1、電子胎心監(jiān)護(hù),,胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過20年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題 支持者：認(rèn)為它可降低新生兒發(fā)病率和死亡率 反對者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率,前 言,胎心監(jiān)護(hù)發(fā)展胎心率生理學(xué)胎心監(jiān)護(hù)分類胎心率曲線,本講內(nèi)容,1906年 ：Cremer首先生產(chǎn)了胎兒心電圖（ECG）記錄儀：利用母體腹部探頭獲得胎兒ECG；1950S末和1960S早期：世界范圍內(nèi)許多研究者發(fā)明了直接將電極放置于胎兒頭皮（開

2、大的宮口）記錄胎兒ECG1969年：FHRM制造成功1971-1972年：舉行國際FHRM研討會，統(tǒng)一術(shù)語、標(biāo)準(zhǔn),電子胎心監(jiān)護(hù),,Von Winkel’s 胎兒宮內(nèi)窘迫 （criteria of fetal distress）標(biāo)準(zhǔn)（1893） 心動過速 Tachycardia (FHR>160bpm） 心動過緩 Bradycardia (FH

3、R<120bpm） 胎心不規(guī)律 Irregularity of FHR 羊水糞染 Passage of meconium in vertex presentation 胎動明顯改變 Gross alteration of fetal movement Data from Freeman RK, Gar

4、ite JJ. Fetal heart rate monitoring . 2nd ed . Philadelphia: Williams & Wilkins; 1991,,,足月胎兒平均胎心基線率140bpm健康胎兒在140bpm上下20bpm波動早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降,胎 心 率,1,●,●,●,●,●,●,胎心監(jiān)

5、護(hù)曲線,,發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫（Fetal Distress）,目 的,基線是否正常（120-160bpm）有無胎動后FHR加速有無宮縮時(shí)（后）FHR下降分析各種（減速）類型分析FHR基本變異類型結(jié)論（結(jié)合臨床）,臨床上怎么判斷？,,,,產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的管理,一、要繼續(xù)觀察的征象：在監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)下述征象之一者, 便應(yīng)作為繼續(xù)觀察的對象，有條件的單位建議行全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)。產(chǎn)程初期出現(xiàn)早期減速。胎心率基線波動在160或110～12

6、0bpm左右。易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征者。輕度變化減速中偶見遲發(fā)減速。遲發(fā)減速時(shí)而可見, 但改變體位或吸氧后即消失。宮縮過強(qiáng)或過頻時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)減速, 宮縮緩解時(shí)遲發(fā)減速消失者。變化減速較多的出現(xiàn)者。羊水黃色。,產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)圖型的分析方法,（Baseline FHR）1、定義：指在無胎動、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率的平均值，亦稱胎心率基線2、分類： 正常（normocardia）：120-160bpm

7、過速（Tachycardia）：>160bpm，歷時(shí)10分鐘 過緩（Bradycardia）：<120bpm，歷時(shí)10分鐘,1,胎 心 基 線 率,,FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義 未成熟兒：迷走N差 腹部觸診：一般持時(shí)短 母體發(fā)熱 母體使用阿托品類藥物 母體貧血,（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！ 窘迫 阿托品 感染 貧血（急性、早

8、剝等） 仰臥位低血壓,（3）怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？ 分娩過程：FHR進(jìn)行性上升 FHR過速伴細(xì)變異減少、晚 減、變異減速（即使輕度） 之一時(shí)，應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫 FHR過速持續(xù)>180bpm,,FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見 110-120bpm—— 一般無不良后果 <100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過緩

9、 （尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險(xiǎn)） 窘 迫 麻醉及藥物 母體低溫 先心病 （3）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫： <120bpm，逐漸下降 <120bpm，變異減少，晚減，變異減退 <100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上,,胎心基線變異擺動幅度：指胎心率上下擺動波的高度，以bpm表示；擺動幅度變動范圍正常為10－25bpm 擺動頻率：指計(jì)算1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常為≥6

10、次。,,4、基線變異性（細(xì)變異性）減少或消失臨床意義：● 主要是缺氧——中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致） ● 其 它：早產(chǎn)（<32W) 鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑,,1、加速：FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速非周期性加速：伴隨胎動、內(nèi)診or腹部觸診

11、等刺激而發(fā)生的加速,,2、減速：主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的短暫性FHR減慢 （1）早期減速（ED) ● 定義： 宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點(diǎn)與宮縮曲線頂點(diǎn)相一致，子宮收縮后迅速恢復(fù)正常，下降幅度＜50bpm，時(shí)間短 持續(xù)少于15秒，恢復(fù)快。,,原 因： 胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）

12、 顱內(nèi)壓暫時(shí)上升 流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降,臨床意義： 僅見于頭先露，且已破水常出現(xiàn)在宮口開大6cm左右 一般對胎兒無害若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫,,,,晚期減速（LD）：,● 定 義： 胎心率下降的起點(diǎn)常落后于宮縮曲線上升的起點(diǎn)，多在宮縮波峰處開始，胎心率曲線

13、減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰，時(shí)間差多在30－60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間較長。,● 原 因： （胎盤功能不正常）宮縮強(qiáng) 低血壓、早剝 子宮血流驟減 缺氧 、迷走N刺激 FHR下降 （胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、 嚴(yán)重心血管病 胎兒慢性缺氧、心肌缺氧

14、 FHR下降,,,,,,,● 臨床意義： 原因是缺氧致迷走N亢進(jìn)和/或?qū)π募〉囊种扑?多出現(xiàn)伴胎盤功能不良 ● 判斷：結(jié)合宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展 宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期——嚴(yán)重 宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩——嚴(yán)重 宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴(yán)重 宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開——無大害,變異減速（VD）：,定 義： FHR減速的時(shí)間與宮縮無一定關(guān)系，一旦出現(xiàn)VD，

15、下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持續(xù)時(shí)間長短不一，恢復(fù)也迅速。特點(diǎn)：減速程度、時(shí)間、幅度不等減速前后常伴一過性FHR加速——Overshoot波形FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同,原 因 ： 主要是臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致,●,,,臨床意義： 分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無意義 發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義發(fā)生率>75%——

16、窘迫,正弦型：,波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn) 圓滑一致、短變異消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 同期變異比較一致（3-5cpm） 持時(shí)10分鐘以上 （中樞神經(jīng)控制紊亂）,定義：在沒有宮縮, 也沒有其它外界負(fù)刺激情況下, 對胎兒進(jìn)行的胎心率宮縮圖觀察、記錄, 就是無刺激試驗(yàn)(Non Stress Test , NST)。實(shí)施方法安定情緒, 待血壓至平穩(wěn)

17、。監(jiān)護(hù)室要安靜, 孕婦取斜坡臥位。 確定胎心音位置，固定多普勒探頭。將宮縮探頭固定在易于記錄胎動的兒臀部。讓孕婦拿著記錄胎的手動按鈕, 并教會在感到胎動時(shí)立即手指按一下按鈕。連續(xù)記錄20分鐘一單位。如20分鐘內(nèi)無胎動, 再延長20分鐘監(jiān)護(hù)時(shí)間。,無刺激試驗(yàn),,胎心率基線在120～160bpm。 胎心率基線細(xì)變異(LTV)振幅6～14bpm。周期在3cpm以上。 有伴隨胎動之加速出現(xiàn), 上升振幅＞15bpm, 持續(xù)時(shí)間＞1

18、5秒。連續(xù)出現(xiàn)有胎動和加速的覺醒期, 以及沒有胎動和加速的睡眠期, 此二期相似20～40分鐘為周期反復(fù)交替, 即醒睡周期明顯。偶見伴隨胎動的變異減速外, 通常不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。,NST健康胎兒監(jiān)護(hù)圖型的特點(diǎn),反應(yīng)型(reactive pattern)在20分鐘的記錄時(shí)間內(nèi), 胎心率基線為120～160bpm, 細(xì)變異振幅在6bpm以上, 伴隨胎動的胎心率有效加速≥2次。無反應(yīng)型(non-reactive pattern) 至少監(jiān)

19、護(hù)記錄40分鐘以上才能進(jìn)行無應(yīng)型的判斷。沒有出現(xiàn)胎動, 或有胎動無加速。 混合型(combined pattern) 伴隨胎動的加速次數(shù)達(dá)不到反應(yīng)型的標(biāo)準(zhǔn)。正弦型(sinusoidal pattern) 在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上, 基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律擺動, 其振幅變化一般在5～10bpm, 周期在2～5cpm, 短變異消失。,NST分型標(biāo)準(zhǔn),反應(yīng)型表示胎兒胎盤功能良好。無反應(yīng)型表示胎兒可能存在宮內(nèi)缺氧或胎盤功能低下，需進(jìn)一步檢

20、查確定。混合型表示胎兒可能存在宮內(nèi)缺氧或胎盤功能低下；也可能胎兒宮內(nèi)狀況良好。正弦型是胎兒嚴(yán)重缺氧的表現(xiàn),可以發(fā)生胎兒貧血或Rh因子引起的胎兒有核紅細(xì)胞增多癥等。,NST分型的臨床意義,分?jǐn)?shù) 指標(biāo) 0分 1分 2分 合計(jì) 基線(bpm)

21、 160振幅變異 20胎動時(shí)胎心 15上升時(shí)間(秒)胎動時(shí)胎心率 15的改變(bpm) 或減速胎動次數(shù) 0 1~2 >3

22、 合 計(jì),,,,,,,,,,,,,,,,NST的評分法,8～10分(Vigorous) 胎心率宮縮圖被評為8分以上, 一般是伴隨胎動的加速表現(xiàn)活躍, 相當(dāng)于反應(yīng)型, 說明胎兒良好, 故有人稱之為“胎兒健壯”。此圖型提示一周內(nèi)多無危險(xiǎn), 可一周后復(fù)查。 7 分(normal) 這是相當(dāng)于無反應(yīng)型向反應(yīng)型改

23、變的一種情況, 可能是由于伴隨胎動的加速次數(shù)少, 或在第一個(gè)20分鐘內(nèi)無胎動, 6分(compromised) CTG被評為6分以下時(shí),就要予以重視及處理。此組孕婦應(yīng)反復(fù)行NST, 并用B超檢查胎盤鈣化、羊水量及胎水呼吸樣運(yùn)動的情況等, 特別注意其惡化趨勢。如果行催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(yàn)要特別小心。這相當(dāng)于NST無反應(yīng)型。有人稱之為胎兒“遭損害” 組,NST與胎兒管理,4. 5分(warnimg) 監(jiān)護(hù)圖被評為5分是較嚴(yán)重的“警告”界線。

24、對這一組孕婦, 不宜單純?yōu)榱藢m縮刺激試驗(yàn)而輕易發(fā)動宮縮, 直接剖宮產(chǎn)亦為良策。5. 4分(danger) 4分以下的病例少見, 但甚嚴(yán)重, 故稱為“危險(xiǎn)”組。一般認(rèn)為, 一旦確診此種情況, 胎兒多在24～28小時(shí)內(nèi)死亡, 應(yīng)急行剖宮產(chǎn)。,NST與胎兒管理,NST無反應(yīng)型,定義：催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(yàn)(oxytocin Challenge Test, OCT)是用催產(chǎn)素人為地促發(fā)子宮收縮, 借以觀察胎心率變化, 進(jìn)而推測胎盤機(jī)能狀況的試驗(yàn)

25、。注意事項(xiàng)必須住院進(jìn)行, 并有急救胎兒窘迫的準(zhǔn)備。一旦發(fā)生過強(qiáng)宮縮, 立刻降低滴速或停藥。發(fā)生連續(xù)遲發(fā)減速, 試驗(yàn)即告停止, 以免損害胎兒。備有氧氣及宮縮抑制劑等。,催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(yàn),陰性：胎心率基線及其細(xì)變異均在正常范之內(nèi), 連續(xù)監(jiān)護(hù)40分鐘以上未見遲發(fā)減速, 一般也無明顯早期減速及變化減速發(fā)生。 陽性：遲發(fā)減速連續(xù)出現(xiàn), 一般規(guī)定至少連續(xù)三次宮縮均出現(xiàn), 或多發(fā)重度變異減速?？梢桑撼霈F(xiàn)散發(fā)性遲發(fā)減速或散發(fā)性變化減速, 或

26、頻發(fā)早期減速。過強(qiáng)刺激：宮縮頻發(fā)(宮縮間隔小于2分鐘), 或?qū)m縮持續(xù)時(shí)間大于90秒, 并出現(xiàn)遲發(fā)減速或變化減速。,OCT判斷標(biāo)準(zhǔn),產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)就是觀察胎兒對宮縮的反應(yīng), 可稱為宮縮刺激試驗(yàn)(Contraction Stress Test, CST), 宮縮刺激試驗(yàn)的判斷指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn), 與催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(yàn)基本相同。,宮縮刺激試驗(yàn),病例分析,病例一,孕婦王艷，23歲，經(jīng)產(chǎn)婦，孕2產(chǎn)1，2007年足月順產(chǎn)一次。2010-12-1急診入院。主訴

27、：停經(jīng)34+4周，左下腹陣痛半天，陰道流血1小時(shí)。,病史,平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2010-4-3，預(yù)產(chǎn)期2011-1-10。未規(guī)律產(chǎn)檢。12-01晨起出現(xiàn)左下腹痛，陣發(fā)性，伴肛門墜脹，無陰道流血、流液，胎動好。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行B超檢查提示胎盤后異常回聲，約96x80mm，行電子胎心監(jiān)護(hù)提示反應(yīng)型，考慮胎盤早剝，,建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診。患者簽字回家。腹痛逐漸加重，為持續(xù)性，陣發(fā)性加重，約20時(shí)出現(xiàn)陰道流血，急診來院。,入院后檢查：,生命

28、體征平穩(wěn)，血壓：133/93mmHg急診B超檢查提示：胎盤厚30mm，胎盤后見不均質(zhì)光團(tuán)約13x14cm，胎盤下緣液性弱回聲。 行胎監(jiān)檢查提示宮縮壓力波動于20-40mmHg，反應(yīng)型。,,,第一張?zhí)ケO(jiān)放大后顯示,入院處理,考慮胎盤早剝行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查后，未等結(jié)果。緊急行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。,,處理,術(shù)中見：血性羊水，量約800ml，胎兒娩出評分1分鐘10分，5分鐘評10分。胎盤娩出后檢查：胎盤見血塊壓跡，約占胎

29、盤面積1/2，術(shù)中出血約400ml，給予輸新鮮血漿200ml，同型紅細(xì)胞懸液2單位。術(shù)后血常規(guī)示：HGB86g/L，術(shù)后恢復(fù)良好。,明確診斷：,1、孕2產(chǎn)2，妊娠34+4周，LOA，剖宮產(chǎn)；2、胎盤早剝III°a型；3、早產(chǎn)；4、早產(chǎn)新生兒（男） 。,病例二,孕婦吳碧文，30歲，初產(chǎn)婦，孕1產(chǎn)0。2010-12-23急診入院。主訴：停經(jīng)39+1周，陰道少量流血伴下腹隱痛9小時(shí)。,病史,平時(shí)月經(jīng)欠規(guī)律，周期37-38

30、天，末次月經(jīng)2010-03-22，孕期在我院規(guī)律產(chǎn)檢，行早孕B超核實(shí)預(yù)產(chǎn)期為2010-12-29。12-20在我院產(chǎn)檢行B超檢查提示：羊水指數(shù)135mm，胎盤前壁，后31mm，分級2+級。,胎心監(jiān)測,提示宮縮壓力持續(xù)波動于20-30mmHg，胎心基線140-150次/分。腹痛逐漸加重，給予復(fù)查胎監(jiān)提示宮縮壓力波動于30-40mmHg，基線140-150次/分，反應(yīng)型。考慮胎盤早剝可能。,,入院時(shí)胎監(jiān),處理,急診行子宮下段剖宮產(chǎn)

31、術(shù)。術(shù)中見羊水血性，胎兒娩出評分評分1分鐘9分，5分鐘評10分。胎盤見血塊壓跡，約占胎盤面積1/3，術(shù)中出血約200ml。 術(shù)后診斷：胎盤早剝II度 。,病例三,孕婦黃惠芝，22歲，初產(chǎn)婦，孕1產(chǎn)0。2010-12-22入院。主訴：停經(jīng)42+5周，要求入院待產(chǎn)。病史：平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2010-03-01，預(yù)產(chǎn)期2010-12-08，孕期在我院規(guī)律產(chǎn)檢，無異常。,入院檢查與處理,B超檢查提示羊水指數(shù)124mm，胎盤III級