1、危重患者的護(hù)理 重癥醫(yī)學(xué)科 曾柳燕,危重病人——定義和分類,病情危重，隨時(shí)都有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱為危重病人。危重病人大致可以分為：年老體弱型，神志不清型，高熱譫妄型和休克型。 包括各種重癥患者，尤其有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸功能不全，多臟器功能不全等患者。,危重病人——共同特征,病情重，身體虛弱病情變化快，有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡多有不同程度的意識(shí)障礙一般都是臥床病人一般都有生命體征變化

2、多有食欲不振或不能進(jìn)食,什么是重癥監(jiān)護(hù),ICU(intensive care unit),又稱加強(qiáng)醫(yī)療病房、重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理單元或集中治療病房。是將危重患者集中管理的病室，配備具豐富搶救危重患者經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和先進(jìn)的監(jiān)測(cè)與治療手段，顯著提高危重患者的治愈率，減少了并發(fā)癥，降低了死亡率。,重癥監(jiān)護(hù)的作用,嚴(yán)密的觀察、監(jiān)測(cè)、治療個(gè)性化的護(hù)理幫助患者盡快適應(yīng)機(jī)體的功能障礙協(xié)助病人渡過(guò)危及生命的不穩(wěn)定時(shí)期減輕患者及親友所承受的心理壓力

3、,ICU治療特點(diǎn),集中了各種先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)測(cè)手段和治療手段。*注意各臟器間功能的平衡與協(xié)調(diào)。*整體觀念，動(dòng)態(tài)觀察。*處理好原發(fā)病治療好繼發(fā)性病理改變之間的關(guān)系。*處理好支持與替代治療的關(guān)系。,接收危重患者的程序,將病人搬運(yùn)至床上 搬運(yùn)過(guò)程中要注意觀察患者病情變化，各種導(dǎo)管保持在正確的位置，選擇合適的體位。,接收危重患者的程序,對(duì)需進(jìn)行氣管插管者，應(yīng)配合醫(yī)生緊急插管，有效清理呼吸道，需進(jìn)行人工輔助呼吸者，立即連接呼吸機(jī)并記錄各

4、參數(shù)；不需進(jìn)行人工輔助呼吸的患者，觀察呼吸情況，根據(jù)病情選擇吸氧方式和氧流量。,接收危重患者的程序,連接監(jiān)護(hù)儀，測(cè)量各參數(shù)并記錄；根據(jù)患者情況設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)的上下報(bào)警限。 建立或保留靜脈通道，妥善固定各導(dǎo)管，檢查通暢與否，交清所有藥物的濃度、藥名、劑量、滴速等。了解入科前的病情并記錄。,危重病人的監(jiān)護(hù),呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)危重癥評(píng)估系統(tǒng)生命支持技術(shù),呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),一般臨床觀察：*呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率和節(jié)律；*咳嗽

5、咳痰情況，包括痰量、性狀；*肺部呼吸音，包括呼吸音的強(qiáng)弱、有無(wú)啰音等；血?dú)夥治銮闆r；經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）,呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),通氣功能監(jiān)護(hù)：*潮氣量；*每分通氣量；*最大通氣量；,保持氣道通暢，呼吸的觀察：,吸痰：及時(shí)清除呼吸道分泌物（3）人工氣道的護(hù)理：包括氣管插管、氣管切開(kāi)，一定要妥善固定，防止意外拔管；（4）氣道濕化的護(hù)理： 可采用霧化吸入、滴濕化液等，使用呼吸機(jī)者應(yīng)保持濕化器內(nèi)有適量蒸餾水，保持濕化溫度在

6、34－36℃左右。,保持氣道通暢,人工氣道的護(hù)理：包括氣管插管、氣管切開(kāi)，一定要妥善固定，防止意外拔管；（4）氣道濕化的護(hù)理： 可采用霧化吸入、滴濕化液等，使用呼吸機(jī)者應(yīng)保持濕化器內(nèi)有適量蒸餾水，保持濕化溫度在34－36℃左右。,保持氣道通暢,5）機(jī)械通氣護(hù)理要點(diǎn)： ②維持足夠的供氧及通氣：*呼吸機(jī)設(shè)定，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，定時(shí)檢查呼吸機(jī)設(shè)定，確保沒(méi)被意外改動(dòng)；*觀察通氣治療期間患者一般情況、血?dú)狻⑿仄葯z查結(jié)果；*觀察氣道壓

7、力、潮氣量、通氣量等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),心電監(jiān)護(hù)： 心率、心律、S-T段、T波的變化；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： BP,CVP,PAP,PAWP,等。,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,掌握正常心電圖的波形及各波形所代表的心臟電活動(dòng)時(shí)相 ；（2）熟悉常見(jiàn)心律失常的特征性改變：如竇速、竇緩、房早、室早、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、室性心動(dòng)過(guò)速、室撲、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等。,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn),①患者進(jìn)入ICU后常規(guī)應(yīng)做12

8、導(dǎo)聯(lián)心電圖；②放置監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的電極對(duì)應(yīng)位置，局部皮膚③電極導(dǎo)線應(yīng)放置；④獲得清晰的心電圖波形；⑤心電監(jiān)護(hù)可觀察心率和心律，但不能作為依次分析ST-T改變或試圖詳細(xì)解釋心電圖，也不能作為診斷心臟器質(zhì)性病變的依據(jù)。,持續(xù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),多采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；*有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；*其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CVP監(jiān)測(cè)；*漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：PAP、PAWP、CO,持續(xù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),注意：①有創(chuàng)監(jiān)測(cè)時(shí)要做好導(dǎo)管護(hù)理及

9、測(cè)壓管路的護(hù)理，防止并發(fā)癥；②每次測(cè)壓時(shí)注意體位的安置和調(diào)零。③血壓下降：血容量不足、心功能不全，低心排綜合癥，休克。,持續(xù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),注意： ④血壓過(guò)高：高血壓病，疼痛，發(fā)熱，緊張等。⑤通過(guò)與尿量、心率的綜合考慮，可早期判斷休克代償期。⑥與CVP綜合分析，判斷血容量不足、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、心衰、心包填塞等情況并指導(dǎo)治療方法。,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)正常值,參數(shù) 計(jì)算公式 正常值范圍BP 收縮壓(

10、SBP) 90~140mmHg 舒張壓(DBP) 60~90mmHgCVP 中心靜脈壓 2~6mmHg,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),意識(shí)狀態(tài)（昏迷指數(shù)評(píng)分法即GCS評(píng)分）；瞳孔；運(yùn)動(dòng)功能（肌力評(píng)估）；病理反射；有條件可行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),管道護(hù)理,管道護(hù)理的基本原則* 嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，加強(qiáng)局部管理：保持管道通暢，防止扭曲、受壓、打折；* 妥善固定，防

11、止管道脫出；* 準(zhǔn)確記錄相關(guān)數(shù)據(jù)：根據(jù)病情需要，記錄置管時(shí)間。,管道護(hù)理,與監(jiān)測(cè)有關(guān)的管道： （一）有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力的方法。,* 有創(chuàng)血壓(ABP)管理* 有創(chuàng)血壓(ABP)并發(fā)癥,管道護(hù)理：,中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反映右心前負(fù)荷。* 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)管理* 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：感染

12、、心律失常、血管損傷、空氣栓塞、血栓形成等,管道護(hù)理：,與輸液有關(guān)的管道(一)中心靜脈導(dǎo)管(CVC)(二)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC),管道護(hù)理：,中心靜脈穿刺置管后護(hù)理 ①滴速的觀察（一般可達(dá)每分鐘80滴)； ②液體滲漏的觀察(抽回血)； ③敷料及輸液管的更換(觀察穿刺點(diǎn)情況) ④并發(fā)癥觀察。,管道護(hù)理：

13、,淺靜脈留置針* 套管針留置期間的護(hù)理* 肝素帽的使用方法* 肝素帽封管液的使用,管道護(hù)理：,與氣道有關(guān)的管道（一）氣管插管 * 經(jīng)口氣管插管 * 經(jīng)鼻氣管插管（二）氣管切開(kāi)造口置管,氣管插管的固定,管道護(hù)理,人工氣道護(hù)理 ①室內(nèi)溫度(22℃)、濕度(相對(duì)濕度90％以上)②床邊備氧氣、吸引器裝置、簡(jiǎn)易呼吸囊③保持氣道通暢，適時(shí)吸痰。④加強(qiáng)人工氣道濕化，定時(shí)霧化。,,⑤妥善固定,防止管道脫出或上

14、下移動(dòng)；⑥拔管評(píng)估。⑦人工氣道患者的非語(yǔ)言交流手勢(shì)；口形；圖片,管道護(hù)理,人工氣道的濕化保證充足的液體入量，每日2500ml---3000ml 加熱濕化器，濕化器溫度控制在34℃～36℃氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液(滅菌注射用水)。,管道護(hù)理,氣道沖洗：2％NaHC03或NS，以吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸氣時(shí)注入氣道。給予吸痰或叩背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后再吸出。使用化痰藥進(jìn)行霧化吸入。病房可采用地面灑水、應(yīng)用空氣加

15、濕等方法使室內(nèi)相對(duì)濕度達(dá)到50％～70％。,氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物粘稠(有結(jié)痂或粘液塊咯出)，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。應(yīng)加強(qiáng)濕化濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。減少濕化液滴入,管道護(hù)理,痰液粘稠度判斷 I度(稀痰)：米湯或泡沫樣痰。吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)

16、痰液滯留。II度(中度粘痰)：痰的外觀較I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度(重度粘痰)：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。,吸痰護(hù)理,調(diào)節(jié)吸引器壓力 成人0.033～0.053 MPa，小兒0.013～0.033 MPa。 深度一般為12～16 cm， 吸痰要點(diǎn)：輕、動(dòng)作輕柔、切記粗暴、在無(wú)負(fù)壓的情況下插入吸痰管,吸痰注意事項(xiàng),提：

17、邊吸邊提、切忌將吸痰管上下提插轉(zhuǎn)：邊吸邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管，尤其是遇到粘稠的痰液快：每次吸痰15″為宜，注意觀察SP02的變化，長(zhǎng)時(shí)間吸引會(huì)吸出肺內(nèi)大量氣體，致SP02下降給氧：吸痰前、吸痰后給予純氧2分鐘導(dǎo)管保持無(wú)菌：吸痰管一用一換，先吸氣管、后吸口腔，吸痰時(shí)帶無(wú)菌手套打水：痰液粘稠時(shí)，可注入生理鹽水5ml后再吸引,吸痰管,管道護(hù)理：,與引流有關(guān)的管道* 腦室引流管* 胸腔閉式引流管* 腹腔雙套／三套管* T管* 腹腔／傷

18、口引流管* 胃管／鼻胃管／三腔管* 造瘺管* 尿管,一般引流管的護(hù)理,①妥善固定，防止脫出，無(wú)菌操作；②保持引流管通暢，勿使受壓或扭曲；③詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量；④需負(fù)壓引流者，維持有效的負(fù)壓狀態(tài);⑤拔管：一般放置24～72h，不可放置過(guò)久，以免延遲傷口愈合和繼發(fā)感染等。,胃管的護(hù)理,掌握鼻飼“五度”，角度：床頭太高30-45°注意食物溫度：食溫以38-40度為宜速度：速度要適中切記過(guò)快，持續(xù)鼻飼以每

19、小時(shí)120ml速度注入，每4-6小時(shí)用30ml溫開(kāi)水沖管。注意濃度：按醫(yī)囑執(zhí)行注意程度：以每次200ml為宜。,危重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理,機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理：采用軟毛牙刷、用洗必泰溶液進(jìn)行口腔擦洗或沖洗。重癥病人的皮膚護(hù)理：如床上擦浴、床上洗頭，采用氣墊床等，減少壓瘡發(fā)生的機(jī)會(huì)，定時(shí)翻身可以增進(jìn)肺內(nèi)氣體的分布，及減少肺部痰液的潴留?；杳圆∪说难鄄孔o(hù)理。重癥病人氣墊床的四肢護(hù)理，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。,危重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)