1、麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,冠心病病人麻醉前用藥,理想的麻醉前用藥應(yīng)使病人入室呈嗑睡狀，無(wú)焦慮、緊張，表情淡漠，對(duì)周圍的一切均漠不關(guān)心心率慢于70bpm，血壓較在病房時(shí)低5%～10%無(wú)胸痛、胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀,冠心病人麻醉前用藥處方,適量的鎮(zhèn)靜或安定藥參考術(shù)前心率、血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系，投入適量的β—阻滯藥和/或鈣通道阻滯藥,β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥選擇原則,勞力性心絞痛應(yīng)以β—阻滯藥為主不穩(wěn)定性心

2、絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥術(shù)前心率偏快者，應(yīng)加大β—阻滯藥的藥量血壓偏高者，可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作，應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主,β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥選擇原則,手術(shù)模式，在CPB下完成手術(shù)還是off-pump off-pump下手術(shù)，加大β—阻滯藥的用量術(shù)畢常規(guī)回ICU機(jī)械通氣還是術(shù)畢氣管拔管 術(shù)畢氣管拔管，應(yīng)加大β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥的用量,β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥注意事項(xiàng),冠心病病人一般對(duì)β—阻滯藥和鈣通

3、道阻滯藥難受良好心功能低下、心臟擴(kuò)大、合并室壁瘤、不能難受心率減慢、尤其高度依賴交感張力維持心排血量者， β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)循環(huán)災(zāi)難,β—阻滯藥作為術(shù)前用藥的藥物選擇,充分考慮β1選擇性、內(nèi)源性擬交感活性(ISA)及藥代動(dòng)力學(xué)冠心病人不宜選用具有ISA作用的藥物。而具有ISA作用的β—阻滯藥則對(duì)瓣膜性心臟病人有一定益處,β—阻滯藥作為術(shù)前用藥的藥物選擇,美托洛爾為脂溶性，個(gè)體生物利用度差異顯著?？赏ㄟ^(guò)血腦屏障阿替洛

4、爾為水溶性，半衰期長(zhǎng)于美托洛爾美托洛爾降壓作用強(qiáng)于阿替洛爾，減慢心率作用弱于阿替洛爾美托洛爾可保護(hù)血管內(nèi)皮功能。對(duì)梗死心肌有保護(hù)作用,鈣通道阻滯藥作為術(shù)前用藥的藥物選擇,尼菲地平（nifedipine）雖是抗心絞痛的一線藥物，但不適于單獨(dú)作麻醉前用藥。需與β阻滯藥合用地爾硫卓為首選藥物，但應(yīng)注意個(gè)體化,瓣膜性心臟病麻醉前用藥,嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的病人，術(shù)前必須控制心室率在充分洋地黃準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，如心室率仍>90/

5、min，可謹(jǐn)慎給予小量的β阻滯藥或鈣通道阻滯藥，首選β阻滯藥,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥,心功能不全、高血壓、冠心病術(shù)前常用可引起圍術(shù)期頑固性低血壓術(shù)前應(yīng)考慮停藥,心臟病人圍術(shù)期循環(huán)動(dòng)力學(xué)的管理,冠心病圍術(shù)期循環(huán)動(dòng)力學(xué)的管理,原則 維持心肌氧的供需平衡 避免加重心肌缺血,避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素,心肌氧耗的影響因素有:心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響心率

6、,圍術(shù)期心肌氧需增加的原因,通常是由于血壓升高和（或）心率增快所致心率增快： －增加心肌氧耗 －舒張時(shí)間縮短冠脈血流下降 －影響心肌血流的自動(dòng)調(diào)節(jié),圍術(shù)期維持穩(wěn)定的心率，避免心率增快（體外循環(huán)前心率慢于70bpm，停機(jī)和術(shù)后心率不超過(guò)90bpm），則明顯有利于心肌氧的供需平衡,,動(dòng)脈壓對(duì)心肌氧供、耗平衡起雙重作用。血壓升高增加氧耗；冠脈灌注壓力增加改善心肌血供。血壓的劇烈波動(dòng)對(duì)心肌氧供耗平衡不利，圍

7、術(shù)期維持血壓穩(wěn)定,冠心病人的前負(fù)荷,左心每搏排血量與LVEDV密切相關(guān)，但LVEDV增加使LVEDP升高16mmHg以上則明顯增加心肌氧耗心排血量低下的病人應(yīng)維持較高的LVEDP（14～18mmHg）外，LVEDP不宜超過(guò)16mmHg（合并瓣膜病變者除外）冠心病病人的最佳前負(fù)荷應(yīng)為能維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保證組織臟器灌注的最低前負(fù)荷,冠心病人的心肌收縮力,心功能差者應(yīng)維護(hù)心肌收縮力術(shù)前無(wú)心肌梗死病史、心功能尚好者，應(yīng)適度地抑制心肌

8、的收縮力，尤其對(duì)左主干、冠脈病變廣泛者,外科手術(shù)刺激必然要激活交感神經(jīng)反應(yīng)，麻醉難以完全避免。強(qiáng)烈的刺激如氣管插管、切皮、胸骨縱切等可伴有血液動(dòng)力學(xué)的變化使心肌缺血。不要總以單一麻醉來(lái)控制血液動(dòng)力學(xué)，可給予抗心絞痛藥來(lái)保護(hù)心肌,避免減少心肌氧供,心肌的氧供取決于冠脈的血流量及氧含量冠脈的血流量取決于冠狀動(dòng)脈的灌注壓及心室的舒張時(shí)間冠心病病人自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力范圍的下線上揚(yáng)，圍術(shù)期血壓應(yīng)維持較高水平，合并高血壓者更應(yīng)如此,Poisseui

9、lle公式,冠脈血流Q=πr4△P/8Lη（r—半徑，△P—驅(qū)動(dòng)壓，L—管長(zhǎng)，η—黏度）冠脈口徑的舒縮，以r的4次方影響冠脈的血流量圍術(shù)期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣至關(guān)重要,維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到,血壓的變化（升高或降低〕不應(yīng)超過(guò)術(shù)前數(shù)值的20％平均動(dòng)脈壓（MAP）－肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）＞55mmHgMAP（以mmHg計(jì)）與心率的比值＞1；CPB前大于1.2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的

10、同時(shí)血壓下降,瓣膜性心臟病循環(huán)動(dòng)力學(xué)管理的原則,依病理生理改變及心功能不同而異病理生理的共性為跨瓣膜血流異常使心腔的（壓力或容量）負(fù)荷增加，心臟的有效心輸出量下降關(guān)鍵是圍術(shù)期盡量保護(hù)各種代償機(jī)制來(lái)維持有效心輸出量處理應(yīng)首先針對(duì)病變最嚴(yán)重的瓣膜，同時(shí)又要考慮另一病變瓣膜的情況,瓣膜狹窄為主要病變的管理原則,關(guān)鍵是避免心動(dòng)過(guò)速，維持心率在100bpm以內(nèi)必須避免惡化肺循環(huán)高壓的因素，必要時(shí)給予前列腺素、硝酸甘油或吸入NO控制肺循環(huán)

11、高壓因肺循環(huán)高壓導(dǎo)致的右心功能衰竭所引起的低血壓，須行強(qiáng)心治療，不宜給予縮血管藥物提升血壓，以免加重肺循環(huán)高壓，惡化右心衰竭,主動(dòng)脈瓣膜狹窄的管理原則,須維持竇性心律左心室肥厚、基礎(chǔ)氧耗增加、冠脈灌注壓降低、收縮期延長(zhǎng)、舒張期冠脈灌注時(shí)間縮短，心肌氧供受損。麻醉處理類似冠心病,瓣膜關(guān)閉不全為主要病變的管理原則,維持較快的心率，以減少返流，避免心臟舒張期過(guò)負(fù)荷降低左心后負(fù)荷，維持較低的外周阻力，以增加前向血流，減少返流因心功能不全

12、，需強(qiáng)心治療,心力衰竭和低心排的治療,由于該類病人可發(fā)生腎上腺素能受體脫敏感，故磷酸二脂酶抑制劑、鈣通道增敏劑（左旋希門丹 Levosimendan)）有其特殊的治療價(jià)值由于衰竭的心臟需要代謝支持，大劑量的GIK液的治療價(jià)值又重新引起重視。GIK可減少正性肌力藥的需要量，降低圍術(shù)期的死亡率和ICU的滯留時(shí)間,肥厚性梗阻型心肌病病理生理,心室壁肌和室間隔增厚使左室流出道狹窄，致使左心室排血受阻左室流出道梗阻發(fā)生在收縮期，梗阻的程度變

13、異不定，隨每次心搏而變化增強(qiáng)心肌收縮力，減少心室容量，降低血壓的因素均加重梗阻抑制心肌收縮力，增加前后負(fù)荷的因素則減輕梗阻,肥厚性梗阻型心肌病循環(huán)動(dòng)力學(xué)管理原則,適度的麻醉抑制心肌的收縮力避免應(yīng)激反應(yīng)保持前后負(fù)荷，避免使用血管擴(kuò)張藥維持“滿意”的心率（略低于術(shù)前）和血壓，避免使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥具有特殊的治療價(jià)值,心臟病人圍術(shù)期心律失常,先天性心臟病圍術(shù)期心律失常,循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響最為嚴(yán)重的為I

14、II度房室傳導(dǎo)阻滯治療最為有效為心臟起搏器不提倡大劑量異丙腎上腺素某些手術(shù)應(yīng)維持房室順序起搏法略四聯(lián)癥等快速室上性心律失常消除病因后，應(yīng)β—阻滯藥治療,瓣膜性心臟病圍術(shù)期心律失常,最常見為心房纖顫房顫病人的心室率應(yīng)控制在70-80bpm心室率較快的房顫，補(bǔ)加快速洋地黃藥，小量β—阻滯藥治療入手術(shù)室室率快，緊急大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥誘導(dǎo)瓣膜未置換前房顫心律不宜轉(zhuǎn)為竇性心律長(zhǎng)間隙或室率較慢的房顫，停機(jī)前起搏器停機(jī)前暫時(shí)的竇

15、性心律，有利于血流動(dòng)力學(xué),主動(dòng)脈瓣病變心律失常,循環(huán)動(dòng)力學(xué)（尤其AS）對(duì)竇性心律的依賴性強(qiáng)單純主動(dòng)脈瓣病變?yōu)楦]性心律。房顫可能合并其它心臟病或?yàn)榻K晚期伴有室性早搏，提示心肌缺血高動(dòng)力性心律失常β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥效果良好停機(jī)前應(yīng)盡力恢復(fù)竇性心律。結(jié)性心律阿托品、異丙無(wú)效，氨茶堿治療,冠心病圍術(shù)期心律失常,冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之惡化術(shù)前頻發(fā)室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，麻醉中易于發(fā)生室顫

16、術(shù)前房性期外收縮，術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫，術(shù)前心房纖顫，麻醉中易于發(fā)生低血壓,圍術(shù)期心律失常處理的原則,嚴(yán)防僅治療心電圖而忽略病人及心律失常所引起的問題處理時(shí)要考慮麻醉、通氣的影響藥物治療心律失常之前，必需排除這些因素決定治療方案之前，須認(rèn)識(shí)心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,左室功能失常，難以耐受心率變化，過(guò)緩心率減少心排血量心動(dòng)過(guò)速可適當(dāng)增加心排量，但心肌氧需的增加卻難以耐受。另心動(dòng)過(guò)速減少心室充盈時(shí)間，每搏量降低心功能差避免過(guò)分

17、交感興奮。過(guò)分交感興奮明顯加重心肌缺血，易出現(xiàn)惡性心律失常心肌缺血時(shí)心房收縮可達(dá)每搏量的35％，喪失則心臟失代償，應(yīng)維持竇性心律,冠心病人圍術(shù)期快速性心律失常對(duì)β阻滯藥反應(yīng)良好消除可能引起心律失常的原因之后，竇性心動(dòng)過(guò)速用β阻滯藥治療。效果不佳，可謹(jǐn)慎靜注新斯的明。但由于冠狀動(dòng)脈張力的周期性變化，清晨不宜使用新斯的明,室性心律失常如與心肌缺血有關(guān)，應(yīng)積極進(jìn)行抗缺血治療，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動(dòng)力時(shí)

18、心律失常應(yīng)首先降低心肌氧耗，β阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過(guò)速緩慢心率時(shí)期外收縮可能具有逸搏性質(zhì)，應(yīng)首先提升心率,術(shù)中新發(fā)生的房顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈影響須即刻治療。首選為電擊去顫。不宜一味用藥物治療，喪失救治機(jī)會(huì)鎂鹽、胺碘酮、β阻滯藥對(duì)防治房顫可能有效術(shù)后可能發(fā)生房顫者，術(shù)中應(yīng)放置起搏器,β阻滯藥、鈣通道阻滯藥抑制心肌收縮力原則,β阻滯藥、鈣通道阻滯藥的劑量?jī)H應(yīng)抑制圍術(shù)期刺激狀態(tài)下心肌收縮力的增強(qiáng)。不應(yīng)

19、抑制靜息、非刺激狀態(tài)下的心肌收縮力β阻滯藥、鈣通道阻滯藥的劑量必須避免對(duì)心功能差者的心肌收縮力的抑制,心臟復(fù)蘇期間的心律失常,頑固性室顫：心臟復(fù)蘇期體溫34℃，血?dú)?、電介質(zhì)正常、除顫電極板及除顫器工作正常，2－3次除顫不成功常見情況：左室肥厚、心肌保護(hù)欠佳、冠心病、主動(dòng)脈瓣病變、Marfan綜合癥等,心臟復(fù)蘇期間頑固性心律失常處理,首先檢查血?dú)?、電介質(zhì)，除顫電極板的大小及接觸、除顫器有無(wú)故障重新阻斷升主動(dòng)脈，灌注溫血心臟停跳液，