1、甲狀腺癌,南陽(yáng)市中心醫(yī)院 張森,1,〖流行病學(xué)〗,甲狀腺癌發(fā)病率平均為2～3/10萬(wàn)人，占全部癌瘤的1.2~3.4%，男：女＝1:2~3。20歲和40歲為高峰期，兒童期占甲狀腺癌的3.7~4.2%，占兒童期惡性腫瘤的2.9~4.2%。,2,〖病因?qū)W〗,（一）放射線：嬰幼兒期頭頸部接受放射者131I治療的病人。（二）良性甲狀腺腫瘤癌變:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫約5%并發(fā)甲狀腺癌，單發(fā)結(jié)節(jié)10%左、右并發(fā)甲狀腺癌。胚胎型及胎兒型亦有惡變傾向。（

2、三）癌基因：乳頭狀癌（ptc癌基因）,髓樣癌(Ha-ras，cmyc及N-myc癌基因)，濾泡狀癌（c-ras癌基因）.（四）與內(nèi)分泌素有關(guān):長(zhǎng)期TSH水平增高可促使甲狀腺高度增生而誘發(fā)腫瘤。（五）與遺傳有關(guān):甲狀腺髓樣癌病人有家族史傾向，可能與染色體遺傳有關(guān)。,3,〖應(yīng)用解剖〗,4,5,〖應(yīng)用解剖〗,甲狀腺血液供應(yīng)：甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。淋巴引流： 上組入頸深上淋巴結(jié)； 中組入頸深中下組淋巴結(jié)； 下

3、組入氣管旁、喉返神經(jīng)與氣管前淋巴結(jié)（圖2）。甲狀腺功能：攝取和儲(chǔ)存碘，合成甲狀腺素，調(diào)節(jié)機(jī)體 的新陳代謝。,6,7,〖病理類型〗,8,〖病理類型〗,*乳頭狀癌：約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見(jiàn)于30-45歲女性，惡性程度較低，約80%腫瘤為多中心性，約1/3累及雙側(cè)甲狀腺。這一點(diǎn)對(duì)計(jì)劃治療十分重要。較早便出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。 *濾泡狀腺癌：約占20%，常見(jiàn)于50歲左右中年人，腫瘤

4、生長(zhǎng)較快屬中度惡性，且有侵犯血管傾向，33%可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。頸淋巴結(jié)侵犯僅占10%，因此病人預(yù)后不如乳頭狀癌。*髓樣癌：僅占7%。來(lái)源于濾泡旁降鈣素(calcitonin)分泌細(xì)胞(C細(xì)胞)，細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀，無(wú)乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，呈未分化狀;瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積。可兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。。*未分化癌：約占15%，多見(jiàn)于70歲左右老年人。發(fā)展迅速，且約50%早期便有頸淋

5、巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和(或)喉返神經(jīng)或食管外，還能經(jīng)血運(yùn)向肺、骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。平均存活3-6個(gè)月，一年存活率僅5--15%。,〖臨床分期〗,2002年AJCC甲狀腺腫瘤TNM分期摘自《AJCC癌癥分期手冊(cè)第六版》原發(fā)腫瘤（T）注：所有的分類可以再分為：a.孤立性腫瘤；b.多灶性腫瘤（其中最大者決定分期）TX 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1 腫瘤最大徑≤2cm，局限于甲狀腺內(nèi)T2 腫瘤最大徑>

6、2cm,但≤4cm，局限于甲狀腺內(nèi)T3 腫瘤最大徑>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或任何腫瘤伴有最小程度的甲狀腺外侵犯（如：胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）T4a 腫瘤無(wú)論大小，超出甲狀腺包膜，侵及皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)T4b 腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管所有的未分化癌屬T4腫瘤T4a 局限于甲狀腺腺體內(nèi)的未分化癌--手術(shù)可切除T4b 甲狀腺外侵犯的未分化癌--手術(shù)不可切除,〖臨床分期〗,所有的未分化癌屬

7、T4腫瘤T4a 局限于甲狀腺腺體內(nèi)的未分化癌--手術(shù)可切除T4b 甲狀腺外侵犯的未分化癌--手術(shù)不可切除區(qū)域淋巴結(jié)（N）區(qū)域淋巴結(jié)為頸部正中部、頸側(cè)和上縱隔淋巴結(jié)NX 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a Ⅵ組轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁和喉前/Delphian淋巴結(jié)）N1b 轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,〖

8、臨床分期〗,乳頭狀癌或?yàn)V泡癌45歲以下Ⅰ期  任何T  任何N  M0Ⅱ期  任何T  任何N  M145歲或45歲以上Ⅰ期  T1  N0  M0Ⅱ期  T2  N0  M0Ⅲ期&#

9、160; T3  N0  M0  T1  N1a  M0  T2  N1a  M0  T3  N1a  M0ⅣA期  T4a  N0  M0

10、  T4a  N1a  M0  T1  N1b  M0  T2  N1b  M0  T3  N1b  M0  T4a  N1b  M

11、0ⅣB期  T4b  任何N  M0ⅣC期  任何T  任何N  M1,〖臨床分期〗,髓樣癌Ⅰ期  T1  N0  M0Ⅱ期  T2  N0  M0Ⅲ期  T3 

12、; N0  M0  T1  N1a  M0  T2  N1a  M0  T3  N1a  M0ⅣA期  T4a  N0  M0  T4a&#

13、160; N1a  M0  T1  N1b  M0  T2  N1b  M0  T3  N1b  M0  T4a  N1b  M0ⅣB期  

14、T4b  任何N  M0ⅣC期  任何T  任何N  M1,〖臨床分期〗,未分化（間變）癌所有間變癌都屬Ⅳ期ⅣA期  T4a  任何N  M0ⅣB期  T4b  任何N  M0ⅣC期  任何

15、T  任何N  M1,〖臨床表現(xiàn)和擴(kuò)散途徑〗,1、乳頭狀癌和濾泡狀癌：惡性度低，生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)，局部缺乏惡性表現(xiàn)，晚期侵犯周圍組織而出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、吞咽困難、疼痛等癥狀。 頸前腫塊：多為單側(cè)，單發(fā)，大小不等，大者＞１０厘米，小者＜１厘米，質(zhì)地硬韌、不規(guī)則、邊界欠清。 兩者的不同：乳頭狀癌好發(fā)于40歲以下女性，易淋巴道轉(zhuǎn)移，以頸部淋巴結(jié)腫大而就診。濾泡狀癌好發(fā)于40歲以上的女性；易血行

16、轉(zhuǎn)移，肺、骨等。以病理性骨折為首診。2、未分化癌：中年以上、老年尤多。發(fā)病前有甲狀腺腫多年，短期內(nèi)腫塊突然增大、發(fā)展快、多因呼吸困難急診。易血行轉(zhuǎn)移。,15,〖臨床表現(xiàn)和擴(kuò)散途徑〗,16,〖診斷〗,一、臨床上，凡甲狀腺腫快，有以下表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌。①嬰幼兒期曾頸或上胸部放療史者；②長(zhǎng)期甲狀腺腫大，近期迅速增大，變硬或出現(xiàn)疼痛等；③腫塊外形不規(guī)則，分葉狀，表面粗糙或凹凸不平等；④腫塊活動(dòng)受限，固定，不能隨吞咽上，下移動(dòng)等

17、；⑤出現(xiàn)侵犯或壓迫周圍器官癥狀者；⑥原因不明的頸淋巴結(jié)腫大，抗炎無(wú)效者；⑦頑固性腹瀉，血鈣素增高者。,17,〖診斷〗,二、核素掃描 根據(jù)甲狀腺對(duì)131碘吸收功能的差異，分為熱結(jié)節(jié)（高于正常甲狀腺的吸碘功能，正常最高為30%）， 溫結(jié)節(jié)（近似正常的吸碘功能）和冷結(jié)節(jié)（低于正常，在10%以下）。由于癌多無(wú)吸碘功能；掃描時(shí)無(wú)或少核素存在為冷結(jié)節(jié)。,18,〖診斷〗,三、Ｘ線檢查：頸正側(cè)位平片，看有無(wú)胸骨后擴(kuò)展，氣管有無(wú)移位，受壓等，

18、有無(wú)鈣化。腫瘤中出現(xiàn)密度高，外形完整，邊界清或大塊鈣化為良性，顯影淡，不整形，小絮片狀或砂粒狀為惡性。四、測(cè)定血清降鈣素：血中組織胺酶升高是髓樣癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。五、針刺細(xì)胞學(xué)檢查：方法簡(jiǎn)單易行。準(zhǔn)確率達(dá)８０％左右。六、病理切片檢查 可切除的甲狀腺腫塊，一般不作術(shù)前活檢，應(yīng)按手術(shù)切除，行單葉切除或包括部份正常甲狀腺組織整塊切除。送冰凍切片檢查，如報(bào)告是癌，即行根治術(shù)。,19,〖鑒別診斷〗,20,,21,〖治療〗,〖治療〗,（

19、1）單純放療：A.未分化癌（指不能手術(shù)切除的情況下）以放療為主，手術(shù)后或活檢后盡快放療，范圍包括原發(fā)灶，區(qū)域淋巴結(jié)及上縱隔。40Gy后縮野照原發(fā)灶，總量給50Gy左右。B.不能手術(shù)的晚期病人，可試行姑息性放療，先大野包括淋巴引流區(qū)給40Gy左右，如有效，縮野加至60～70Gy。C.局限于甲狀腺的惡性淋巴瘤，放療效果較未分化癌還好，有治愈的可能，但照射范圍要大，包雙側(cè)頸，上達(dá)乳突尖，下包上縱隔、銷骨上、下窩。D.孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。

20、,22,〖治療〗,（2）術(shù)前放療：一般很少應(yīng)用。 如腫瘤與周圍組織粘連，病理診斷明確，估計(jì)單純手術(shù)難以切除，或惡性程度高的腫瘤可考慮作術(shù)前放療。 術(shù)前放療的目的：消滅腫瘤周圍亞臨床病灶，使腫瘤縮小為做手術(shù)創(chuàng)造有利條件；降低局部復(fù)發(fā)或減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。,23,〖治療〗,（3）術(shù)后放療：A.術(shù)后肯定有殘留，宜小野對(duì)準(zhǔn)殘留灶給根治量60Gy/6W。B.髓樣癌不全手術(shù)或手術(shù)

21、后疑有殘留。此腫瘤雖對(duì)放療不敏感，療后腫瘤不一定迅速消退，但可使病情緩解，部分甚至完全消退。,24,〖治療〗,靶區(qū)的制定： 靶區(qū)的設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)病理類型、病變范圍、淋巴結(jié)有無(wú)受侵等具體情況而定。對(duì)高分化癌用小野，低分化或未分化癌用大野。上界至舌骨水平，下界可根據(jù)具體病變侵犯范圍而定。但對(duì)于未分化癌，上界至下頜骨下緣上１cm包括上頸部淋巴結(jié)，下界至氣管分叉水平包括上縱隔淋巴結(jié)（圖３）,25,,26,〖治療〗,定位：

22、 取仰臥位，頭墊合適角度的頭架（保證頭盡量仰伸），面罩固定。高分化癌設(shè)野以小野充分包括病變?yōu)樵瓌t，下界最低至胸切跡，分化差的癌，下界至氣管分叉水平。,27,,〖治療〗,常用的照射技術(shù)：1）兩前斜野交角楔形照射技術(shù)（圖4 ),28,,〖治療〗,2）電子線單前野照射（圖5）：根據(jù)TPS頸前選用合適厚度的蠟塊、油紗、補(bǔ)償膜等充填物可保證甲狀腺及頸淋巴結(jié)得到滿意的劑量供應(yīng)，而脊髓則處于低劑量區(qū)，該方法的皮膚反應(yīng)較大，一般不能單獨(dú)給予根治劑量，

23、可與高能X線配合使用，以達(dá)到根治劑量。,29,〖治療〗,３）X線與電子線的混合照射技術(shù)（圖6)：先高能X線前后大野輪照或單前野X線照射，Dt 36Gy時(shí)頸前中央擋鉛3 cm，繼續(xù)X線照射，而擋鉛部分用合適能量的電子線照射，既保證了靶區(qū)足夠的劑量，又使脊髓的受量處于安全劑量范圍內(nèi)。,30,〖治療〗,４）小斗篷野照射技術(shù)（圖7）：是一種前后野對(duì)穿技術(shù)，均用高能Ｘ線，前野頸髓不擋鉛，兩野每日均照，前后野的劑量比例為4:1。劑量參考點(diǎn)選在頸椎椎

24、體前緣左右。Dt 40Gy時(shí)脊髓受量仍在耐受劑量范圍內(nèi)，且甲狀腺、頸部及縱隔均可得到滿意的劑量供應(yīng)。最后加量時(shí)將下界上移至胸切跡水平而甩掉上縱隔，改為雙側(cè)水平野對(duì)穿或兩前斜野楔形照射，使總量達(dá)到根治劑量。,31,32,〖治療〗,常規(guī)劑量分割方式：分次劑量200 cGy,每天1次，每周5次，大野照射5000 cGy,然后縮野針對(duì)殘留區(qū)加量至6000～7000 cGy,注意脊髓量勿超過(guò)耐受量。,33,〖治療〗,(4) 轉(zhuǎn)移癌的治療：

25、 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移包括肺、骨等部位的高分化乳頭狀癌、濾泡狀癌可采用131-I治療，可取得較好的效果甚至長(zhǎng)期治愈。用131-I治療前需手術(shù)切除殘存腺體或先用131-I破壞殘葉功能，否則會(huì)影響轉(zhuǎn)移灶的聚碘功能； 對(duì)分化差的乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌由于其不吸碘或吸碘功能有限，因此不宜采用碘治療，可采用放療或加用化療的方法，對(duì)肺孤立轉(zhuǎn)移灶可采用全肺放療1500～2000cGy,然后局部加量5500～6000