1、1,第十章護(hù)理質(zhì)量管理Management of Nursing Quality,2,目標(biāo)和要求,掌握：護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法；護(hù)理質(zhì)量缺陷管理；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容。熟悉：護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的分析。,3,本章內(nèi)容,,§1 質(zhì)量管理概述質(zhì)量管理相關(guān)概念質(zhì)量觀演變質(zhì)量管理過程,,,,,4,,一、護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法,PDCA循環(huán),5,PDCA 循環(huán),由戴明（Deming）于20世紀(jì)50年代提出。PDCA Cycle

2、是質(zhì)量管理的核心思想，是計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）四個(gè)階段循環(huán)上升的過程。,Deming -戴明,戴明環(huán),6,P,D,A,C,,,,1找問題,2找原因,3確定目標(biāo),4改進(jìn)計(jì)劃,5實(shí) 施,6檢 查,,7鞏固成果,8處理遺留問題,,（一）PDCA循環(huán)的基本程序,四個(gè)階段 八大步驟,,7,1.計(jì)劃階段（P）：包括4個(gè)步驟： （1）提出問題，收集資料； （2）分析問題

3、產(chǎn)生的原因，并找出主要原因； （3）根據(jù)收集的資料分析結(jié)果，確定管理目標(biāo)； （4）根據(jù)管理目標(biāo)，提出改進(jìn)計(jì)劃,回答5W1H 。2.執(zhí)行階段（D）：包括一個(gè)步驟： （5）執(zhí)行計(jì)劃或組織實(shí)施，按預(yù)定計(jì)劃和措施分頭貫徹執(zhí)行。,四個(gè)階段，八大步驟,8,3.檢查階段（C）：包括一個(gè)步驟： （6）檢查效果，把實(shí)際工作結(jié)果和預(yù)期目標(biāo)對(duì)比，檢查計(jì)劃執(zhí)行情況。4.處理階段（A）：包括兩個(gè)步驟： （7）鞏固效果，制定有關(guān)制度，采取相應(yīng)措施，以

4、便鞏固。 （8）把遺留問題，移交下一個(gè)循環(huán)解決。,9,,,B 區(qū),A 區(qū),C 區(qū),20,40,60,80,100,120,140,1服務(wù)態(tài) 2病室環(huán)境 3護(hù)士穿刺 4收費(fèi)不 5治療不 6 液體滲漏 7 其他 度差 不安靜 技術(shù)差 合理 及時(shí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,40,30,50,60,70,80,90,100,10,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)生頻數(shù),累計(jì)

5、百分比,某醫(yī)院2001～2002年住院患者投訴原因排列圖,10,（二）PDCA循環(huán)的特點(diǎn),完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性。,PDCA循環(huán),11,,,,,A,C,D,P,,,,,A,C,D,P,,,,,A,C,P,,,A,C,D,P,,,,,PDCA循環(huán)的特點(diǎn)－續(xù),大環(huán)套小環(huán)示意圖,D,大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，相互促進(jìn)。,12,,,,,,A,C,D,P,,,,A,C,D,P,,,,A,C,D,P,,,,,,原有水平,新目標(biāo),新目標(biāo),改進(jìn),

6、改進(jìn),,PDCA 循環(huán)螺旋式上升示意圖,不斷循環(huán)，不斷提高。,不斷改進(jìn),PDCA循環(huán)的特點(diǎn)－續(xù),,13,,二、護(hù)理質(zhì)量缺陷管理,Nursing Quality Defective Management,14,,（一）護(hù)理質(zhì)量缺陷相關(guān)概念,15,指由于各種原因?qū)е碌囊磺胁环献o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象和結(jié)果，使患者產(chǎn)生不滿意或給患者造成損害，包括患者不滿意、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故三種。,1.護(hù)理質(zhì)量缺陷（nursing quality def

7、ective）,,16,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中因違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，不是主觀故意而是客觀上有過失造成患者損害的醫(yī)療行為。 醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度判定：完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任、輕微責(zé)任。,2.醫(yī)療過失行為（medical defective action）,17,指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成人身損害的事故

8、。 醫(yī)療事故構(gòu)成要件：主體、違法性、后果、因果關(guān)系。,:,3.醫(yī)療事故 (medical malpractice),醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（試行）（2002年9月1日起施行）,18,死亡、重度殘疾,一級(jí)事故,二級(jí)事故,三級(jí)事故,中度殘廢或者嚴(yán)重功能障礙,輕度殘廢或者一般功能障礙,四級(jí)事故,造成患者明顯人身損害的其他后果,醫(yī)療事故等級(jí)劃分,19,不屬于醫(yī)療事故的情形,在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的； 在醫(yī)療

9、活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的事件；無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。,,20,,（二）護(hù)理質(zhì)量缺陷處理,21,1.患者投訴的處理,耐心接待，認(rèn)真受理并記錄,22,2.醫(yī)療事故的處理,首先，制定醫(yī)療事故處理要案。其次，按照程序處理醫(yī)療事故。其程序：（1）醫(yī)療事故報(bào)告。（2）采取有效

10、補(bǔ)救措施。（3）原始資料的保管與封存。（4）現(xiàn)場實(shí)物的封存。,23,課堂討論,如何預(yù)防醫(yī)療事故？,24,3.醫(yī)療事故的預(yù)防,設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門和人員。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。建立預(yù)警機(jī)制。做好風(fēng)險(xiǎn)管理。提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。改善服務(wù)態(tài)度。制定切實(shí)可行的防范醫(yī)療事故預(yù)案。抓好易發(fā)生差錯(cuò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防為主。保證臨床教學(xué)質(zhì)量，有效防止實(shí)習(xí)生發(fā)生問題。注意普法教育，培養(yǎng)護(hù)理人員個(gè)人素質(zhì)。,,25,,三、

11、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) Nursing Quality Evaluation,26,護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià),（一）評(píng)價(jià)對(duì)象（二）評(píng)價(jià)指標(biāo)（三）評(píng)價(jià)方式（四）評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法（五）評(píng)價(jià)結(jié)果的分析（六）護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn),27,（一）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)象,護(hù)理項(xiàng)目：如特護(hù)、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)操作合格率等病人滿意度、護(hù)理人員滿意度醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系,28,（二）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),質(zhì)量優(yōu)先，兼顧效率,29,（三）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方式,30,專題對(duì)

12、口定期評(píng)價(jià)，對(duì)某個(gè)專題項(xiàng)目進(jìn)行檢查，時(shí)間根據(jù)任務(wù)而定。,,綜合性全面定期評(píng)價(jià)，按月、季度或半年、一年進(jìn)行。,定期評(píng)價(jià),隨時(shí)進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。,不定期評(píng)價(jià),31,自我評(píng)價(jià),同事評(píng)價(jià),服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià),醫(yī)院外部評(píng)價(jià),上級(jí)評(píng)價(jià),根據(jù)評(píng)價(jià)主體,,,,,32,（四）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容,33,1、要素質(zhì)量評(píng)價(jià),是對(duì)構(gòu)成護(hù)理服務(wù)要素質(zhì)量基本內(nèi)容的各個(gè)方面進(jìn)行的評(píng)價(jià)。具體內(nèi)容包括： －環(huán)境 達(dá)標(biāo)10個(gè)字。 －人員 數(shù)量、質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。 －器械

13、、設(shè)備 是否齊全、功能完好。 －各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn) 是否齊全。 －病房結(jié)構(gòu)、圖表表格 是否完整。,,34,35,現(xiàn)場檢查考核問卷調(diào)查查閱資料等,要素質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法：,36,2、環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià),執(zhí)行醫(yī)囑情況。病情觀察及治療結(jié)果反應(yīng)觀測。病人管理：是否以病人為中心。各種文書書寫情況。與后勤、醫(yī)技部門的協(xié)作關(guān)系。應(yīng)用護(hù)理程序步驟和技巧。心理護(hù)理、健康教育開展的數(shù)量和質(zhì)量。,對(duì)護(hù)理過程的評(píng)價(jià)。包括：,37,環(huán)節(jié)質(zhì)量

14、評(píng)價(jià)的主要方法為：現(xiàn)場檢查,四級(jí),三級(jí),二級(jí),一級(jí),,38,3、終末質(zhì)量評(píng)價(jià),終末評(píng)價(jià)是對(duì)護(hù)理服務(wù)的最終結(jié)果的評(píng)價(jià)。 例如，病人壓瘡發(fā)生率、事故發(fā)生次數(shù)、靜脈穿刺成功率、滿意度。一般通過問卷調(diào)查、護(hù)理查訪來進(jìn)行評(píng)價(jià)。,39,一般采用三者相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方法。,要素質(zhì)量評(píng)價(jià)－統(tǒng)籌質(zhì)量控制全局,終末質(zhì)量評(píng)價(jià)－質(zhì)量反饋，糾正偏差,環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)－落實(shí)標(biāo)準(zhǔn),40,（五）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的分析,調(diào)查表因果圖—列舉所有原因排列圖—找主要影響因

15、素直方圖—尋找變化規(guī)律，預(yù)測質(zhì)量控制圖——監(jiān)督質(zhì)量穩(wěn)定性,41,1. 調(diào)查表法,是用于系統(tǒng)地收集、整理分析數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)表。通常有檢查表、數(shù)據(jù)表和統(tǒng)計(jì)分析表等。如P235 “住院病人對(duì)護(hù)士工作滿意度調(diào)查表”為檢查表；表1為統(tǒng)計(jì)分析表。,42,表1 2004年第一季度住院患者對(duì)護(hù)理工作不滿意項(xiàng)目,,43,是分析和表示某一結(jié)果（或現(xiàn)象）與其原因之間關(guān)系的一種工具。因果圖又稱魚骨圖，包括“原因”和“結(jié)果”兩個(gè)部分，原因分大原因、中原因、小

16、原因。,2.因果圖法,44,,,急診病人來不及衛(wèi)生處置,器械銹蝕,消毒不合要求,途中污染,敷料、器械,制 度,醫(yī)護(hù)人員,不健全,管理不嚴(yán),操作不合格,無菌觀念差,學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多,,,,,,,,,醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生處置不認(rèn)真,,,,,人員隨便出入,,,空氣消毒不合格,布局不合理,手術(shù)間少一室多臺(tái),,,,病人準(zhǔn)備,環(huán) 境,環(huán)境衛(wèi)生差,,,某醫(yī)院手術(shù)感染率增加因果分析圖,,,45,3.排列圖法,又稱主次因素分析法、帕洛特圖（Paret

17、o Charts）法。是找出影響產(chǎn)品質(zhì)量因素的一種簡單而有效的圖標(biāo)方法。是將影響質(zhì)量的因素按其影響程度的大小，用直方圖形順序排列，找出主要因素。,46,,,B 區(qū),A 區(qū),C 區(qū),20,40,60,80,100,120,140,1服務(wù)態(tài) 2病室環(huán)境 3護(hù)士穿刺 4收費(fèi)不 5治療不 6 液體滲漏 7 其他 度差 不安靜 技術(shù)差 合理 及時(shí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,40,3

18、0,50,60,70,80,90,100,10,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)生頻數(shù),累計(jì)百分比,某醫(yī)院2001～2002年住院患者投訴原因排列圖,47,4.控制圖法,控制圖 又稱管理圖，是一種帶有控制界限的圖表，用于區(qū)分質(zhì)量波動(dòng)是由于偶然因素還是系統(tǒng)因素引起的統(tǒng)計(jì)工具。,48,,,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,（月）,治愈率（%）,,,,,,,,,,,,

19、,,,,75,65,60,55,50,45,40,上控制線,上警戒線,70,中位線,下警戒線,下控制線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,圖10－7 治愈率控制圖,49,（六）護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn),質(zhì)量改進(jìn)包括：尋找機(jī)會(huì)和對(duì)象，確定質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目和方法；制定改進(jìn)目標(biāo)、質(zhì)量計(jì)劃、質(zhì)量改進(jìn)措施（P）；實(shí)施改進(jìn)活動(dòng)(D)；檢查改進(jìn)效果(C)；總結(jié)提高(A)。,50,小 結(jié),PDCA 循環(huán)的含義、程序及特點(diǎn)。護(hù)理質(zhì)量缺陷、醫(yī)療事故的

20、概念。醫(yī)療事故的預(yù)防和處理。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容和結(jié)果的分析。,51,,祝福平安快樂,52,卓越性質(zhì)量 20世紀(jì)90年代,滿意性質(zhì)量 20世紀(jì)80年代,適用性質(zhì)量 20世紀(jì)60年代,1.質(zhì)量觀演變,符合性質(zhì)量 20世紀(jì)40年代,53,2. 質(zhì)量管理（QM）的階段,第一階段：質(zhì)量檢驗(yàn)階段（二戰(zhàn)前）第二階段：統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制階段 （二戰(zhàn)-20世紀(jì)60年代）第三階段：全面質(zhì)量管理階段 （20世

21、紀(jì)80年代以后）,54,55,3. 質(zhì)量管理過程,質(zhì)量策劃,質(zhì)量改進(jìn),質(zhì)量保證,質(zhì)量控制,,,56,4. 護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),,57,責(zé)任事故,技術(shù)事故,指醫(yī)務(wù)人員因違反規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)等失職行為所致的事故。,指醫(yī)務(wù)人員因技術(shù)過失所致的事故。,醫(yī)療事故,,,,,,58,臨床發(fā)生的護(hù)理事故,護(hù)理人員工作不負(fù)責(zé)任，交接班不認(rèn)真，觀察病情不細(xì)致，病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，致失去搶救機(jī)會(huì)。不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度而打錯(cuò)針，發(fā)錯(cuò)藥，輸錯(cuò)血液。護(hù)理不周到，