<p>　　免夾腹腔鏡手術(shù)５８例報告：介紹一種腔鏡下打結(jié)法</p><p>　　作者：靳常海，劉君，崔剛，李巖，魏宏基</p><p>　　【摘要】目的：探討‘靳氏結(jié)’應(yīng)用在腹腔鏡免夾術(shù)中的安全可行性。方法：在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ＬＣ)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA)中應(yīng)用‘靳氏結(jié)’處理膽囊管及其血管和闌尾殘根及其系膜。結(jié)果：５８例中除３例壞疽性闌尾炎因根部壞疽穿孔而中轉(zhuǎn)開腹外，其余３６

2、例ＬＡ及１９例ＬＣ均獲成功，無出血、膽漏、糞漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：在ＬＣ、ＬＡ中使用‘靳氏結(jié)’免夾術(shù)安全實用、牢固可靠，可望取代金屬夾或生物夾。</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 靳氏結(jié)；免夾法；腹腔鏡</p><p>　　【Abstract】Ｏbjective:To explore the safety and feasibility of “JIN’s knot” in lap

3、aroscopy without mental clips.Methods:“JIN’s knot”was applied in dealing with duct of gallbladder,blood vessel of gallbladder,mesoappendix and remnant of appendix in laparoscopic cholecystectomy and appendectomy.Results:

4、Except that 3 gangrenous appendicitises were performed laparotomy,the other 36 cases were successfully applied “JIN’s knot”to deal with duct of gallbadder,blood vessel of gallbladder,mesoappendix and </p><p>

5、;　　【Key words】JIN’s knot;No using clips;Laparoscopy</p><p>　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）因患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等，已成為廣大醫(yī)院診斷治療外科疾患的首選。但隨著時間的推移，鈦夾或生物夾終生留存體內(nèi)所導致的不良反應(yīng)和各種并發(fā)癥從另一方面影響了腹腔鏡手術(shù)的遠期療效。２００４年４月至２００５年１月我們用自創(chuàng)的腹腔鏡下打‘靳氏結(jié)’

6、代替鈦夾行ＬＣ、ＬＡ共５８例，除3例中轉(zhuǎn)開腹外，余無結(jié)扎不滿意而再施夾者。</p><p><b>　　1 資料與方法</b></p><p>　　11 臨床資料 </p><p>　　本組５８例中男３０例，女２８例，１９～６３歲，平均３８歲。ＬＣ １９例中膽囊結(jié)石并膽囊炎１３例

7、，膽囊息肉或膽囊腺瘤等４例，膽囊結(jié)石嵌頓１例，急性膽囊炎１例；ＬＡ ３９例中急性單純性闌尾炎１２例，化膿性闌尾炎１９例，壞疽性闌尾炎５例，３例闌尾根部壞疽因結(jié)扎線鋸斷闌尾殘根而中轉(zhuǎn)開腹。</p><p>　　1.2 手術(shù)方法 </p><p>　　術(shù)前患者排空膀胱，擬行ＬＣ者需留置胃管、尿管，擬行ＬＡ者不留置胃管、尿管。&l

8、t;/p><p>　　1.2.1 ＬＣ </p><p>　　麻醉體位置孔手術(shù)操作同常規(guī)LC，將１０cm左右４號絲線繞過膽囊管，用‘靳氏結(jié)’法牢固結(jié)扎，根據(jù)局部炎癥程度決定是否需重復(fù)結(jié)扎，按需選擇１號、４號還是７號絲線。同樣處理膽囊血管，再按常規(guī)操作完成手術(shù)。</p><p>　?。保玻?ＬＡ

9、 </p><p>　　麻醉、體位、置孔及手術(shù)操作同常規(guī)ＬＡ，游離粘連，將闌尾系膜戳孔，分別用絲線雙重以‘靳氏結(jié)’法結(jié)扎闌尾殘根及系膜，按闌尾根部炎癥程度決定用４號或７號絲線，闌尾根部不用腸線套扎。有滲出者沖洗右下腹及盆腔，盆腔常規(guī)放置引流管。</p><p>　　１２３‘靳氏結(jié)’的來由及打法

10、 </p><p>　　此結(jié)所以命名為‘靳氏結(jié)’，是因作者本人查閱了大量資料，尚未見到在醫(yī)學文獻及經(jīng)典教科書上報道或描述過此種打結(jié)法，此結(jié)須有一稱謂，又系作者首次報道，姑且稱之為‘靳氏結(jié)’。‘靳氏結(jié)’既不同于方結(jié)，也不同于外科結(jié)；其打結(jié)法與徒手打結(jié)截然不同，與器械打結(jié)類似但又不同于器械打結(jié)，器械打結(jié)是將絲線在持針器上繞一周或兩周即打方結(jié)或外科結(jié)，‘靳氏結(jié)’是用持針器和另一細齒鉗配合將１０cm

11、左右絲線繞過需結(jié)扎的組織兩周，然后將絲線兩端在此前所繞成的環(huán)內(nèi)交叉反向抽出、均勻收緊，這是一種雙重循環(huán)相互加壓法，收緊后再加一方結(jié)或外科結(jié)絕無滑脫之慮。</p><p><b>　?。?結(jié)果</b></p><p>　　本組５８例除３例ＬＡ在結(jié)扎闌尾根部時絲線將壞疽闌尾束斷而中轉(zhuǎn)開腹外，余均在腹腔鏡下打‘靳氏結(jié)’代替金屬夾處理膽囊管及其血管和闌尾殘根及其系膜。無結(jié)扎不

12、滿意須再次施夾者；術(shù)后無出血、膽漏、腸漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥。ＬＣ術(shù)后引流管２４h左右拔管，術(shù)后５d左右出院；ＬＡ術(shù)后引流管視引流量決定拔除時間，化膿或壞疽性闌尾炎在７d左右出院。</p><p><b>　?。?討論</b></p><p>　　３１ 腹腔鏡術(shù)后金屬夾的并發(fā)癥和長期留存對機體的影響 &l

13、t;/p><p>　　有學者對比了鈦夾與絲線、銀夾治療結(jié)果，結(jié)論是鈦夾引起周圍組織炎性反應(yīng)最明顯［1］。主要有以下幾點：（１）使用鈦夾后出現(xiàn)出血、膽漏、腸漏、腹腔膿腫等嚴重并發(fā)癥，多系術(shù)中施夾不當致使夾閉不全、不牢固，反復(fù)多次加壓，夾閉力度過大，或電凝導入鈦夾使被夾閉端壞死，鈦夾脫落導致出血或膽漏。巴明臣等［2］報道，２例因膽囊管鈦夾脫落致膽汁性腹膜炎。此外，有鈦夾游走進入膽總管并形成結(jié)石或形成膿腫而再次剖腹探查的報

14、道。胡三元等［３］報道，經(jīng)腹腔鏡切除膽囊+T管引流術(shù)后Ｔ管曾引流出鈦夾。正是由于其嚴重性才引起了學者們的警惕和重視，才有利用絲線打結(jié)免夾腹腔鏡手術(shù)的研究；（２）ＬＡ術(shù)后少有因鈦夾引起嚴重并發(fā)癥的報道，但夾閉系膜之鈦夾仍有因闌尾系膜脂肪液化而松動、脫落的潛在風險。由于目前尚未有與膽囊血管或闌尾血管口徑相一致的鈦夾，夾閉后的鈦夾多余部分仍有可能引起腸漏，吳國忠等［４］曾報道鈦夾致十二指腸漏１例；（３）鈦夾長期留存對機體的影響：李和坤等［1］

15、動物試驗的結(jié)論是鈦夾引起周圍組織炎性反應(yīng)最明顯，纖維組織包繞以鈦夾最少絲線最多。這就是鈦夾術(shù)后脫落的客觀原因。無論鈦夾、銀夾等均有不同程度的銹蝕，鈦夾周圍組織出現(xiàn)</p><p>　?。常?絲線打‘靳氏結(jié)’的特點 </p><p>　　絲線理化性質(zhì)穩(wěn)定，無毒、無過敏反應(yīng)，在外科手術(shù)中已使用數(shù)百年，用絲線打結(jié)而免夾腹腔鏡的手術(shù)

16、已有不少報道。我們認為，‘靳氏結(jié)’在腹腔鏡手術(shù)中優(yōu)于方結(jié)和外科結(jié)，有著廣闊的推廣前景。由于腹腔鏡在特定環(huán)境下用器械打結(jié)，無論是方結(jié)還是外科結(jié)，均無法保證與徒手打結(jié)一樣，在打第二個結(jié)時第一個結(jié)的張力恰當，即使打外科結(jié)能使第一個結(jié)的兩端產(chǎn)生較大的磨擦力，在第二個結(jié)時仍無法夾持而防止第一個結(jié)松弛或彈開：臨床缺乏外科結(jié)的第一個結(jié)能承受彈力極限的數(shù)據(jù)或者說能扎牢多少口徑、多少壓力的血管，即便是外科結(jié)在腹腔鏡手術(shù)中也還是有結(jié)扎不牢的潛在風險?！?/p>

17、結(jié)’則徹底解決了上述問題：‘靳氏結(jié)’是將一根絲線繞被結(jié)扎處兩周，兩端分別繞到第一圈的對側(cè)在第一圈內(nèi)交叉均勻反向拉出，漸進收緊，從而使第一圈的絲線束壓在繞成第二圈絲線的兩端，而收緊絲線的兩端將絲線的第一圈逐漸收緊、束緊絲線第二圈的兩端，循環(huán)加壓無滑脫的可能。起初我們外加一方結(jié)或外科結(jié)以求更心安，后來證明不必要。若結(jié)扎不滿意可重復(fù)‘靳氏結(jié)’一次保證成功。根據(jù)組織炎性水腫的有無及炎癥程度決定是否選４號或７號絲線重復(fù)結(jié)扎。開始打一結(jié)約需３min

18、，現(xiàn)在一般不超過１min?！?lt;/p><p>　?。常?‘靳氏結(jié)’前景 </p><p>　　它若能在全省乃至全國范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)后金屬夾在機體終生存留的問題就能得到根本解決，從而避免了腔鏡手術(shù)中鈦夾可能導致的并發(fā)癥和不良反應(yīng)；還能節(jié)省大量金屬鈦。</p><p><b>　　參

19、考文獻：</b></p><p>　?。?］李和坤，鐘復(fù)光，楊蘇錦，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后金屬夾體內(nèi)留置的影響［Ｊ］.中華消華內(nèi)鏡雜志，1999，12：277-280.</p><p>　?。?］巴明臣，毛靜熙，陳訓如，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊管殘端鈦夾脫落致膽汁性腹膜炎２例［Ｊ］.中華消化內(nèi)鏡雜志，２００１，１８（３）：１８４</p><p>　?。?/p>

20、３］胡三元，亓玉忠，張建良，等.腹腔鏡膽總管切開取石Ｔ管引流術(shù)后少見并發(fā)癥３例報道［Ｊ］.中華消化內(nèi)鏡雜志，２０００，１７（５）：３１４</p><p>　　［４］吳國忠，楊敖霖.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾致十二指腸穿孔一例［Ｊ］.中華普通外科雜志，２００４，１９（４）：２１３</p><p>　?。郏担莺?，張光永，于文濱，等.腹腔內(nèi)留置鈦夾轉(zhuǎn)歸的實驗研究［Ｊ］.中華普通外科雜志，２００４