1、課程內(nèi)容,第一節(jié) 病情觀察第二節(jié) 危重癥患者的管理第三節(jié) 常用急救技術(shù),16－1,第一節(jié) 病情觀察,病情觀察的概念及意義護(hù)士應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容,16－2,一、病情觀察的概念,醫(yī)務(wù)人員在工作中運(yùn)用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得患者信息的過(guò)程,16 －3,一、病情觀察的意義,為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥

2、患者病情變化的征象等,16 －4,二、護(hù)士應(yīng)具備的條件,觀察中做到既有重點(diǎn)，又認(rèn)真全面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確及時(shí)有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有一絲不茍、高度的責(zé)任心有去偽存真、詳細(xì)分析、反復(fù)驗(yàn)證的能力,16－5,二、護(hù)士應(yīng)具備的條件,敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄,16 －6,三、病情觀察的方法,視診(inspection) 聽(tīng)診(auscultation) 觸診(palpation),

3、叩診(percussion) 嗅診(smelling) 其他,16 －7,四、病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察發(fā)育與體型 發(fā)育：年齡與智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)的關(guān)系體型：勻稱(chēng)型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 飲食：食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良,16 －8,四、病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察面容與表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、貧血病容等 體位：身體在休息時(shí)所處的狀態(tài)自主體位、被動(dòng)體位

4、、強(qiáng)迫體位 姿勢(shì)與步態(tài) 皮膚與黏膜,16 －9,四、病情觀察的內(nèi)容,生命體征的觀察 體溫脈搏呼吸血壓,16 －10,四、病情觀察的內(nèi)容,意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙(disturbance of consciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài) 嗜睡(somnolence) 意識(shí)模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷,16 －11,四、病情觀察的內(nèi)

5、容,意識(shí)狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng),16 －12,四、病情觀察的內(nèi)容,瞳孔的觀察 瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱(chēng)性正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等變?。?lt;2mm，單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒,16 －13,四、病情觀察的內(nèi)容,瞳孔的觀察 瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱(chēng)性變大：&g

6、t;5mm，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒、瀕死狀態(tài)對(duì)光反應(yīng),16 －14,四、病情觀察的內(nèi)容,心理狀態(tài)的觀察觀察患者語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況 是否有異常行為表現(xiàn)是否有異常情緒反應(yīng),16 －15,四、病情觀察的內(nèi)容,特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察 特殊藥物治療患者的觀察其他方面的觀察睡眠

7、情況自理能力,16 －16,第二節(jié) 危重癥患者的管理,搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理危重患者的護(hù)理,16 －17,一、搶救工作的組織管理,建立責(zé)任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)制定搶救方案 做好核對(duì)工作,16 －18,一、搶救工作的組織管理,及時(shí)、準(zhǔn)確做好各項(xiàng)記錄安排護(hù)士參加醫(yī)生的查房、會(huì)診、病例討論搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理?yè)尵扔梦锏娜粘＞S護(hù),16 －19,一、搶救工作的搶救設(shè)備管理,搶救室 搶救床 搶救車(chē)各種常用急救藥品、

8、急救用無(wú)菌物品、其他急救用物 急救器械,16 －20,常用急救藥品,16 －21,常用急救藥品,16 －22,二、危重患者的護(hù)理,危重患者的病情監(jiān)測(cè)保持呼吸道通暢加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理危重患者的心理護(hù)理,16－23,（一）危重患者的病情監(jiān)測(cè),中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè),腎功能監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè),16 －24,（二）保持呼吸道通暢,清醒患者：定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出

9、呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等,16 －25,（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理,維持清潔協(xié)助活動(dòng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分維持排泄功能保持導(dǎo)管通暢 確保患者安全,16 －26,（四）危重患者的心理護(hù)理,表現(xiàn)出對(duì)患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受 在任何操作前向患者做簡(jiǎn)單、清晰的解釋 對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的,16

10、－27,（四）危重患者的心理護(hù)理,保證與患者的有效溝通鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇 盡可能多地采取“治療性觸摸” 鼓勵(lì)家屬及親友探視患者,16 －28,第三節(jié) 常用急救技術(shù),心肺復(fù)蘇技術(shù)氧氣吸入法（詳見(jiàn)第八章） 吸痰法（詳見(jiàn)第八章） 洗胃法人工呼吸器,16 －29,一、心肺復(fù)蘇技術(shù),基本概念心肺復(fù)蘇 (cardiopulmonary resuscitation, CPR） 是對(duì)由于外傷、疾病、中毒、

11、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進(jìn)心臟、呼吸有效功能恢復(fù)的一系列措施。,16 －30,一、心肺復(fù)蘇技術(shù),基本概念基礎(chǔ)生命支持技術(shù) (basic life support，BLS) 又稱(chēng)為現(xiàn)場(chǎng)急救，是指在事發(fā)的現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者實(shí)施及時(shí)、有效的初步救護(hù)，是專(zhuān)業(yè)或非專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行徒手搶救，分為判斷技能和支持/干預(yù)技術(shù)兩個(gè)方面，一旦判斷患者呼吸、心跳停止，應(yīng)立即實(shí)施搶救。,16 －31,一、心肺復(fù)蘇,意

12、外事件 器質(zhì)性心臟病 神經(jīng)系統(tǒng)病變,手術(shù)和麻醉意外 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 藥物中毒或過(guò)敏,16 －32,呼吸心跳驟停的原因,一、心肺復(fù)蘇,呼吸心臟驟停的臨床表現(xiàn),瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動(dòng)及心音消失傷口不出血,16 －33,突然面色死灰、意識(shí)喪失 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 呼吸停止,一、心肺復(fù)蘇,基礎(chǔ)生命支持技術(shù)【目的】通過(guò)實(shí)施基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，建立患者的循環(huán)、呼吸功能保證重要臟器的血液供應(yīng)，盡快促進(jìn)心跳、呼吸功

13、能的恢復(fù),16 －34,一、心肺復(fù)蘇,【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者患者準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,16 －35,一、心肺復(fù)蘇,【步驟】識(shí)別有無(wú)意識(shí)判斷是否有頸總動(dòng)脈搏動(dòng)立即呼救 擺放心肺復(fù)蘇體位,16 －36,一、心肺復(fù)蘇,胸外心臟按壓術(shù)：部位：胸骨中、下1/3交界處,16 －37,一、心肺復(fù)蘇,胸外心臟按壓術(shù)：定位方法：在胸骨中線與兩乳頭連線的相交處,16 －38,一、心肺復(fù)蘇,胸外心臟按壓術(shù)：手法及姿勢(shì)使胸骨

14、下陷至少5cm（成人）;兒童、嬰兒至少下壓胸部前后徑的1/3，兒童至少5cm，嬰兒4cm>100次/min以上，按壓與放松時(shí)間之比為1﹕2,16 －39,一、心肺復(fù)蘇,打開(kāi)氣道：清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有義齒者應(yīng)取下打開(kāi)氣道方法：仰頭提頦法仰頭抬頸法雙下頜上提法,16 －40,一、心肺復(fù)蘇,16 －41,打開(kāi)氣道方法,一、心肺復(fù)蘇,人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸法:首選方法操作：患者口鼻部蓋一單層紗布/隔離膜，取頭

15、后仰→捏住患者鼻孔→深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口部，用力吹氣，使胸廓擴(kuò)張→吹氣畢，松開(kāi)捏鼻孔手注意觀察胸部復(fù)原情況頻率：8～10 次/min；按壓與通氣比率為30:2吹氣量：每次呼吸約500～600ml,16 －42,一、心肺復(fù)蘇,人工呼吸：口對(duì)鼻人工呼吸法：對(duì)象：用于口腔嚴(yán)重?fù)p傷或牙關(guān)緊閉患者操作：深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣的方法同上口對(duì)口鼻人工呼吸法：對(duì)象：適用于嬰幼兒操作：雙唇包住患者口鼻部吹氣，

16、20次/min,16 －43,一、心肺復(fù)蘇,【注意事項(xiàng)】患者仰臥，爭(zhēng)分奪秒就地?fù)尵?，避免因搬?dòng)延誤時(shí)機(jī) 按壓部位要準(zhǔn)確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折 清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢 人工呼吸和胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行，單人施救按壓與呼吸比為30:2；雙人施救：成人30:2，兒童和嬰兒 15:2，新生兒3:1,16 －44,二、氧氣吸入法,詳見(jiàn)第八章,16 －45,三、吸痰法,詳見(jiàn)第八章,16 －46,四、洗胃法,概念洗胃（g

17、astric lavage） 是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。,16 －47,四、洗胃法,【目的】解毒 減輕胃黏膜水腫,16 －48,四、洗胃法,【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者患者準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：按醫(yī)囑根據(jù)毒物性質(zhì)準(zhǔn)備洗胃溶液,約10000～20000ml，溫度25～38℃環(huán)境準(zhǔn)備,16 －49,四、洗胃法,16 －50,常用洗胃溶液,四

18、、洗胃法,【常用洗胃方法】口服催吐法 電動(dòng)吸引器洗胃全自動(dòng)洗胃機(jī)洗,16 －51,四、洗胃法,【操作步驟】口服催吐法協(xié)助患者取坐位，有義齒者取下圍好圍裙置污物桶于患者坐位前或床旁指導(dǎo)患者每次飲液量約300～500ml自嘔或/和用壓舌板刺激舌根催吐反復(fù)自飲、催吐，直至吐出的灌洗液澄清無(wú)味,16 －52,四、洗胃法,【操作步驟】電動(dòng)吸引器洗胃法接通電源，檢查吸引器功能，安裝灌洗裝置插好洗胃管后，開(kāi)動(dòng)吸引器，負(fù)壓宜保持

19、在13.3kPa左右，吸出胃內(nèi)容物關(guān)閉吸引器，灌注洗胃液300～500ml后；再開(kāi)動(dòng)吸引器吸出灌入的液體反復(fù)灌洗，直至洗出液澄清無(wú)味為止,16 －53,四、洗胃法,【操作步驟】全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法通電，檢查機(jī)器功能完好，并連接各種管道插洗胃管，連接洗胃管按“手吸”鍵，吸出胃內(nèi)容物；再按“自動(dòng)”鍵，機(jī)器即開(kāi)始對(duì)胃進(jìn)行自動(dòng)沖洗，直至洗出液澄清無(wú)味為止,16 －54,四、洗胃法,【注意事項(xiàng)】注意了解患者中毒情況準(zhǔn)確掌握洗胃禁忌證

20、和適應(yīng)證 適應(yīng)證：非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類(lèi)、生物堿及食物中毒等禁忌證：強(qiáng)腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等,16 －55,四、洗胃法,【注意事項(xiàng)】急性中毒患者，應(yīng)緊急采用“口服催吐法”，必要時(shí)進(jìn)行洗胃，以減少中毒物的吸收。當(dāng)中毒物質(zhì)不明時(shí)，洗胃溶液可選用溫開(kāi)水或生理鹽水。待毒物性質(zhì)明確后，再采用對(duì)抗劑洗胃。,16 －56,四、洗胃法,【注

21、意事項(xiàng)】洗胃過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者的面色、生命體征、意識(shí)等；警惕洗胃并發(fā)癥的發(fā)生注意患者的心理狀態(tài)、合作程度及對(duì)康復(fù)的信心洗胃后注意患者胃內(nèi)毒物清除狀況，中毒癥狀有無(wú)得到緩解或控制,16 －57,五、人工呼吸器,概念人工呼吸器（the use of artificial respirator）是進(jìn)行人工呼吸最有效的方法之一，可通過(guò)人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，對(duì)無(wú)呼吸患者進(jìn)行強(qiáng)迫通氣，對(duì)通氣障礙的患者進(jìn)行輔助呼吸。,16 －58,五、人

22、工呼吸器,【目的】維持和增加機(jī)體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥,16 －59,五、人工呼吸器,【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者患者準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,16 －60,,用物準(zhǔn)備,簡(jiǎn)易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管組成人工呼吸機(jī) 分定壓型、定容型、混合型等。必要時(shí)準(zhǔn)備氧氣裝置：,16 －61,,五、人工呼吸器,【操作步驟】攜用物至床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名使用輔助呼吸裝置簡(jiǎn)易呼吸器：患者取適當(dāng)體