1、1,肝腎功能檢查,南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科劉 斌,肝臟功能檢測(cè)常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),,一、概述,1、肝臟的基本功能(Functions of the liver),代謝,合成,調(diào)節(jié),轉(zhuǎn)化,排泄,2、肝功能試驗(yàn)(liver funtion test)的特點(diǎn)?,,二、肝細(xì)胞損傷時(shí)的物質(zhì)代謝改變（一）糖(Glucose)代謝： 1、維持血糖濃度的恒定：,空腹：低血糖,2、糖耐量檢查（肝源性低血糖）,空腹 降低服糖 增高

2、恢復(fù) 延長(zhǎng),糖原合成與分解 糖異生 其他單糖的轉(zhuǎn)化,,進(jìn)食：餐后高血糖,,2、蛋白質(zhì)的合成：,血漿蛋白,清蛋白Albumin,凝血因子,水腫,凝血障礙,,,,,合 成,,,各種酶,,酶缺乏,3、血清中各種蛋白濃度測(cè)定（1）總蛋白濃度（total protein,TP) 清蛋白（albumin,AlB/A) 球蛋白（globulin，GlB/G）（2）清蛋白(albu

3、min,A) 肝?。合陆担?）A/G 值 正常1.5-2.5/1 肝?。?A/G 下降,（4）前清蛋白 （prealbumin,PA） 肝病時(shí)減低,靈敏,（5）AFP（甲胎蛋白）原發(fā)性肝癌特異性較強(qiáng)（6）CEA 癌胚抗原 特異性不強(qiáng),5、血氨,轉(zhuǎn)變?yōu)榘被嵘系陌被?腎臟,肝臟功能?chē)?yán)重受損氨不能被解毒，血氨增高,肝,鳥(niǎo)氨酸循環(huán)（尿素）,與H+形成NH4+,,,解毒途徑,,,,,。,,

4、（四）、維生素(Vitamins)代謝,轉(zhuǎn)化： 維生素A原 維生素A 維生素D3 25-OH-D3 膽道阻塞：VitK 出血傾向,,,,（五）、激素(Hormones)代謝：激素的滅活作用（inactivation of hormone)： 許多激素在其發(fā)揮調(diào)節(jié)作用之后，主要在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去活性，這稱(chēng)之為激素的滅活作用。 肝臟是

5、體內(nèi)類(lèi)固醇激素、蛋白質(zhì)類(lèi)激素、兒茶酚胺類(lèi)激素滅活的主要場(chǎng)所。肝功能受損：皮膚蜘蛛痣、肝掌、面部色素沉著,,蜘蛛痣,肝掌,三、排泄(Excretion)功能的檢查 對(duì)進(jìn)入肝臟的藥物、毒物、異物進(jìn)行排泄（一）、膽紅素(Bilirubin)代謝,膽紅素代謝的環(huán)節(jié),生成運(yùn)輸肝內(nèi)代謝肝外代謝排泄,,,非結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,腸肝循環(huán),,（三）黃疸（Jaundice）1、黃疸的概念： 多種疾病引起病人血清總膽紅素增高

6、，膽紅素進(jìn)入組織，引起皮膚、鞏膜、粘膜等組織黃染。 隱性黃疸(STB) 17.1-34.2μmol/L 輕度黃疸 34.2-171μmol/L 中度黃疸 171-342μmol/L 重度黃疸 > 342μmol/L,,2、黃疸的分類(lèi) 溶血性黃疸（肝前性） 肝細(xì)胞性黃疸（肝性） 梗阻性黃疸 （肝后性）,血清STB 1.7-

7、17.1CB 無(wú)或極微UCB 有,尿尿膽紅素 陰性 尿膽原 陽(yáng)性,糞便顏色 淺黃色,血清STB 增加CB 正常UCB 增加,尿尿膽紅素 陰性 尿膽原 增加,糞便顏色 變深,,,,,,血清STB 增加CB 增加UCB 增加,尿尿膽紅素 陽(yáng)性 尿膽原 不定,糞便顏色 變淺或正常,,,,,,血清STB 增加CB 增加UCB

8、不變或微增,尿尿膽紅素 強(qiáng)陽(yáng)性 尿膽原 減少,糞便顏色 變淺或白色,,血 糞 尿  非 結(jié) （顏色） 尿膽紅素 尿膽原 正常 + - 黃 - + 溶黃 增 不變 加深 - 增 肝黃 增 增 變淺 + 不定 阻黃

9、不變 增 變淺白色 ++ 減少,,,,,,,,,,四、膽汁酸（bile acids）檢查,（一）、膽汁酸的類(lèi)型1、種類(lèi)膽酸（cholic acid，CA）鵝脫氧膽酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）脫氧膽酸（deoxycholic acid，DCA）石膽酸（lithocholic acid，LCA）熊脫氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）,2、按來(lái)源分類(lèi) 初

10、級(jí)膽汁酸：CA、CDCA 次級(jí)膽汁酸：DCA、LCA、UDCA,3、按結(jié)合與否 游離型膽汁酸 結(jié)合型膽汁酸：甘氨酸、?；撬?（二）膽汁酸代謝的特性,1、原料：膽固醇(cholesterol) 2、合成場(chǎng)所：肝臟3、代謝過(guò)程：隨膽汁排入腸道，經(jīng)細(xì)菌分解后被小腸重吸收，經(jīng)門(mén)靜脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血循環(huán)，90%-95%再分泌入膽汁。4、意義：肝細(xì)胞的合成、攝取、排泌功能膽道的排泄功能肝臟損傷的早期

11、指標(biāo),（三）臨床意義,1、肝細(xì)胞損害：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等2、膽道梗阻：膽石癥、膽道腫瘤3、門(mén)脈分流 4、生理性,（1）肝細(xì)胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶） OCT（胍氨酸轉(zhuǎn)移酶） SDH（琥珀酸脫氫酶）,,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,ALT）,肝臟：細(xì)胞質(zhì) > 線粒體參考值：比色法 5-25卡門(mén)單位 連續(xù)

12、監(jiān)測(cè)法 5-40U/L,五、血清酶學(xué)檢查,（2）肝細(xì)胞壞死 AST（天門(mén)冬氨基轉(zhuǎn)移酶） GDH（谷氨酸脫氫酶） MAO（單胺氧化酶）,,天門(mén)冬氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,AST）,肝臟： 線粒體> 細(xì)胞質(zhì)參考值：比色法 8-28卡門(mén)單位 連續(xù)監(jiān)測(cè)法 8-40U/L,（3）肝膽阻塞 ALP（堿性磷酸酶）

13、 r-GT（谷胺?；D(zhuǎn)移酶） 5’-NT（5’-核苷酸酶）,,堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP),分布：肝、骨、腎、小腸、胎盤(pán)代謝：肝臟ALP經(jīng)膽汁排入小腸 意義：增高(膽汁淤滯、骨疾病),ALP同工酶 滅活后 活性20% 來(lái)源于骨（腫瘤）,,,Γ-谷氨酸?；D(zhuǎn)移酶（γ-glutamyltransfarase，γ-GT）,分布：腎、肝、胰腺 血清中γ-GT

14、來(lái)源于肝膽系統(tǒng)意義：膽汁淤滯 肝癌 嗜酒5’-NT(5’-nucleotidase) 肝外阻塞,,,（4）肝癌及肝纖維化,ALP γ-GT 肝癌 α-L-巖藻糖苷酶（AFU） 單胺氧化酶（MAO） 肝纖維化 脯氨酰羥化酶（PH）,,,（5）比值A(chǔ)ST/ALT 正常胞內(nèi) 2.5/1 正常血清

15、 1.15/1 急性肝炎 1 （壞死為主） 肝癌 >3.8/1,六、肝臟功能檢查的選擇,代謝性肝功能實(shí)驗(yàn),蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA,糖代謝空腹血糖葡萄糖耐量試驗(yàn),脂類(lèi)代謝總膽固醇膽固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X載脂蛋白血膽汁酸,肝膽疾病的臨床酶學(xué),肝實(shí)質(zhì)損傷ALT AST,膽汁郁積γ-GT

16、ALP5’-NT,肝纖維化MAOPH,肝癌ALPγ-GTAFU,,,,,肝臟分泌與排泌功能試驗(yàn),內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄膽紅素膽汁酸,外源性物質(zhì)的清除能力檢測(cè)吲哚綠氨基比林利多卡因,,,常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),腎臟的主要功能1.排尿功能 尿素體內(nèi)代謝產(chǎn)物 肌酐 尿酸 藥物 外來(lái)物質(zhì)

17、 毒物,,,2、調(diào)節(jié)功能 水、電解質(zhì) 滲透壓 酸堿平衡,,3.內(nèi)分泌功能（1）腎素 腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素 原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。（2）促紅細(xì)胞生成素 促進(jìn)血紅蛋白合成。,,（3）羥化的VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，對(duì)Ca2+、P3- 代謝有調(diào)節(jié)作用。（4）前列腺素

18、 排鈉、降壓作用。（5）激肽釋放素 促進(jìn)水、鈉排出 增加腎血流量 降血壓,腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液檢查腎活檢病理檢查腎功能檢查,外層：皮質(zhì)內(nèi)層：髓質(zhì)（腎錐體）,腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位：腎單位（nephron） 腎小體 腎小球 腎小囊 腎小管 近端小管 髓袢 遠(yuǎn)

19、端小管,,,,一、腎小球功能檢查,腎小球?yàn)V過(guò)（glomerular filtration）:當(dāng)血液流經(jīng)腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，通過(guò)濾過(guò)膜濾過(guò)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。 原尿的成分除了不含有血細(xì)胞和部分血漿蛋白質(zhì)以外，與血漿成分相同。,,腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）(glomerular filtration rate):單位時(shí)間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,腎臟清除率（clear

20、ance)（1）定義： 腎臟在單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）將多少毫升血漿中的某物質(zhì)清除出去。（ml/min）。（2）表示方法 U VC= ———— PC：清除率(ml/min) V：每分鐘尿量(ml/min)U: 尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L)P: 血中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）,物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式：,全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很

21、少被腎小管排泌，如肌酐；全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖；除腎小球?yàn)V出外，大部分通過(guò)腎小管周?chē)?xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸。,（一）內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定（1）原理： ①肌酸的代謝產(chǎn)物 ②肌肉1mg/min將肌酐排入血液 ③血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定， 其變化受內(nèi)源性肌酐的影響 ④從腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收、分泌 單位時(shí)間內(nèi)，腎把若干毫升血漿中的內(nèi)生

22、肌酐全部清除出去，稱(chēng)為內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),,（2）表示方法 尿肌酐濃度(?mol/L)?24小時(shí)尿量Ccr = ———————————————— 血漿肌酐濃度(?mol/L)?1440 [正常值] 80-120ml/min/1.73m2,(3)臨床意義①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 急性腎小球腎炎

23、 Ccr 減低至正常的50%以下，血清尿 素、肌酐仍為正常。② 估價(jià)腎功能的損害程度 腎功能損害： < 80 ml/min 腎功能不全代償期： 51-80ml/min 腎功能不全失代償期： 20-50ml/min 腎功能衰竭期： < 20ml/min 尿毒癥終末期： < 10ml/min,腎小球?yàn)V過(guò)率檢測(cè)比尿素和

24、肌酐檢測(cè)更加敏感,③指導(dǎo)臨床治療 <40ml/min 限制蛋白攝入 <30ml/min 利尿劑治療無(wú)效 <10ml/min 透析治療,（二）血清肌酐（creatinine,Cr)測(cè)定 正常參考范圍： 44-133μmol/L（三）血清尿素（Blood Urea，BU）測(cè)定,血清尿素（Urea）測(cè)定 [原理],血清尿素測(cè)定可觀察腎小球的濾過(guò)功能,氨基酸代謝

25、終產(chǎn)物,胃腸道皮膚,腎臟腎小球,,,尿液,,血液循環(huán),,[正常參考值]1.78-7.14mmol/L,血清尿素和肌酐測(cè)定的臨床意義  （1）腎前性氮質(zhì)血癥 尿素明顯增高 肌酐正?；蜉p度增高 失水、休克、高蛋白飲食、蛋白分解增加（2）腎后性氮質(zhì)血癥 尿素明顯增高 肌酐正常或輕度增高 腎結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤（3）腎性氮質(zhì)血癥 兩者同時(shí)增高

26、，表示腎功能?chē)?yán)重受損,尿素與肌酐的臨床意義腎功能不全代償期： Urea輕度增高 >7mmol/L Cr正?；蜉p度增高腎功能衰竭失代償期： Urea中度增高17.9-21.4mmol/L Cr中度增高442μmol/L尿毒癥： Urea > 21.4mmol/L Cr 可達(dá)1.8mmol/L,（四）氨甲酰血紅蛋白（carbamylated hemoglobul

27、in，CarHb）,尿素,血液,,,紅細(xì)胞,銨 + 氰酸鹽,Hb,,,,氨甲酰血紅蛋白,反映近4星期左右期間尿素的平均水平,不可逆,,,（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，cys C）,特點(diǎn)：有核細(xì)胞表達(dá)、分泌的一種堿性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通過(guò)腎小球?yàn)V膜途徑： cystainC被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。,腎小球?yàn)V膜,,有核細(xì)胞,,腎小

28、管重吸收分解,血液,極少尿排（0.03-0.3mg/L),,cys C,,非糖基化堿性蛋白質(zhì),特點(diǎn)：1.在血漿中穩(wěn)定，很少受到其他物質(zhì)的干擾，臨床上使用較多2.與腎小球?yàn)V過(guò)率相關(guān)性好，指標(biāo)優(yōu)于肌酐,（七）血尿酸（uric acid,UA),來(lái)源：嘌呤代謝產(chǎn)物 外源：食物（20%） 內(nèi)源：核酸分解（80%）途徑： 腎小球?yàn)V過(guò)，近端小管重吸收血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙

29、 攝取過(guò)多的富含嘌呤的食物,增高1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風(fēng)2、繼發(fā)性高尿酸血癥： 慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤 長(zhǎng)期禁食和糖尿病、子癇,（一）近端腎小管功能試驗(yàn)1、β2-微球蛋白測(cè)定（β2-microglobulin, β2-MG）◇淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生◇分子小（11800）、生成量恒定◇自由通過(guò)腎小球◇近端小管重吸收并分解,二、腎小管功能試驗(yàn),1)尿液β2-微球蛋白升高是腎近曲小管重

30、吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應(yīng)早期，尿中β2-微球蛋白含量增加。應(yīng)注意的是，腎小管重吸收β2-m的閾值為5mg/L，超過(guò)此閾值，可出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿β2-m排泄，故應(yīng)同時(shí)測(cè)血β2-m，只有血β2-m＜5mg/L時(shí)，尿β2-m升高才反映腎小管損傷。,腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（1）,尿液一般檢查 蛋白尿 紅、白細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞和管型,腎

31、小球?yàn)V過(guò)功能內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)血清尿素、肌酐、尿酸測(cè)定 血β2-MG SPI cysC CarHb FDP 尿Alb Ig,遠(yuǎn)端腎小管功能 濃縮稀釋試驗(yàn) 尿滲量、血漿滲量 滲透清除率 自由水清除率 THP,近端腎小管功能 排泌功能： 酚紅排泄試驗(yàn) 重吸收功能： 尿氨基酸、葡萄糖重吸收 TmG β2-MG α1-MG,腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（2）