1、甲狀腺癌圍手術(shù)期護(hù)理,中山市人民醫(yī)院普外二科 寧力清,甲狀腺癌病因,甲狀腺惡性腫瘤（癌）約占所有惡性腫瘤的1%，真正引起甲狀腺癌的原因仍不清楚，但可能與下列因素有關(guān)?！　。ǎ保╊^頸部或胸部上方在小孩時(shí)期曾因淋巴腺炎或腮腺炎接受Ｘ光或放射線治療者較易發(fā)生甲狀腺癌?！　。ǎ玻┮恍虮臼霞谞钕傺谆颊呖赡芘c甲狀腺惡性淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)?！　。ǎ常┻z傳因素：特別是家族性甲狀腺髓質(zhì)癌患者有高達(dá)20%的家族遺傳性。,甲狀腺癌病理,原發(fā)性甲

2、狀腺癌：根據(jù)組織型態(tài)，分為以下數(shù)種：　?。ǎ保┤轭^狀癌（Papillary cancer）： 約占甲狀腺癌的50-70%，癌瘤生長(zhǎng)最緩慢，其10年存活率約為90%. 影響預(yù)后的因素為：50歲以上、男性、腫瘤直徑大于4公分、癌細(xì)胞侵犯包膜外、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等皆為預(yù)后較差的重要因子?！　。ǎ玻V泡癌 （Follicular cancer）：約占甲狀腺癌的15% ，癌瘤生長(zhǎng)緩慢，通常屬於單發(fā)性的病灶，有包膜，其10年存活率約為80%. 　?。?/p>

3、３）未分化癌（Anaplastic cancer）：約占甲狀腺癌的l0%，一般在50歲以后發(fā)生而以女性稍多。不同于乳頭狀癌及濾泡癌的是它不會(huì)積聚碘，故無(wú)法利用放射性碘（I-131）治療。,甲狀腺癌病理,（４）髓樣癌 （Medullary cancer）：它是由甲狀腺旁細(xì)胞（C-cells，一種神經(jīng)內(nèi)分泌的細(xì)胞）衍生而來(lái)，約占1一2%.40歲以后較易發(fā)生，女性稍多于男性。（５）甲狀腺淋巴癌：極為罕見(jiàn)，約占甲狀腺癌的1%.有人懷疑長(zhǎng)期的橋

4、本氏甲狀腺炎部份會(huì)發(fā)展成甲狀腺淋巴癌?！　∞D(zhuǎn)移性甲狀腺癌：極罕見(jiàn)，指身體其他器官的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至甲狀腺來(lái)。,診斷要點(diǎn)（本科室醫(yī)生總結(jié)）,一般情況：年齡：小于20歲或大于70歲性別：男性多見(jiàn)有家族史有放射史,診斷要點(diǎn)（本科室醫(yī)生總結(jié)）,體征：腫物長(zhǎng)得難看（即不規(guī)則，包膜不完整）與周?chē)吔绮磺?，有浸?rùn)生長(zhǎng)迅速可觸及淋巴結(jié)腫大有壓迫癥狀,診斷要點(diǎn)（本科室醫(yī)生總結(jié)）,輔助檢查（B超）：血流豐富有鈣化點(diǎn)或鈣化灶淋巴結(jié)腫大

5、包膜不完整,外科治療,乳頭狀癌：臨床上具有惡性程度低、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、好發(fā)于中青年婦女等特點(diǎn)，如果癌腫局限在一側(cè)的腺體內(nèi)可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除同時(shí)行對(duì)側(cè)腺體大部切除，但如果癌腫已侵及左右兩葉，則需將兩側(cè)腺體連同峽部全部切除，手術(shù)后五年治愈率可達(dá)90%以上。濾泡狀腺癌：雖是低度惡性甲狀腺癌但它的轉(zhuǎn)移方式主要是血道轉(zhuǎn)移。臨床上無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大者一般不作預(yù)防性頸清掃術(shù)。,外科治療,髓樣癌：確診后不管臨床能否捫及腫大淋巴結(jié)一律做選擇

6、性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，伴有嗜鉻細(xì)胞瘤者在甲狀腺手術(shù)以前首先要處理嗜鉻細(xì)胞瘤，否則術(shù)中會(huì)激發(fā)高血壓。 未分化癌：由于本病病程短進(jìn)展快，首診時(shí)大多數(shù)已失去根治機(jī)會(huì)，預(yù)后惡劣，不宜手術(shù)治療或僅能做活檢以明確診斷，但偶爾有病灶較小適宜手術(shù)的還應(yīng)積極爭(zhēng)取作根治性手術(shù) 。術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺激素，參考劑量為甲狀腺片40mg，每天2次，最大可日服120mg。,碘131治療,甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌根治性手術(shù)后進(jìn)一步碘131治療。對(duì)于甲狀腺濾泡狀癌和乳頭

7、狀癌，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的最好治療方法是：甲狀腺全切或近全切+放射性碘131治療+甲狀腺激素抑制治療。 不同的治療方案有不同的治療效果，綜合治療是最佳選擇。甲狀腺全切或近全切、甲狀腺全切或近全切+甲狀腺激素抑制治療、甲狀腺全切或近全切+放射性碘131治療+甲狀腺激素抑制治療復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)分別為34%、11%、2.7%。,碘131治療,適應(yīng)癥：①有殘留甲狀腺組織，其攝131碘率大于1%，甲狀腺顯像時(shí)甲狀腺床有殘留甲狀腺顯影者，均應(yīng)用131碘去除

8、殘留甲狀腺組織；②經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶、131碘去除殘留甲狀腺組織后，復(fù)發(fā)灶轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除，經(jīng)131碘顯像顯示病灶有131碘濃集，一般情況良好的患者。 禁忌癥：術(shù)后創(chuàng)口未愈合者，WBC小于3.0 X 10 9 /L，肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者,碘131治療,病人的準(zhǔn)備：①停服甲狀腺素片4~6周，目的是使TSH水平升高；②忌碘4周；③測(cè)血清FT3、FT4、TSH、Tg、Tgab、心電圖、肝腎功能檢查、甲狀腺顯像。,其他治療,化學(xué)治療 分化型甲狀

9、腺癌對(duì)化療反應(yīng)差，未分化癌對(duì)化療則較敏感，多采用聯(lián)合化療常用藥物阿霉素(ADM)環(huán)磷酰胺(CTX)絲裂霉素(MMC)長(zhǎng)春新堿(VCR)　　內(nèi)分泌治療 甲狀腺素能抑制TSH分泌，從而對(duì)甲狀腺組織的增生和分化好的癌有抑制作用，對(duì)乳頭狀癌和濾泡狀癌有較好的治療效果，但對(duì)未分化癌無(wú)效。,其他治療,放射治療 分化越好敏感性越差，分化越差敏感性越高，因此未分化癌的治療主要是放射治療,護(hù)理,術(shù)前護(hù)理　　1.心理護(hù)理：熱情接待病人，介紹住院環(huán)境。告

10、知病人有關(guān)甲狀腺腫瘤及手術(shù)方面的知識(shí)，說(shuō)明手術(shù)必要性及術(shù)前準(zhǔn)備的意義，多與病人交談，消除其顧慮和恐懼;了解其對(duì)所患疾病的感受、認(rèn)識(shí)和對(duì)擬行治療方案的想法?！　?.指導(dǎo)病人進(jìn)行手術(shù)體位的練習(xí)(將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過(guò)伸位)，以利術(shù)中手術(shù)野的暴露。　　3.指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽的方法。,4.對(duì)精神過(guò)度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)?！　?.充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理是保證手術(shù)順

11、利進(jìn)行和預(yù)防甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵?！　?1)影像學(xué)檢查：甲狀腺巨大腫塊者術(shù)前除需完善全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，還需作頸部透視或攝片，了解氣管有無(wú)受壓或移位?！　?2)喉鏡檢查：確定聲帶功能?！　?3)血清電解質(zhì)檢測(cè)：測(cè)定血鈣和血磷含量，了解甲狀旁腺功能狀態(tài)。,術(shù)后護(hù)理,1.體位：病人回病室后取平臥位，待其血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利呼吸和引流;指導(dǎo)病人保持頭頸部于舒適體位，在改變臥位、起身和咳嗽時(shí)可用手固定頸

12、部，以減少震動(dòng)和保持舒適;　　2. 密切觀察生命體征、呼吸、發(fā)音和吞咽狀況，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，并及時(shí)通知醫(yī)師、配合搶救;常規(guī)在病床旁放置無(wú)菌氣管切開(kāi)包;遵醫(yī)囑吸氧,3.飲食：術(shù)后6小時(shí)起可進(jìn)少量溫流質(zhì)，禁忌過(guò)熱流質(zhì)，以免誘發(fā)手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血;適當(dāng)限制肉類(lèi)、乳晶和蛋類(lèi)等含磷較高食品的攝人，以免影響鈣的吸收;　　4.對(duì)手術(shù)野放置橡皮片或引流管者，保持引流通暢，定期觀察引流是否有效;　　5. 抽搐發(fā)作處理：立即

13、遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20m1,術(shù)后觀察要點(diǎn),A:AirwayB:Bleeding,BeatC:Cough,Cramp,ChokeS:Hoarseness,飲食宜忌,【宜】　　(1)宜多吃具有抗甲狀腺癌作用的食物：茯苓、山藥、香菇、猴頭菇、無(wú)花果、蘿卜、杏、海參、海帶及牛、羊、鹿等動(dòng)物的肉。　　(2)宜多吃具有增強(qiáng)免疫力作用的食物：甜杏仁、柿餅、蘆筍、薏米、甲魚(yú)、烏龜、核桃。　　(3)宜吃具有健脾利水作用的食物

14、，如黑大豆、山藥、韭菜、荔枝、蝦、淡菜、豬羊腎、鵪鶉蛋、石榴、梅子。,【忌】　　(1)忌煙、酒及辛辣刺激性食物。　　(2)忌肥膩、粘滯食物。　　(3)忌堅(jiān)硬不易消化食物。　　(4)忌油炸、燒烤等熱性食物。,健康教育,1.心理調(diào)適：甲狀腺癌病人術(shù)后存有不同程度的心理問(wèn)題，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。 2.功能鍛煉：為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進(jìn)行頸部活動(dòng)，直至出院后3個(gè)月。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因斜方肌不