1、腎功能檢查,,腎臟的主要功能,排泄功能,腎臟的主要功能,調(diào)節(jié)功能 ?水電解質(zhì) ?滲透壓 ?酸堿平衡,腎臟的主要功能,內(nèi)分泌功能 ?腎素 腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素 原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。 ?促紅細(xì)胞生成素 促進(jìn)血紅蛋白合成。,,腎臟的主要功能,? 1，25－二羥骨化醇（活性VitD3） 促進(jìn)鈣磷代謝?前列腺素 排鈉、降壓作用?激肽釋放素

2、 促進(jìn)水、鈉排出 增加腎血流量 降血壓,腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,腎單位（nephron） 腎小體 腎小球 腎小囊 腎小管 近端小管 髓袢 遠(yuǎn)端小管集合管不包括在腎單位內(nèi),腎功能檢查的目的,明確有無腎功能損傷腎臟損傷的程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及）

3、借以制定治療方案觀察其動態(tài)變化，判斷預(yù)后,腎小球功能檢查,內(nèi)生肌酐清除率，肌酐，血清尿素氮,血清尿酸，β2-微球蛋白,腎小球?yàn)V過示意圖,物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式,全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐；全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖；除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對氨馬尿酸。,血清尿素氮（BUN）測定(一)

4、原理,氨基酸代謝終產(chǎn)物,胃腸道皮膚,腎臟腎小球,,,尿液,,血液循環(huán),,血清尿素氮（BUN）測定,（二）方法 取靜脈血檢測。（三）參考值 成人：3.2－7.1mmol/L； 兒童：1.8－6.5mmol/L,血清尿素氮（BUN）測定,(四）臨床意義腎性增高 1）不敏感，有效腎單位60～70％損傷； 2）慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動脈硬化等； 3）尿毒癥時有特殊價值，與病情成正比：

5、 7.14~14.28 mmol/L 代償期 14.28~21.4 mmol/L 失代償期 ?21.4 mmol/L 尿毒癥期,血清尿素氮（BUN）測定,腎前性增高 1）長期大量蛋白質(zhì)飲食； 2）蛋白質(zhì)分解過度：組織大量壞死、消化道出血等； 3）腎血流量降低：脫水、休克等；腎后性增高

6、 尿道梗阻、前列腺肥大等；BU減少 低蛋白飲食、嚴(yán)重肝病等。,血肌酐Cr測定,（一）原理,內(nèi)源性,外源性,,Cr,,20g肌肉每天產(chǎn)生肌酐1mg，,高蛋白飲食,,大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過排出,有較少分泌，腎小管不重吸收,血肌酐Cr測定,（二）方法 無Cr飲食2～3天，取靜脈血檢查。（三）參考值 全血肌酐：88～177µmol/L；

7、 血清肌酐：男性53-106µmol/L 女性44-97µmol/L,血肌酐Cr測定,（四）臨床意義 Cr減少見于:嚴(yán)重肝病。 Cr升高見于： （1 ）同尿素，各種腎臟疾病腎小球功能損傷（2）慢性腎功能不全的分期 代償期 133～177 µmol/L 失代償期 178～445 µmol/L 衰竭期 445～707 µ

8、;mol/L 尿毒癥期 》707 µmol/L,血肌酐Cr測定,（3） 較尿素氮更為準(zhǔn)確反應(yīng)腎功能（4）腎功惡化與緩解追蹤（5）監(jiān)測藥物對腎損害與調(diào)整劑量 （6）提供透析與移植依據(jù),內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）,（一）原理 腎臟在單位時間內(nèi)把若干容積血漿中的內(nèi)生Cr全部清除出去。其清除率相當(dāng)于腎小球?yàn)V過率。（二）方法 無Cr飲食2～3天，同時檢測靜脈血和尿中Cr 濃度及24h

9、尿量。（三）參考值 80～120ml/min/1.72m2,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）,（四）臨床意義較早判斷腎小球的損害： ?80％正常值時，肌酐、尿素仍正常；判斷腎小球損害的程度： ?儲備能力下降期 50％- 80％ ?氮質(zhì)血癥期 25％- 50％ ?衰竭期 10％- 25 ％ ?尿毒癥期 ?10％,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）,（四）臨床意義指導(dǎo)治療 ?30～

10、40 ml/min 限制蛋白質(zhì)飲食 ?30 ml/min 噻嗪類利尿劑無效 ?10 ml/min 應(yīng)進(jìn)行人工透析觀察腎移植成功與否： 成功者Ccr逐漸回升；反之則不回升或下降。藥物腎毒性觀察及調(diào)整用藥劑量的指標(biāo)：生理性下降,血尿酸（UA),（一）原理來源：嘌呤代謝產(chǎn)物 外源：食物（20%） 內(nèi)源：核酸分解（80%）途徑： 腎小球?yàn)V

11、過，近端小管重吸收血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 攝取過多的富含嘌呤的食物,血尿酸（UA),（二）方法 取靜脈血檢測。（三）參考值 男性 268~488 ?mol/L 女性 179 ~387 ?mol/L,血尿酸（UA),（四）臨床意義血尿酸濃度升高 1）腎性增高：腎小球?yàn)V過功能損傷。 較血肌苷和血尿素較早反映

12、腎功能損傷。 2）腎外因素：體內(nèi)尿酸生成異常增多。 如痛風(fēng)，血液病，惡性腫瘤等。血尿酸濃度降低 1）各種原因致腎小管重吸收功能損傷 2）肝功能嚴(yán)重?fù)p傷； 3）其他：慢性鎘中毒，大劑量激素等。,β2 －微球蛋白（β2-MG）,（一）原理 β2-MG是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，分子質(zhì)量為1.18萬D，廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。

13、 正常情況下，可自由通過腎小球，99.9％在近端腎小管吸收。,β2 －微球蛋白（β2-MG）,（二）參考值0.8～2.4mg/L，平均約 1.5mg/L。 （三）臨床意義腎小球病變：當(dāng)腎小球?yàn)V過率降低時，血中 β2- MG濃度升高，因此血β2微球蛋白的可作為腎小球?yàn)V過率功能減退的指標(biāo)之一；近端腎小管受損：尿中β2- MG升高；炎癥或腫瘤時，血、尿β2-MG亦可明顯升高。,腎小管功能試驗(yàn),尿濃縮稀釋試驗(yàn)?zāi)驖B量測定酚紅排

14、泌試驗(yàn)血漿CO2結(jié)合力測定,尿濃縮稀釋試驗(yàn),（一）原理 腎臟濃縮稀釋?遠(yuǎn)曲小管、集合管?濃縮比重大于1.020 ；（二）方法（莫氏試驗(yàn)）正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過600ml上午8時排尿棄去自上午10時、12時、下午2、4、6、8時及次晨8時各留尿1次 分別測定尿量及比重,尿濃縮稀釋試驗(yàn),（三）參考值 24h 尿總量1000～2000ml, 夜尿量?750ml； 晝尿量：

15、夜尿量為3～4：1； 尿最高比重在1.020以上，高低之比?0.009,尿濃縮稀釋試驗(yàn),（四）臨床意義少尿+高比重： 腎前性少尿多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010: 腎小管濃縮功能差,尿滲量測定（Uosm）,（一）定義尿滲量：指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)而言， 與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。 它可反映溶質(zhì)和水相對排泄速度。（二）方法 晚飯后禁飲8h 清晨一次

16、送尿檢查 靜脈取血后分離血清 測定滲量,尿滲量測定（Uosm）,(三)參考值 尿滲量:600－1000mOsm／kg·H20,24h內(nèi)變化范圍：40-1400mOsm／kg·H20 血漿滲量為300mOsm／kg·H20，24h內(nèi)變化范圍：275-305mOsm／kg·H20正常人的尿滲量／血漿滲量比值為(3-4.5)：1。 尿

17、滲量在300mOsm／kg·H20時稱為等滲尿，高于血漿滲量表示尿液已經(jīng)被濃縮，此時可稱為高滲尿；低于血漿滲量表示尿液已被稀釋，此時的尿液稱為低滲尿。,尿滲量測定（Uosm）,（四）臨床意義在禁止飲水12小時后，尿滲量應(yīng)該大于800mOsm／kg·H20，尿滲量／血漿滲量比值應(yīng)該大于3：1。 腎臟濃縮稀釋功能發(fā)生障礙時其比值可能降低到1：1，或更低。慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎間質(zhì)性病變；急性腎小管壞死

18、、慢性腎炎合并腎小管病變時尿滲量可以降低。 Uosm下降示腎小管濃縮功能減退,酚紅排泌試驗(yàn)（PSP）,（一）原理 酚紅（PSP）是一種無毒染料。注入體內(nèi)后大部分與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，主要由近曲小管主動排泌，故尿中的排出量可作為近曲小管排泌功能的判斷指標(biāo)。,酚紅排泌試驗(yàn)（PSP）,酚紅（PSP）,,,20%為肝膽排出,80％由腎排出,,94％由近端腎小管上皮細(xì)胞排泌,游離酚紅從腎小球?yàn)V過,靜脈注射,,大部分與白蛋白結(jié)合；

19、部分游離,（二）方法 靜脈注射PSP，檢測15、30、60 和120min尿中PSP的量。（三）參考值 15min 25～50％ 30min 15～25％ 60min 10～15 ％ 120min 5～10％,酚紅排泌試驗(yàn)（PSP）,（四）臨床意義年齡因素影響 隨著年齡增大而降低； 判斷是否正常，

20、更重要是15min排泌量（25％）慢性腎小球腎炎、腎動脈硬化 2h?40%， 提示血中可能有氮質(zhì)儲留 2h?20~30%，提示腎臟有較重的損害 2h?10% ， 提示腎臟嚴(yán)重?fù)p害 腎外因素 心力衰竭、脫水等導(dǎo)致腎血流量降低。,酚紅排泌試驗(yàn)（PSP）,血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）測定,（一）原理 CO2CP代表血漿中結(jié)合狀態(tài)的CO2的量，間接反映血中NaHCO3

21、 的濃度。（二）方法 取靜脈血，密封送檢。（三）參考值 22～31 mmol/L,（四）臨床意義 CO2CP降低：?代謝性酸中毒 輕度酸中毒 22～18 mmol/L 中度酸中毒 18～13.47 mmol/L 重度酸中毒 4.49～13.47 mmol/L 極重度酸中毒 ? 4.49 mmol/L?呼吸性堿中毒,血漿C

22、O2結(jié)合力（CO2CP）測定,CO2CP增高： ?呼吸性酸中毒： ?代謝性堿中毒： 各種原因?qū)е聞×覈I吐引起的H+丟失過多； HCO3－過量負(fù)荷；缺鉀（糖皮質(zhì)激素、利尿劑）。,血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）測定,腎血流量及腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)測定,腎血流量（RBF）腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（FF）,腎血流量測定,（一）定義單位時間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血量。（二）方法 目前多采用對氨馬尿酸鹽（PAH）進(jìn)行測定。其對人體無害，2

23、0％由腎小球?yàn)V過，80％由腎小管分泌，不再被腎小管重吸收。 供應(yīng)腎的血液量應(yīng)包括供應(yīng)腎的泌尿部分和非泌尿部分（如腎被膜、腎盂等），而上述測得的腎血漿流量僅代表供應(yīng)泌尿部分的數(shù)值，因此應(yīng)稱為腎有效血漿流量和腎有效血流量。,（三）參考值RPF:600～800 ml/min RBF:1200～1400 ml/min（四）臨床意義降低：?慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎晚期時，由于腎血管受損， 腎血流量可減低。?高血壓癥

24、的早期，由于血管痙攣、腎動脈硬化，有效血 管減少，均可引起腎血流減少。?休克、心力衰竭時，RPF可一過性明顯減低。,腎血流量測定,腎血流量測定,正?；蛟龈撸?急性腎小球腎炎的早期，由于腎充血，腎血流量仍可正常甚至超過正常。?腎盂腎炎早期RPF可正常，如伴發(fā)熱可增高。?發(fā)熱或應(yīng)用擴(kuò)張腎動脈藥。,腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（FF）,(一) 定義FF是指腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量的比值。 FF=GFR/RPF（二）參考值：18～22%

25、 即腎血漿流量中平均有20％經(jīng)腎小球?yàn)V過，其余的80％則流經(jīng)腎小管周圍的毛細(xì)血管。 （三）臨床意義 反映腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量的變化。增加：高血壓病，心功能不全；減少：急、慢性腎炎。,腎功能試驗(yàn)的選擇與評價,尿常規(guī)檢驗(yàn) 非但對腎臟疾病的早期診斷有重要意義，而且對了解腎功能也有重要作用。方法簡便、快速、實(shí)用，無痛苦。應(yīng)作為首選試驗(yàn)。內(nèi)生肌酐清除率 檢測腎小球?yàn)V過功能的試驗(yàn)。方法簡便，敏感性高

26、，干擾少，可用于腎功能早期損傷的診斷，臨床廣泛使用。,腎功能試驗(yàn)的選擇與評價,血清尿酸 腎臟病患的早期即可增加，有助于腎功能損害的早期診斷。但腎外影響因素較多，需排除痛風(fēng)、白血病等疾病。血漿尿素和肌酐 反映腎小球?yàn)V過功能的試驗(yàn)。在腎功能損傷到一定程度才有變化，故不能作為腎功能損害的早期診斷指標(biāo)。但在腎臟疾病的晚期或腎臟功能嚴(yán)重受損時，尤其是氮質(zhì)血癥或尿毒癥時，有特殊的診斷價值，且增高程度與病情成正比。,腎功

27、能試驗(yàn)的選擇與評價,尿濃縮稀釋試驗(yàn) 測定遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收能力的試驗(yàn)。方法簡便，敏感性良好，無痛苦。但不能精確地反映腎臟損害部位和范圍，且尿中有糖或蛋白質(zhì)時影響其準(zhǔn)確性。 酚紅排泌試驗(yàn) 大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干擾因素多。但因方法簡便，目前臨床仍在應(yīng)用。,腎功能試驗(yàn)的選擇與評價,血漿CO2結(jié)合力 反映體內(nèi)代謝性酸堿平衡狀態(tài)（主要反映有無代謝性酸中毒的存在）。排除了其它導(dǎo)致代

28、謝性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映腎小管調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力。,病例分析,患者，男性，50歲。主述：乏力，下肢浮腫三個月。首先應(yīng)考慮什么疾病可能？應(yīng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？,病例分析,首先應(yīng)考慮“腎臟疾病”可能，尤其是“慢性腎小球腎炎”。1. 尿常規(guī)： 蛋白尿，有時有蛋白管型；2. 血漿尿素： ?6.5mmol/L；3. 血漿肌酐： ? 110?mol/L