1、曹丹丹2018-9,1,糖尿病的藥物治療相關(guān)知識(shí),學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,,2,糖尿病理想的口服藥物,,3,糖尿病治療藥物學(xué)上的里程碑,,4,口服降糖藥對(duì)糖尿病治療的意義,現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社.2000.,5,學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,,6,口服降糖藥的分類,7,2型糖尿病降糖藥物的作用靶點(diǎn),8,,DPP-4抑制劑選擇性抑制DPP-4，可以升高內(nèi)源性GLP-1和GIP的水平,,9,磺脲的特點(diǎn)與缺陷,,缺陷,10,磺脲類藥物藥代動(dòng)力學(xué),,1

2、1,磺脲類的適應(yīng)證,,12,磺脲類藥物使用原則,治療應(yīng)從小劑量開始 第二代藥物常餐前服用，一般餐前半小時(shí)服用用藥頻率：第二代一般qd-tid格列美脲 qd最大量第二代除達(dá)美康外均為 6片/日格列美脲不超過 8mg /日 腎功能較差者使用格列喹酮較安全 對(duì)年老、體弱慎用格列苯脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲,,13,磺脲類藥物的不良反應(yīng),磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易

3、早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。老年人慎用，個(gè)體差異較大。體重增加（高胰島素血癥）5%的胃腸道反應(yīng)皮膚瘙癢、斑丘疹、光敏少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等,14,磺脲類禁忌癥,,15,,16,格列奈類的特點(diǎn),快速刺激胰島素分泌，尤早期相胰島素分泌，更好的模擬生理性胰島素分泌，有利于控制餐后高血糖，在就餐時(shí)服用即可，不必在餐前半小時(shí)服用，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減?。豢诜笱杆傥?，15min起效，45～

4、50分鐘達(dá)峰值，半衰期1小時(shí)左右，3～4小時(shí)后作用基本消失。不影響心臟缺血預(yù)適應(yīng)；對(duì)功能受損的胰島β細(xì)胞可能起到保護(hù)作用；,17,格列奈類的適應(yīng)證,,18,那格列奈的起效快速,,19,格列奈類改善早相優(yōu)于磺脲類,,20,,21,二甲雙胍降糖機(jī)制全面針對(duì)病理生理多重干預(yù),22,雙胍類適應(yīng)證,二甲雙胍不增加體重，是肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物二甲雙胍有助于血糖控制，減少糖尿?。?型或2型）患者的胰島素用量防止IGT發(fā)展為糖尿病

5、二甲雙胍不適用于線粒體糖尿病,23,二甲雙胍藥代動(dòng)力學(xué),,24,二甲雙胍的使用特點(diǎn),25,雙胍類藥物不良反應(yīng),消化道反應(yīng)金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒（罕見）-可發(fā)于老年人-缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意-服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在維生素 B12吸收不良，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性貧血。,26,二甲雙胍的禁忌癥,.,27,,28,噻唑烷二酮類的的代謝與排泄,,29,噻唑

6、烷二酮類的應(yīng)用,特點(diǎn)：可飯后半小時(shí)至1小時(shí)口服，食物對(duì)其影響不大。起效慢，一到兩周起效，一月后達(dá)到最大療效。 ①主要用于其它降糖藥物療效不佳，特別是有胰島素抵抗的糖尿病患者。 ②有水鈉潴留作用，可服用小量利尿劑減少水腫，但心功能不全者慎用。 ③絕經(jīng)期后女性要評(píng)價(jià)其基本狀況，以避免骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。劑量：15－45mg，每天1-2次 ，處方時(shí)應(yīng)與磺脲類藥物或胰島素合用。吡格列酮在調(diào)脂方面比羅格列酮更具優(yōu)勢。,30,噻唑烷二酮

7、類藥物的不良反應(yīng),與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖 部分患者的體重增加 可加重水鈉瀦留-顏面和下肢浮腫 可增加心臟負(fù)荷－心功能不全患者禁忌使用 可引起、肝功能異常、貧血和紅細(xì)胞減少,31,,32,α-葡萄糖苷酶抑制劑的使用,,33,α-葡萄糖苷酶抑制劑的藥代動(dòng)力學(xué),藥代動(dòng)力學(xué) 片劑量,,34,α-葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)證,α-葡萄糖苷酶抑制劑使用注意事項(xiàng),適用以碳水化合物為主的飲食（>50%），對(duì)于蛋

8、白質(zhì)為主的飲食，效果欠佳進(jìn)餐開始時(shí)與飯嚼碎同服，不進(jìn)食不服藥從小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng)單用不引起低血糖，與磺脲類、胰島素合用時(shí)發(fā)生低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。,,α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng),主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位，未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉。,,α-葡萄糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥,,39,腸促胰島激素調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素水平,40,腸促胰島激素GL

9、P-1和GIP的作用,由遠(yuǎn)端消化道L細(xì)胞分泌 (回腸和結(jié)腸)以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)β細(xì)胞釋放胰島素以葡萄糖依賴的模式抑制α細(xì)胞分泌胰高糖素，從而抑制肝糖輸出在動(dòng)物模型及離體人類胰島中增強(qiáng)beta細(xì)胞增殖和存活,由近端消化道K細(xì)胞分泌（十二指腸）以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)β細(xì)胞釋放胰島素在胰島細(xì)胞系中增強(qiáng)β細(xì)胞增殖和存活,,GLP-1（胰高糖素樣肽1）,GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）,以腸促胰島激素為基礎(chǔ)的治療作用機(jī)制,DPP

10、-IV=dipeptidyl peptidase IV,42,新型降糖藥物：二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑,DPP-4：可裂解GLP-1，導(dǎo)致GLP-1迅速水解,,GLP-1,DPP-4,GLP-1無活性產(chǎn)物,,,DPP-4抑制劑,目前常見：Januvia –捷諾維（磷酸西格列?。?43,DPP-4抑制劑與GLP-1類似物的差異,,44,胰高血糖素樣肽1(GLP-1受體激動(dòng)劑)的作用給藥時(shí)間不良反應(yīng),學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,,46,一、胰

11、島素的種類及作用,1. 按來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,(2) 人胰島素,(3) 胰島素類似物,(1) 動(dòng)物胰島素,,,1922年,1981年,90年代初,,賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）（無色澄清）,普通胰島素（RI）、重和林Ｒ、甘舒霖Ｒ諾和靈Ｒ、優(yōu)泌林Ｒ、（無色澄清）,諾和靈N（NPH）、重和林N優(yōu)泌林N、甘舒霖N（白色混懸）,PZI、甘精胰島素、地特胰島素（無色澄清）,諾和銳30 諾和靈30R（50R） 優(yōu)泌林70/30.

12、優(yōu)泌樂25 （50）（白色混懸）,速效胰島素類似物,短效胰島素,中效胰島素,長效胰島素,預(yù)混胰島素,2. 按藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類（按作用時(shí)間分類）,2. 按藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類,（1） 超短效胰島素類似物,,,（1） 超短效胰島素類似物,(2) 短效（常規(guī)）胰島素,(2) 短效胰島素,,(2) 短效胰島素,,(3) 中效胰島素,,(3) 中效胰島素,,(4) 長效胰島素制劑,(5) 預(yù)混胰島素制劑,(5) 預(yù)混胰島素制劑,(5) 預(yù)混胰