1、腦血管疾病的護理,,概述,腦血管疾病 （cerebrovascular disease CVD ） 是由各種病因使腦血管發(fā)生病變而導致腦功能缺損的一組疾病的總稱。腦卒中（stroke ） 是急性腦循環(huán)障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能障礙的臨床事件。,腦血管疾病的發(fā)病情況,腦卒中（發(fā)病率、死亡率、致殘率、復發(fā)率 ) (219/10萬 116/10萬 80% 41% ）我國：死因前三位，每年新發(fā)病約150

2、萬，患病人數(shù)600-700萬， 10%患者1月內(nèi)死亡，死亡約100萬,治療費100億/年。我省情況: 高發(fā)地區(qū),,,,大腦的血供,頸內(nèi)動脈：眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈。椎-基底動脈動脈：大腦后動脈、小腦上動脈、小腦前下動脈、腦橋支、小腦后下動脈。腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))：大腦前動脈之間由前交通動脈、兩側(cè)頸內(nèi)動脈與大腦后動脈之間由后交通動脈連接起來構(gòu)成。,,腦血液循環(huán)的生理,腦的平均重量約為1400

3、g，占整個體重的2％～3％，然而腦組織需用的血液供應(yīng)占心搏出量的15％～20％腦組織幾乎沒有能源的儲備，需要血液循環(huán)連續(xù)地供應(yīng)氧和葡萄糖；在正常情況下，平均動脈壓在60～160mmHg范圍內(nèi)，腦血流量可自動調(diào)節(jié)，以保護腦組織不致缺氧而受損害。,腦血管疾病的分類,神經(jīng)功能缺損時間 ：TIA發(fā)作 腦卒中病理性質(zhì)： 缺血性卒中 腦血栓形成 腦栓塞

4、 出血性卒中 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,,,我國腦血疾病分類草案,腦卒中病因,血管壁病變 動脈粥樣硬化、動脈炎、先天性血管病心臟病和血流動力學改變 高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常血液成分和血液流變學改變 白血病、紅細胞增多癥、血液粘固狀態(tài)改變其他 各種栓子,,腦卒中的危險因素,,病例分析,男性，６2歲，發(fā)作性左下肢無

5、力1周就診?；颊哂?周看電視時突然出現(xiàn)左下肢無力,不能站立、行走，十分鐘后癥狀消失，未重視。今晨再次出現(xiàn)上述癥狀，前來就診。既往患高血壓8年。身體評估：意識清，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級，病理反射（-）。ＣＴ掃描：未見異常。,臨床表現(xiàn),短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack TIA）,定義： TIA是局灶性腦缺血導致突發(fā)短暫性可逆性神經(jīng)功能障礙。 病因及發(fā)病機理 基礎(chǔ)病因：動脈粥樣硬化，供應(yīng)腦

6、部的大動脈痙攣、缺血、小動脈微栓塞。,短暫性腦缺血發(fā)作,臨床表現(xiàn),多發(fā)于50-70歲中老年人,男性較多突然起病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失的癥狀與體征，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，不遺留后遺癥,可反復發(fā)作。腦電圖、CT、MRI：多正常。,病例,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：對側(cè)單肢輕癱、感覺障礙、病變側(cè)單眼一過性黑朦，優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語癥。特點：持續(xù)時間短，發(fā)作頻率少，易發(fā)生腦梗塞。錐基底動脈系統(tǒng)跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘癥、眩暈、平

7、衡障礙、復視、眼震、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、吞咽困難。特點：持續(xù)時間長，發(fā)作頻率多，不易發(fā)生腦梗塞。,輔助檢查,數(shù)字減影血管造影（DSA）：頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊、狹窄；彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）：血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊；監(jiān)測微栓子。腦電圖、CT、MRI：多正常。,處理要點,病因治療藥物治療手術(shù)治療,,抗血小板聚集抗凝藥物鈣通道阻滯劑擴容治療血管擴張劑,,頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)血管成形術(shù) 血管內(nèi)支架置入術(shù),護理措施

8、,去除危險因素用藥護理健康指導,,小結(jié),疾病知識指導 合理飲食 適當運動 用藥指導,病例分析,女，６０歲，右側(cè)上下肢無力3小時就診。患者于入院前1天出現(xiàn)頭昏、頭痛、全身乏力，既而臥床休息，今日晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢無力，無惡心、嘔吐。既往患高血壓１０年。身體評估：意識清，右上下肢肌力Ⅲ級，膝腱反射減弱，右側(cè)巴氏征陽性。ＣＴ掃描：未見異常。,臨床表現(xiàn),腦梗死病人的護理,概念,腦梗死 ：指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所

9、致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦血栓形成： 腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血、缺氧導致軟化壞死，出現(xiàn)局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。腦栓塞：由于各種栓子沿血液循環(huán)進入腦動脈，造成血流中斷而引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。,腦血栓形成臨床表現(xiàn),好發(fā)于中老年人 常在安靜休息時發(fā)病多數(shù)病人意識清楚,生命體征一般無明顯改變 神經(jīng)系統(tǒng)體征為各種類型的偏癱、失語臨床類

10、型: 完全性卒中 進展性卒中 可逆性缺血性神經(jīng) 功能缺失,,病例,腦栓塞臨床表現(xiàn),中青年居多起病急驟是腦栓塞的主要特征常見的癥狀為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等嚴重者可突然昏迷、全身抽搐，因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。,輔助檢查,血液檢查：血小板、凝血功能、血糖、血脂、血流變等。影像學檢查 頭顱

11、計算機斷層掃描(CT) 磁共振(MRI) 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)血管影像,左側(cè)大腦半球梗塞,,腦血栓形成治療,急性期治療康復治療,,超早期溶栓治療 防治腦水腫 血壓的調(diào)控 腦保護治療抗血小板治療 其他治療組建卒中單元,靜脈溶栓適應(yīng)證,年齡小于75歲；發(fā)病6小時內(nèi)；CT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙；血壓控制在180／100mmHg以下

12、；排除TIA,溶栓治療禁忌證,顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。,常用的溶栓藥物及用法,尿激酶 重組組織型纖溶酶原激活物靜脈滴注或放射介入溶栓應(yīng)監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間等。,,病例分析,女性，32歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力就診。患者乘車時突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，跌倒在地。既往有風濕性心臟病史。身體評估：意識清，右上下肢肌力0級，右側(cè)肢

13、體肌張力低，右側(cè)巴氏征陽性。,腦栓塞,常見的病因是心源性栓子栓塞中青年居多起病急驟，迅速出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征治療：病因治療 （消除栓子來源） 腦部病變治療,病例,男性，75歲，下棋時突然出現(xiàn)頭痛、右側(cè)上下肢無力，伴惡心、嘔吐?；几哐獕翰?０年。身體評估：嗜睡狀態(tài)，右側(cè)中樞性面舌癱，右上下肢肌力Ⅲ級，右側(cè)偏身感覺障礙，右側(cè)巴氏征陽性。ＣＴ掃描：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。,臨床表現(xiàn),腦出血病人的護理,病

14、因及發(fā)病機制,病因： 高血壓 、血液病、動脈瘤、動靜 脈畸形、Moyamoya病、抗凝及溶栓 治療等。發(fā)病機制 高血壓導致微小動脈瘤形成 高血壓引起腦小動脈痙攣 腦動脈壁缺乏外彈力層 特殊的結(jié)構(gòu)：豆紋動脈（內(nèi)囊附近易出血）,,,,,頸內(nèi)動脈虹吸段動脈瘤,,,,,病例,男性，75歲，下棋時突然出現(xiàn)頭痛、右側(cè)上下肢無力，伴惡心、嘔吐?；几哐獕翰?０年。身體評估：嗜睡狀態(tài)，右側(cè)中樞性面舌癱，右

15、上下肢肌力Ⅲ級，右側(cè)偏身感覺障礙，右側(cè)巴氏征陽性。ＣＴ掃描：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),以50-70歲左右高血壓病人最常見， 冬春季易發(fā)出血前多無預兆多在活動和情緒激動、勞累、用力 排便時驟然起病 臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達到 高峰,基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn),可見三偏體征：病灶對側(cè)偏癱 對側(cè)偏身感覺障礙

16、 雙眼對側(cè)同向性偏盲 累及優(yōu)勢半球時出現(xiàn)失語 損害丘腦下部可出現(xiàn)急性應(yīng)激性潰瘍出血,,病例,,輔助檢查,頭部CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的出血腦脊液檢查 血、尿、便常規(guī)及肝功、腎功、凝血功能、心電圖檢查,,腦出血,,處理要點,急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、減低顱內(nèi)壓、維持生命功能和防治并發(fā)癥。,,,感染應(yīng)激性潰瘍稀釋性低鈉血癥癇性發(fā)作中樞性高熱下肢深靜

17、脈血栓形成,?控制腦水腫降壓不宜過快過低維持生命功能防治并發(fā)癥 手術(shù)治療,護理評估,病史：誘發(fā)因素：癥狀的特點：輔助檢查：頭部CT心理因素及社會支持系統(tǒng)：,護理措施,一般護理病情觀察 腦疝的觀察 上消化道出血的觀察用藥護理康復護理心理護理健康指導,,休息與安全大小便護理飲食護理生活護理,避免誘發(fā)因素飲食指導 積極治療原發(fā)病堅持康復訓練,快速靜脈滴注甘露醇 保持呼吸道通暢

18、備好氣管切開包和腦室引流包 避免引起顱內(nèi)壓增高的因素,,小結(jié),病例,患者男性，40歲，以“劇烈頭痛、嘔吐3小時，”主訴就診?；颊?小時前劇烈運動時突然出現(xiàn)頭部爆裂樣劇痛，并出現(xiàn)頸背部及下肢疼痛，伴惡心、嘔吐。查體：血壓190/110mmHg, 腦膜刺激征（+），四肢肌力Ⅴ級，雙側(cè)Babinski征（-）。,蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH),蛛網(wǎng)膜下腔出血,病因：腦動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂臨

19、床表現(xiàn)：中青年，急性起病，突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，腦膜刺激征（+），一般無定位體征（玻璃體下出血）。輔助檢查：頭顱CT、腦脊液。主要并發(fā)癥：再出血治療與護理：絕對臥床、應(yīng)用止血劑、防止再出血,病例,,,,頸內(nèi)動脈虹吸段動脈瘤,,,,小結(jié),,短暫性腦缺血發(fā)作,基礎(chǔ)病因：動脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)：中老患者/突發(fā)/短暫性/可逆性/神經(jīng)功能障礙主要治療：對因治療、抗血小板聚集護理：去除危險因素、用藥護理、健康教育名詞： TIA發(fā)作

20、,,基礎(chǔ)病因：動脈粥樣硬化導致管腔狹窄閉塞和血栓形成臨床表現(xiàn)：中老年人，安靜休息時發(fā)病，病人生命體征多平穩(wěn)；查體可見神經(jīng)系統(tǒng)定位體征主要治療：超早期溶栓治療護理：生活護理、用藥護理、健康教育,腦血栓形成,腦栓塞,常見的病因是心源性栓子栓塞中青年居多起病急驟，迅速出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征治療：病因治療 （消除栓子來源） 腦部病變治療,,最常見病因：高血壓病最常見出血部位：基底節(jié)區(qū)（豆紋動脈）基

21、底節(jié)區(qū)腦出血的臨床表現(xiàn)：中老年人，急性起病，活動中發(fā)病，迅速出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（三偏）主要治療：脫水降顱壓,腦出血,練習題,老年男性，突然出現(xiàn)左下肢無力,十分鐘后癥狀消失，次日再次出現(xiàn)上述癥狀,其可能為( C )老年女性，晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢無力,既往患高血壓１０年。查體:右上下肢肌力Ⅲ級，右側(cè)巴氏征陽性,其可能的診斷是( A )青年女性，突發(fā)右側(cè)肢體無力就診。既往有風濕性心臟病史。查體:右上下肢肌力0級。其可能的診斷是(

22、B ) A.腦血栓形成 B.腦栓塞 C.TIA發(fā)作,練習題,腦血栓形成最常見的病因是（A ）腦栓塞最常見的病因( B )腦出血最常見的病因( E )蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因( F ) A.動脈粥樣硬化 B.風濕性心臟病 C.高脂血癥 D.脈管炎 E.高血壓病 F.腦動脈瘤,腦血管病的院前急救,體位合適：使病人絕對臥床。呼吸道通暢：立即解開領(lǐng)口，頸部墊高，偏向一側(cè)，及時清

23、理口鼻腔內(nèi)的分泌物及嘔物，有條件時給予吸氧。監(jiān)測血壓，降壓治療應(yīng)慎重適度 大小便護理：大小便失禁者，及時更換內(nèi)褲，保持局部清潔、干燥。呼叫急救中心避免不必要的搬動，必須搬動時，動作要輕，固定頭部，以防出血加重。,語言訓練,護理措施語言康復訓練鼓勵病人大聲說話選擇感興趣的話題選擇適當時機和訓練方法 要持之以恒、循序漸進心理護理,護理措施,生活護理 保護性措施 康復訓練 心理護理,臥床期的護理原則恢復期的護理

24、原則康復期的護理原則,(一)軀體移動障礙(二)有廢用綜合征的危險分期護理原則綜合康復治療,,臥床期的護理原則,注意保持癱瘓肢體的功能位：手握布卷；腕關(guān)節(jié)背屈20。～25。，肘關(guān)節(jié)稍屈曲，臂外展位，稍高于肩部；下肢用夾板將足底墊起，使踝關(guān)節(jié)呈直角，膝下墊一小墊。此種體位可防止肘、腕關(guān)節(jié)屈曲痙攣，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，下肢外旋和足下垂。同時應(yīng)及早進行關(guān)節(jié)的被動運動及預防并發(fā)癥。,,助行器,助行器,磨砂臺,肩抬舉訓練器