1、,糖尿病的藥物治療,,,概 述,,糖尿?。╠iabetes mellitus），是由多種病因?qū)е乱葝u素分泌和（或）利用障礙，引起以慢性高血糖為特征的代謝疾病。,在發(fā)達(dá)國家上升45％，在發(fā)展中國家上升200％,糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯,,概 述,,中國糖尿病流行情況,15年上升約4-5倍，現(xiàn)有糖尿病患者3千萬，發(fā)病率約5-6% ，IGT約3-4千萬。其中超過95％以上的患者為2型糖尿病,概 述,糖尿?。―

2、iabetes)是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。,糖尿病的流行現(xiàn)狀一、糖尿病在世界的流行現(xiàn)狀,近年來，隨著世界各國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率及患病率也呈逐年升高的趨勢，成為威脅人民健康的重大社會問題，引起各國政府、衛(wèi)生部門以及廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注和重視。 根據(jù)

3、世界衛(wèi)生組織（WHO)報道，2006年全世界大約有1.8億人患有糖尿病，2007年糖尿病患者人數(shù)增長到2.46億，46%為40～59歲勞動力人口，如不進(jìn)行干預(yù)，這一數(shù)字到2030年可能會增加一倍以上。其中80％集中在中低收入國家，幾乎半數(shù)的糖尿病死亡發(fā)生于70歲以下的人，55%的糖尿病死亡發(fā)生于婦女。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會（IDF)公布的最新數(shù)據(jù)，全球糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)達(dá)到驚人的數(shù)目—2.85億，不僅中低收入國家人民正受到糖尿病蔓延的沖

4、擊，而且工作年齡段的糖尿病患者要比原來預(yù)料的多得多。糖尿病現(xiàn)在影響著7%的世界成年人群。,,,,2型糖尿病患者的大幅增加成為世界范圍內(nèi)的一種負(fù)擔(dān)。市面上的多數(shù)藥物不能解決糖尿病引起的相關(guān)問題；雖然它們能對胰島素分泌和作用的缺陷進(jìn)行補(bǔ)償，但不能解決分泌細(xì)胞的缺乏（β細(xì)胞被破壞）、胰高血糖素血癥、胃排空、胰島素敏感細(xì)胞酶活化/抑制、生理激素的替代或拮抗治療及最終導(dǎo)致糖尿病的二級并發(fā)癥等問題。此外，也需要減少低血糖、體重增加等現(xiàn)有治療的副作

5、用。,一、糖尿病在世界的流行現(xiàn)狀,二、糖尿病在我國的流行現(xiàn)狀,隨著我國社會老齡化程度的加重、生活水平改善和不良生活方式所致肥胖人群的增加，糖尿病防治形勢日趨嚴(yán)峻。自1980年我國開展第一次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查至今，糖尿病患病率已由當(dāng)時的不足1%增加到目前的10%左右，成為繼腫瘤、心血管病之后的第三大嚴(yán)重威脅人們健康的慢性疾病。在1994年，中國的糖尿病患者僅有2.5%，而到了2002年，這一數(shù)字已經(jīng)增長為5.5%，再到了2008年的9.7

6、%，中國糖尿病患者已經(jīng)經(jīng)歷了觸目驚心的“三級跳”，由2.5%上升到9.7%，只用了短短的十四年時間。,二、糖尿病在我國的流行現(xiàn)狀,2010年3月，IDF主席Jean Claude Mbanya教授舉行的媒體發(fā)布會上，通告了中國成人糖尿病流行病學(xué)情況，宣布中國糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)高達(dá)達(dá)9240萬，還有1.482億成人處于糖尿病前期，相比印度的5080萬糖尿病患者，目前我們國家的患者人數(shù)“已超過印度，成為世界糖尿病流行的中心”。中國20歲以

7、上的成人糖尿病患病率已達(dá)9.7％，而糖尿病前期(空腹血糖受損和糖耐量減低)的患病率已經(jīng)達(dá)15.5% 。我們必須承認(rèn)糖尿病的患病率已大幅的提高，并成為威脅我國人民身體健康的主要慢性病之一。,我國糖尿病患病率增加的因素,1、膳食結(jié)構(gòu)改變 2、農(nóng)村人口城市化 3、人口老齡化 4、居民生活方式的改變 5、肥胖和超重的人數(shù)比例增加 綜上所述，糖尿病的患病率增加主要是因?yàn)樯鐣陌l(fā)展、城市化、老齡化和生活方

8、式改變所引起。,,概 述,,糖尿病并發(fā)癥患病率,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,,,,,,,,,,糖尿病腎病,足損害,神經(jīng)病變,壞疽,失明,蛋白尿,心梗,腦卒中,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,概 述,,臨床分型,,妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖耐量異常,,胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷胰島素作用的遺傳缺陷內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病感染、藥物或化學(xué)物質(zhì)等,,臨 床 表 現(xiàn),,metabolic dis

9、order“三多一少”即多尿、多飲、多食、體重減輕 complication急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并發(fā)癥：大血管病變、微血管病變（視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織）,,,,,,胰島素不足 胰島素抵抗 胰島素拮抗激素增多 葡萄糖利用降低 、 蛋白質(zhì)脂肪合成減少、分解旺盛 血糖升高 消瘦、乏力、生長遲緩大量

10、葡萄糖尿中排出 滲透性利尿 多食、易饑 多尿 滲透壓升高 口渴、多飲,,,,,,,,,,,,,,,,,治 療 原 則 ★,,＊原則： 早期治療、長期治療、綜合治療、 治療措施個體化＊國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出糖尿病現(xiàn)代治療的5個要點(diǎn)：糖尿病教育、飲食控制

11、、運(yùn)動治療、 血糖監(jiān)測、 藥物治療治療目標(biāo)：糾正代謝紊亂，消除糖尿病及其相關(guān)問題的癥狀，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，延長壽命，降低病死率，提高生活質(zhì)量。,,Pharmacol Rev. 2012 Apr;64(2):188-237. Epub 2012 Mar 8.,,目前，有近1000種藥物可用于治療糖尿病，對其中約180種進(jìn)行了深入研究（通過臨床研究），它們中的一些直接影響酶的活性，一些影響

12、病理生理途徑，還有一些通過G-蛋白偶聯(lián)受體發(fā)揮作用。此外，還應(yīng)用了免疫學(xué)方法和反義策略。許多藥物衍生于生理物質(zhì)（激素），從而改善它們的動力學(xué)和選擇性。還有一些藥物通過生理或病理生理機(jī)制中對新發(fā)現(xiàn)的靶標(biāo)進(jìn)行篩選而獲得。在一些領(lǐng)域，治療取得了很大的進(jìn)步（例如，腸促胰島素），在另一些領(lǐng)域卻沒有取得明顯的進(jìn)步（如葡萄糖激酶激活劑），還有一些領(lǐng)域不建議作進(jìn)一步的研究。在所有科學(xué)領(lǐng)域均給出了這些藥物對糖尿病影響的結(jié)論。對尚未發(fā)現(xiàn)藥物（配體（激動劑或

13、拮抗劑））的潛在靶點(diǎn)也進(jìn)行了討論。,,2型糖尿病的新藥理學(xué)治療方法,,常用藥物治療特點(diǎn),,,口服降糖藥分類,磺脲類促泌劑,非磺脲類促泌劑——格列奈類,雙胍類,α-葡萄糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類,GLP-1類似物等,糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑,磺脲類 1957相繼問世二代、三代磺脲類雙胍類 1957α- 糖苷酶抑制劑 1990 噻唑烷二酮類

14、 1997GLP-1類似物 2006DPP—IV抑制劑 2007,,口服降糖藥,（年）,,餐時血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈 (1997), 那格列奈 (2000),,,口服降糖藥物的作用位點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,胰島素,,,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪組織,肝臟,胰腺,肌肉,腸,I,G,碳水化合物,胃,?-糖苷酶抑制劑,,胰島素促泌劑,,,胰 島 素（insulin ）,,pharmacologic action,,,clinical application,,,,1型糖尿病,,2型糖尿病經(jīng)飲食和口服藥物治療無效,糖尿病發(fā)生急性并發(fā)癥時,繼發(fā)性糖尿病,胰 島 素（i

17、nsulin ）,,,adverse reaction,低血糖反應(yīng)（hypoglycemia reaction）過敏反應(yīng)（anaphylactic response）耐受性（tolerance）皮下注射局部可出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪萎縮,,,,,胰 島 素（insulin ）,2型糖尿病胰島功能尚存，且經(jīng)飲食和運(yùn)動治療無效者發(fā)病時非肥胖者可做首選,,磺酰脲類（sulfonylurea）,,clinical applicatio

18、n,磺脲類藥物的種類,,,格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡噠）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫力、萬蘇平）,,,低血糖：多見于肝腎功能不全和老年患者，尤其是長效作用的氯磺丙脲、格列本脲等 其他：胃腸道反應(yīng)，肝功能損害，溶血性貧血，血小板減少，皮疹，膽汁淤積性黃疸等,adverse reaction,磺酰脲類(sulfonylurea),,雙胍類（biguanides）,,clinical applicatio

19、n,輕癥糖尿病，尤其適宜于肥胖及飲食運(yùn)動療法無效者,1型病人和2型糖尿病人使用胰島素來治療時，雙胍類可與之聯(lián)合使用,2型糖尿病人經(jīng)飲食加磺脲類降糖藥治療后，血糖仍然控制不滿意時，可加用雙胍類降糖藥,,,,,雙胍類（biguanides）,,,,減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收不刺激胰島素分泌,種類,二甲雙胍苯乙雙胍,作用機(jī)理尚未完全闡明，包括,,噻唑烷二酮類（thia

20、zolidinediones）,,主要是水腫有心衰和肝臟疾病者禁用,2型糖尿病，尤其胰島素抵抗明顯者,clinical application,adverse reaction,,,噻唑烷二酮類,,羅格列酮（Rosiglitazone）吡格列酮（Pioglitazone ）,,α-glucosidase inhibitor,,clinical application,肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用降低餐后血糖作用比空腹血糖更強(qiáng)可

21、與飲食、運(yùn)動及其他降糖藥物聯(lián)合使用無嚴(yán)重的不良反應(yīng)：對肝、腎無影響,,,,,α-glucosidase inhibitor,,阿卡波糖伏格列波糖米格列醇,α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,格列奈類藥物的種類,,,瑞格列奈（諾和龍）那格列奈（唐力）,大型德國研究證實(shí)：瑞格列奈對未使用過口服降糖藥的患者整體血糖控制效果顯著,International Journal of Obesity 2000; 24 (Suppl 3): S3

22、8-S44.,*p = 0.0001,HbA1c,空腹血糖,餐后血糖,5985名患者,,,,*,,,*,,,*,瑞格列奈改善早相優(yōu)于磺脲類,過依，寧光等.《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2005年：21（3）206-210,瑞格列奈嚴(yán)重低血糖罕見的原因,1.Adapted from DCCT Research Group, 19962.Schmitz O, Lund S, Anderson PH, Jonler M, Porksen N. Di

23、abetes Care 2002;25(2):342-63. 諾和龍®藥品說明書4. W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 4553–4557,,餐前劑量從0.5-4mg可調(diào)節(jié)范圍廣,瑞格列奈隨餐服藥沒有漏餐低血糖,0,Damsbo P, et al., Diabetes Care1999;22:789-794,瑞格列奈獨(dú)特的藥代動力學(xué)減少低血糖發(fā)生,諾和

24、龍?藥代動力學(xué)特點(diǎn),起效時間：<30分鐘達(dá)峰時間：1小時半衰期： 1小時4-6小時被清除,,產(chǎn)品說明書,極少經(jīng)腎臟代謝，不易發(fā)生低血糖,參見FDA(美國食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評審局)、SFDA(中國食品藥品監(jiān)督管理局)批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書,極少經(jīng)腎臟代謝代謝產(chǎn)物沒有降糖活性第一個被FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥,,瑞格列奈,格列本脲,格列齊特,那格列奈,格列吡嗪,＜8%,50%,60-70%,85%,

25、90%,,,,,,瑞格列奈的臨床應(yīng)用小結(jié),全面降糖：顯著降低HbA1c的同時有效控制餐后及空腹血糖； 安全降糖：罕見嚴(yán)重低血糖；服藥方式靈活；劑量調(diào)節(jié)范圍廣；腎臟安全性好,瑞格列奈的不良反應(yīng),瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖*，通過給碳水化合物較容易糾正。,* 參考SFDA批準(zhǔn)的藥品說明書,胰島素抵抗,胰高糖素抑制不足?細(xì)胞功能失調(diào),胃腸道吸收葡萄糖,慢性β細(xì)胞功能衰竭,胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常,2型糖尿病現(xiàn)有治療

26、選擇,DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1): S24-40,未解決,未解決,二甲雙胍格列酮類,磺脲類格列奈類,α-糖苷酶抑制劑,▲胰高血糖素樣肽-1( GLP-1）類似物,利拉魯肽（Liraglutide）艾塞那肽（Exenatide）,腸促胰島激素調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素水平,GLP-1 = 胰高血糖素樣肽1：GIP = 葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽. 引自：

27、Kieffer T. Endocrine Reviews. 1999;20：876–913.版權(quán)所有© 1999，The Endocrine Society. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26：2929–2940. Nauck MA et al. Diabetologia. 1993;36：741–744. 經(jīng)允許引自：Creutzfeldt W. Diabetologia. 1979;16

28、：75–85.版權(quán)所有© 1979 Springer-Verlag.,13,腸促胰島激素GLP-1和GIP的作用,由遠(yuǎn)端消化道L細(xì)胞分泌 (回腸和結(jié)腸)以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)β細(xì)胞釋放胰島素以葡萄糖依賴的模式抑制α細(xì)胞分泌胰高糖素，從而抑制肝糖輸出在動物模型及離體人類胰島中增強(qiáng)β細(xì)胞增殖和存活,由近端消化道K細(xì)胞分泌（十二指腸）以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)β細(xì)胞釋放胰島素在胰島細(xì)胞系中增強(qiáng)β細(xì)胞增殖和存活,,,GLP-

29、1（胰高糖素樣肽1）,GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）,Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Drucker DJ Gastroenterology 2002;122:531–544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:514

30、9–5158; Trümper A et al Mol Endocrinol 2001;15:1559–1570; Trümper A et al J Endocrinol 2002;174:233–246.,以腸促胰島激素為基礎(chǔ)的治療: 作用機(jī)制,DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;

31、12(1):87–100; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372.,腸道GLP-1釋放,無活性GLP-1 (9-36),進(jìn)餐,活性GLP-1 (7-36),,DPP-4酶抑制劑,DPP-4 酶,,,,,,,,GLP-1 類似物,,,利拉魯肽：每日注射一次的GLP-1類似物,,,Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:1664–9; Degn et

32、al. Diabetes 2004;53:1187–94,,,抗體滴度升高的患者的比例,利拉魯肽與人GLP-1高度同源,97% 氨基酸序列與人同源,53% 氨基酸序列與人同源,,Study duration: Liraglutide 26 weeks; exenatide 30 weeks.1Data on file; 2DeFronzo et al. Diabetes Care 2005;28:1092,人 GLP-1,利拉魯肽,艾

33、塞那肽,新型降糖藥物：二肽基肽酶-4 （DPP—IV）抑制劑,DPP—IV：可裂解GLP-1，導(dǎo)致GLP-1迅速水解,GLP-1,DPP—IV,GLP-1無活性產(chǎn)物,,,DPP—IV抑制劑,目前常見：Januvia –捷諾維（磷酸西格列汀）,,DPP- 4抑制劑西格列汀的作用機(jī)制,,,活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放,? 餐前及餐后葡萄糖水平,攝食,胰高血糖素(GLP-1),? 肝糖生成,胃腸道,,DPP-4 酶,失活的

34、GLP-1,X,西格列汀(DPP-4 inhibitor),腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高,,胰島素(GLP-1& GIP),,? 葡萄糖依賴性的,? 葡萄糖依賴性的,胰腺,,,,,失活的GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,西格列汀可升高活性腸促胰島激素水

35、平，從而增加和延長其活性作用,Beta cellsAlpha cells,? 外周組織對葡萄糖的攝取,,,DPP-4 抑制劑與GLP-1類似物的差異,DPP- 4抑制劑獲批概況,Januvia（捷諾維-西格列?。┦侨虻谝粋€上市的DPP-4抑制劑,,捷諾維(西格列汀),2006年10月獲得FDA批準(zhǔn)，2007年3月獲得EU批準(zhǔn)2009年9月29日獲得SFDA批準(zhǔn)在全球80多個國家上市，全球處方量超過2200萬份葡萄糖水平依賴

36、性血糖調(diào)節(jié)作用無低血糖風(fēng)險增加；無體重增加,強(qiáng)效，高度選擇性DPP-4酶抑制劑,研究設(shè)計,薈萃12個IIb和III期研究的安全性數(shù)據(jù)單藥治療研究 (n=5)聯(lián)合治療研究 (n=6)在現(xiàn)有治療（二甲雙胍，吡格列酮，磺脲，磺脲+二甲雙胍，或二甲雙胍+羅格列酮）基礎(chǔ)上加用西格列汀 起始聯(lián)合治療 (n=1)西格列汀和二甲雙胍分析中患者（6139）被分為2組西格列汀組: 患者接受西格列汀100 mg/day單藥治療或與另一口服降糖

37、藥聯(lián)用 (西格列汀 100 mg qd 或 50 mg bid)非暴露組: 患者未服用西格列汀 (PBO, MET, PIO, SU, SU + MET, or ROS + MET),AHA=antihyperglycemic agent; MET=metformin; PBO=placebo; PIO=pioglitazone; ROS=rosiglitazone; SU=sulfonylurea.,Williams-Herman

38、D et al. BMC Endocr Disord. 2008;8:14. Copyright BioMed Central.,西格列汀安全和耐受性薈萃分析,低血糖和體重增加西格列汀均低于非暴露組,,,西格列汀安全和耐受性薈萃分析,,糖尿病合理用藥原則,二甲雙胍腸溶片比普通片消化道反應(yīng)輕，應(yīng)餐時或餐后服用。胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖，其他類單獨(dú)使用很少引起低血糖。有腎臟病變的最好選用通過膽道排泄的藥物（如格列

39、喹酮-糖適平、瑞格列奈-諾和龍）聯(lián)合用藥循序漸進(jìn)用藥（特別是雙胍類或阿卡波糖等）,胰島素促泌劑的使用,種類：磺脲類（5種）、 非磺脲類（格列奈類2種）區(qū)別：作用在胰島β細(xì)胞上的位點(diǎn)不同，胰島素分泌高峰和持續(xù)的時間不同聯(lián)合應(yīng)用： ① 2型糖尿病患者，仍有一定的胰島素分泌功能，在用非促胰島素分泌劑餐后血糖尚未控制的病人。② 用于中、長效胰島素或超長效胰島素類似物基礎(chǔ)血糖基本達(dá)標(biāo)后，餐后血糖尚未達(dá)標(biāo)

40、者,磺脲類特點(diǎn),格列苯脲 降糖作用最強(qiáng)，半衰期最長，唯一一個代謝產(chǎn)物仍有降糖活性。常見為非法制劑中的添加劑格列喹酮 95%從腸道中排出，可用于輕度腎功能不全患者格列美脲 作用時間長，可增加胰島素敏感性和受體后效應(yīng)，但不能用作增敏劑緩控釋制劑 通過緩控釋技術(shù)，達(dá)到長效降糖作用，瑞易寧不能掰開服用，達(dá)美康緩釋片可以掰開,磺脲類降糖藥服用特點(diǎn),磺脲類藥物的不良反應(yīng),磺脲類主要不良反應(yīng)為

41、低血糖　 —老年人慎用，個體差異較大 體重增加（高胰島素血癥） 5%的胃腸道反應(yīng) 皮膚瘙癢、斑丘疹 少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195.,磺脲的結(jié)構(gòu)共性導(dǎo)致無法克服的缺陷,磺脲基團(tuán)與SUR1結(jié)合慢，解離慢,甲磺丁脲（甲糖寧）,格列齊特(達(dá)美康),格列喹酮(卡瑞林),格列吡嗪(美吡達(dá)),格列本脲(優(yōu)降糖),格

42、列美脲(伊瑞),,治療藥物的相互作用,,普萘洛爾能阻斷糖原分解，延長胰島素作用阿司匹林抑制糖異生，增強(qiáng)胰島素作用促胰島素分泌劑與胰島素合用，增強(qiáng)降糖作用雙胍類與胰島素合用，可使IDDM不穩(wěn)定的血糖平穩(wěn)糖皮質(zhì)激素、生長激素、腎上腺素、甲狀腺素、雌激素等可拮抗胰島素作用,胰島素的藥物相互作用,,,,,,與抗凝藥合用，可增強(qiáng)其抗凝血作用，導(dǎo)致出血傾向西咪替丁可增加雙胍類藥物的生物利用度，減少腎清除率與胰島素合用，降血糖作用加強(qiáng),,

43、治療藥物的相互作用,,雙胍類的藥物相互作用,,,,水楊酸類、磺胺類、保泰松、氯霉素、利血平、β受體阻滯劑等可以增強(qiáng)其降血糖效應(yīng)。機(jī)制：減少葡萄糖異生，降低磺脲類藥物與血漿蛋白結(jié)合，降低藥物在肝臟代謝和腎排泄等。噻嗪類利尿藥、呋塞米、依他尼酸、糖皮質(zhì)激素等可以降低SUs的降血糖效應(yīng)。機(jī)制：抑制胰島素釋放、或拮抗胰島素作用、或促進(jìn)SUs在肝臟降解等。,,治療藥物的相互作用,,SUs的藥物相互作用,?,?,,治療藥物的相互作用,,與葡萄

44、甘露聚糖合用加強(qiáng)降血糖作用與桉樹屬植物、葫蘆巴、人參、車前草、苦瓜等合用可導(dǎo)致降血糖與闊葉灌木叢類、聚合草、石蠶屬植物、薄荷合用可導(dǎo)致血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高,噻唑烷二酮類的藥物相互作用,,,治療藥物的相互作用,,與磺酰脲類、雙胍類、胰島素合用可出現(xiàn)低血糖，應(yīng)減少藥物劑量避免同時服用抗酸劑、考來烯胺、腸道吸附劑，消化酶類制劑，以免影響療效服用新霉素可使餐后血糖降低更為明顯,α-糖苷酶抑制的藥物相互作用,,,,常用治療方案評價,胰島

45、素,給藥方式,常用劑型,給藥方案,短 效中 效長 效,皮 下肌 肉靜 脈,初期使用或急需控制的患者多用短效，病情穩(wěn)定后用中效或長效,,,,,,,1型糖尿病,,1型糖尿病,胰島素,1型糖尿病,胰島素泵（insulin pump）,,,2型糖尿病,CASE DISCUSSION,王先生50多歲，剛被確診為2型糖尿病。他在飲食控制和加強(qiáng)運(yùn)動的同時，還服用醫(yī)生開具的二甲雙胍和羅格列酮。1周后，口干、多飲、多尿等癥狀有所好轉(zhuǎn)，但多次檢查

46、血糖仍未達(dá)標(biāo)。他焦急地向醫(yī)生咨詢，醫(yī)生告訴他要繼續(xù)服藥，到1個月左右時，血糖一定能控制好。1個月后，血糖控制果然滿意。,2型糖尿病,口服降糖藥服用時間,磺 酰 脲 類,飯前30分鐘服用,雙 胍 類,飯后服用,?-糖苷酶抑制劑,進(jìn)食同時服用,噻唑烷二酮類,早餐前后均可服藥,,,,,,,,,,,2型糖尿病的治療方案,新診斷的2型糖尿病患者,飲食控制、運(yùn)動治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙

47、胍類或α-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,,,,,,,,,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖

48、苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,2型糖尿病的治療方案,,,,,,Concern is raised in an 86-year-old male with NIDDM,

49、 or II diabetes, about the possibility of hypoglycemia when considering the use of an oral hypoglycemic agent. What kind of antidiabetic drugs should be prescribed to such patient? Why?,CASE DISCUSSION,,小 結(jié),,1型、2型糖尿病的