1、甲狀腺癌TNM分期,一、甲狀腺應用解剖,（一)、正常甲狀腺重約20g，位于頸前正中甲狀軟骨下方，氣管的前面和側面。甲狀腺是由左右葉和連接兩葉峽部構成，有時峽部上緣尚有一椎體葉，也有時峽部可以缺如。整個甲狀腺被纖維組織緊密粘連，在甲狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的前側面，因此在吞咽時甲狀腺也隨之上下移動。,,甲狀腺有兩層被膜包裹著，內層為甲狀腺的固有膜，很薄，緊貼腺體，外層又稱甲狀腺外科被膜，較厚。內外層被膜間隙內有動脈和靜脈網(wǎng)。,（二）血管分布1

2、、甲狀腺動脈 甲狀腺的豐富的血流幾乎完全來自四條動脈，即左、右甲狀腺上動脈和左右甲狀腺下動脈。甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一分支，沿喉側下行，到達甲狀腺兩葉的上極時，分成前后分支進入腺體前、背面。甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支進入甲狀腺兩葉背面。,2、甲狀腺靜脈,甲狀腺表面有極豐富的靜脈網(wǎng)匯成三對靜脈，即左右兩側甲狀腺上、中、下靜脈。上靜脈伴行著甲狀腺上動脈，是導致頸內靜脈中靜脈向外側直接注入到頸內靜

3、脈；而甲狀腺下靜脈在甲狀腺下緣先形成靜脈網(wǎng)，再分成左右注入無名靜脈。,（三）淋巴回流,甲狀腺的淋巴網(wǎng)極為豐富，其引流淋巴結也很多。引流方向一部分是與回流靜脈相平行，也有些淋巴管與靜脈無密切關系。一般將甲狀腺的區(qū)域淋巴結分為四群，即正中淋巴結，甲狀腺上淋巴結、甲狀腺旁淋巴結，甲狀腺下淋巴結。,（四）神經(jīng)分布,1、喉返神經(jīng) 在氣管和食管間兩側的溝內有喉返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，上行至甲狀腺兩葉的背面交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。因此，在處理

4、甲狀腺下動脈時要距下極一定距離，避免切斷，結扎或挫夾喉返神經(jīng)。,2、喉上神經(jīng)也起自迷走神經(jīng)，分內外兩支。內支為感覺支，經(jīng)甲狀舌骨膜而進入喉內，分布在喉的粘膜上，外支為運動支，下行分布至環(huán)甲肌，與甲狀腺上動脈貼近，因此在結扎甲狀腺上動脈或分離伸延向上的甲狀腺上極時應緊貼上極，以免損傷外支。,（五）甲狀腺的周圍組織,1、頸前肌肉甲狀腺前肌包括胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌兩層，是直接掩蓋在甲狀腺前面的肌肉。2、頸動脈鞘 甲狀腺的側葉很

5、靠近頸動脈鞘。在頸動脈鞘內，頸內靜脈是頸總動脈的前外方，迷走神經(jīng)則在動靜脈之間下行。,3、甲狀旁腺甲狀旁腺共有四枚：左右各兩枚，分別位于甲狀腺上下極的后面。如果手術時甲狀旁腺誤被切除，可引起血鈣濃度的下降，引起手足抽搐。,甲狀腺癌TNM分期,TNM分期T-原發(fā)腫瘤 Tx原發(fā)腫瘤無法評估。T1腫瘤最未超出甲狀腺，長徑小于或等于2cm。T2腫瘤未超出甲狀腺，長徑大于2-4cm。T3腫瘤長徑大于4cm尚未超出甲狀腺或甲狀腺外微小

6、浸潤（僅累及胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍組織）,,T4a腫瘤生長超出甲狀腺被膜，并僅侵及以下器官組織：皮下軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)。T4b腫瘤侵及椎前筋膜，縱隔血管，或包繞頸動脈。此外，所有間變癌認為屬于T4腫瘤，進一步可分為痛T4a：甲狀腺內的間變癌，手術可切除；T4b：甲狀腺外的間變癌，手術不可切除。,N 區(qū)域淋巴結 (包括頸部正中部、頸側和上縱隔淋巴結)N0 無區(qū)域淋巴結轉移NI 有區(qū)域淋巴結轉移N1a VI級淋

7、巴結轉移（氣管前淋巴結、氣管旁淋巴結、包括喉前淋巴結與Delphianl淋巴結）。N1b 轉移至其他同側、雙側或對側頸部淋巴結，或轉移至上縱隔淋巴結。,M 遠處轉移,Mx 遠處轉移無法評估M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移。,組織病理學分型,4種主要組織病理學分型：（1）乳頭狀癌（包括帶有濾泡狀病灶的癌腫）。（2）濾泡狀癌（包括所謂的Hurthle）。 （3）髓樣癌 。 （4）間變癌或未分化癌,(1)乳頭狀或濾

8、泡狀癌（45歲以下）,I期 任何T 任何 N M0II期 任何T 任何 N M1（2）乳頭狀或濾泡狀癌（45歲以上）及髓樣癌 I期 T1N0 MO II期 T2N0MO III期 T3 N0 M0,IVA期 T1、T2、T3 N1a M0 T1、

9、T2、T3 N1b M0 T4a N0N1 MO IVB期 T4b 任何N M0 IVC期 任何T 任何N M1(3)間變癌或未分化癌（均為IV期）IVA期 T4a 任何N M

10、0IVB期 T4b 任何N M0IVC期 任何T 任何N M1,免疫組化,“左甲狀腺癌術后切除標本”：甲狀腺癌肉瘤的肉瘤成份復發(fā)(向平滑肌肉瘤方向分化)。左頸部淋巴結均呈反應性增生。TNM 分期：T1NOMO,免疫組化：,“右側甲狀腺切除標本”：甲狀腺乳頭狀癌，浸潤性生長?！坝翌i內淋巴結切除標本”：淋巴結共11枚，其中6枚有轉移?！坝翌i內靜脈”：靜脈周圍軟組

11、織內見癌浸潤。TNM分期：T2NIbM0,免疫組化,“左側甲狀腺腫物標本”：甲狀腺濾泡型乳頭狀癌?！邦i部淋巴結 ” ：（2/5枚）見癌轉移。TNM分期：T1N1BM0,免疫組化：,冰余：灰紅灰黃色不規(guī)則組織一塊，大小5.5x3x2cm，表面見一囊腔，囊內壁光滑，內容物已流失，囊腔大小3.5x1.5x1.5cm，,壁厚0.1cm，表面另見部分鈣化，切面灰白色。“甲狀腺癌切除術”標本示：甲狀腺乳頭狀癌，浸潤性生長。TNM分期：T4