1、急性腎小球腎炎,南昌大學(xué)一附院兒科教研室 吳冬科,14歲女孩患急性腎小球腎炎:臉部明顯水腫,眼瞼水腫,定 義,簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所至的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床以血尿、少尿、浮腫和高血壓為主要表現(xiàn)。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎炎（Acute Poststreptococcal GN, APSGN）。 其他如葡萄球菌、肺炎鏈球菌、柯薩奇病毒4、?？刹《?、

2、流感病毒及腮腺炎病毒等也可引起急性腎炎，但較少見(jiàn)，本節(jié)課主要講APSGN。,流行病學(xué)資料,ⅰ 占同期泌尿系統(tǒng)住院53.7%ⅱ 四季均可發(fā)病，以1、2和9、10月份多見(jiàn)ⅲ 5～10歲兒童好發(fā)，2歲以下少見(jiàn)，男>女,病 因,A 組 ? 溶血性鏈球菌,表1. 不同感染所致的APSGN的差異,發(fā) 病 機(jī) 理,ⅰ 循環(huán)免疫復(fù)合物ⅱ 原位免疫復(fù)合物ⅲ 鏈球菌神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase,NM） 的依賴性自身

3、免疫復(fù)合物致病學(xué)說(shuō),感染后免疫反應(yīng),誘發(fā)自身免疫、抗原－抗體復(fù)合物、原位免疫復(fù)合物,沉積于腎小球基底膜（激活補(bǔ)體系統(tǒng)）,釋出白細(xì)胞趨化因子,中性粒細(xì)胞釋放溶酶體及炎性物質(zhì),腎小球炎癥反應(yīng),腎小球基底膜受損 （滲透增加）,腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生腫脹,腎小球毛細(xì)血管腔狹小,血流減少,濾過(guò)率降低,水鈉潴留,尿少、浮腫,缺血,全身小動(dòng)脈痙攣,水鈉潴留,高血壓,血容量增加,血尿蛋白尿管型,急性腎炎病理生理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病 理,特點(diǎn)：彌漫性、增生性、滲出性腎小球腎炎 大體標(biāo)本：大紅腎 光鏡所見(jiàn)：內(nèi)皮系膜增生性腎炎 電鏡所見(jiàn)：駝峰狀沉積（上皮細(xì)胞下）免疫熒光檢查所見(jiàn)：C3和IgG沉積（毛細(xì)血管 袢和系膜區(qū)）,,急性腎小球腎炎,病理,,急性腎小球腎炎,病理,,急性腎小球腎炎,病理,,急性腎小球腎炎,病理,,急性腎小球腎炎,病理,,急

5、性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),前驅(qū)感染,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn),,,,,少 尿 oliguria,水腫 edema,血尿 hematuria,高血壓 hypertension,,,,,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例----少尿,水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無(wú)尿（anuria）者為少數(shù),,年齡 正常尿量 少尿 無(wú)尿嬰兒

6、 400-500 <200 幼兒 500-600 <200 <50 學(xué)齡前 600-800 <300學(xué)齡兒 800-1400 <400單位：ml,,,,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例 ----水腫,? 最

7、早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀? 下行性? 非凹陷性,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例----血尿,? 肉眼血尿（gross hematuria）,? 鏡下血尿（microscopic hematuria）,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),一般病例----高血壓,血壓（mmHg）學(xué)齡前 >120/80學(xué)齡兒 >130/90,,,,高血壓判斷,,臨 床 表 現(xiàn),一

8、般病例：四大癥狀即水腫、少尿、血尿和高血壓 水腫：非凹陷性、自上而下 少尿：學(xué)齡兒 5個(gè)RBC /HP ),,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重病例----嚴(yán)重循環(huán)充血,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重病例----高血壓腦病,由于血壓急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓升高超過(guò)140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷。,,

9、,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重病例----急性腎衰竭,腎小球?yàn)V過(guò)率下降急性腎衰竭少尿或無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 （BUN>6.4mmol/L Cr>62.0?mol/L ）,,,,,,,,,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),嚴(yán)

10、重表現(xiàn),,,,嚴(yán)重循環(huán)充血,高血壓腦病,急性腎功能不全,,,,,嚴(yán)重病例 嚴(yán)重循環(huán)充血：泵衰竭，又稱心力衰竭。 系循環(huán)容量增加，靜脈壓增高所致。常發(fā) 生于起病后一周內(nèi)。在早期少尿階段，注 意呼吸↑，心跳↑，煩躁不安，胸悶，腹 痛出現(xiàn)時(shí)可作出早期診斷 高血壓腦?。簞×翌^痛、惡心、嘔吐、復(fù) 視和一過(guò)性失明、驚厥、昏迷 急性腎功能不全：暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解 質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒,,急性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),不典型表現(xiàn),,

11、,,無(wú)癥狀性急性腎炎,腎外癥狀性急性腎炎,以腎病綜合征形式起病的急性腎炎,,非典型病例腎外癥狀性腎炎：高血壓、水腫或循環(huán)容量充血，高血壓腦病尿檢無(wú)特殊腎病表現(xiàn)的急性腎炎：水腫和蛋白尿突出，病程長(zhǎng)，預(yù)后差，易轉(zhuǎn)為慢性腎炎,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,尿檢：RBC↑,蛋白（＋～ ＋＋），管型可見(jiàn)，另可見(jiàn)血細(xì)胞尿血檢：輕度貧血，血WBC↑,ESR↑腎功能檢查： 根據(jù)少尿程度及持續(xù)時(shí)間 Bun 和 Cr及小管功能 受不

12、同影響鏈球菌感染免疫學(xué)檢查：▲ Aso：10～14天（+），3～5 W 高峰，3～6 M 恢復(fù)▲ ADPNase：咽部感染率者滴度升高▲ ADNase-B:：92％（±）在膿皮病所致 APSGN▲ Ahase：膿皮病者滴度升高血清補(bǔ)體測(cè)定：2 W 內(nèi)C3明顯降低，6～8 W 恢復(fù)，>8 W 仍低者須考慮膜增生性腎炎，本項(xiàng)檢查是診斷 急性腎炎必備指標(biāo)

13、,病 程 和 預(yù) 后,病程 預(yù)后2W 水腫消退，尿量增加，血壓正常 4～6W 尿常規(guī)接近正常 4～8M Addis計(jì)數(shù)恢復(fù)正常 痊愈率 90～95％死亡率 < 1％～2％,診斷和鑒別診斷,診斷要點(diǎn) ⑴起病前1～3 W 鏈球菌感染 ⑵水腫、少尿、血尿和高血壓 ⑶尿檢有蛋白、紅細(xì)胞和管型 ⑷C3↓< 伴或不伴 ASO 升高,鑒別診斷 病毒性

14、腎炎：3～5天潛伏期，僅多以血尿?yàn)橹鳎?C3 不降低，ASO不升高，預(yù)后好 IgA腎?。喊l(fā)作性肉眼血尿，腎活檢明確診斷 膜增生性腎炎：蛋白尿明顯，C3↓> 8 W，腎活 檢明確診斷 慢性腎炎急性發(fā)作：僅在感染后1、2天發(fā)作，貧 血、高血壓、腎功能不全，伴尿比重低，既往 史不詳 急進(jìn)型腎炎：起病相似，但 2～3 W 病情惡化， 易 轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚨景Y,治 療,休息：臥床休息至水腫消退，血壓正常，肉眼血尿消

15、 失才戶外散步及其他輕微活動(dòng)上學(xué)：血沉正?；謴?fù)正常生活：Addisj計(jì)數(shù)正常飲食：低鹽，1～2 g /日低蛋白0.5 g / kg抗生素應(yīng)用：7～10天青霉素治療利尿降壓對(duì)癥處理:利尿：呋塞米1mg / kg.Q4～8h重復(fù)一次 . 口服氫 氯噻嗪1～2 mg / kg.d、 Bid 或 Tid, 禁用保鉀利尿劑和滲透性利尿劑、汞利尿劑降壓：舒張壓 > 90 mmHg ,⑴ 硝苯地平0.

16、25～0.5mg/kg.d Q8h po ⑵卡托普利0.3～0.5 mg / kg.d Q8h po. MAX：5～6 mg / kg.d,V,M,重癥病例治療： 高血壓腦病治療： ⅰ 硝普鈉（Sodium nitroprusside）5～10 mg+10％GS 100 ml.50～100 ug /ml,以1ug /kg.分鐘開(kāi)始，最多 不超過(guò)8 ug/ kg.分.1～5分鐘血壓降至正常，臨床可 用

17、微量泵，避光，>4h應(yīng)放棄 ⅱ 二氮嗪（diazoxide）3～5 mg /kg.V快，同時(shí)應(yīng)用速 尿2mg/kg, 本品為堿性，而造成皮下壞死 嚴(yán)重循環(huán)充血治療：限水、鈉，盡快降壓、利尿，肺水腫 時(shí)可用硝普鈉，必要時(shí)小劑量毛花甙丙，也可選擇腹透或 血液濾過(guò) 急性腎功能不全處理：呋塞米1～5 mg / kg, 重復(fù)2～3 次， 盡早考慮透析,預(yù) 防,一旦呼吸道或皮膚感染，盡早徹底應(yīng)用青霉素，APSG