1、兒科護理不良事件分析與風險防范,——新二科,兒科護理不良事件分析與風險防范,苛責個人并無法提升安全，人為錯誤的背后潛藏許多系統(tǒng)性的失誤！鼓勵通報才能從錯誤中學習！通過系統(tǒng)性思維與流程改善提升安全！是人都會犯錯誤，創(chuàng)立一種更安全的衛(wèi)生系統(tǒng)！,兒科護理不良事件分析與風險防范,主要內容. 相關概念. 兒科護理不良事件. 兒科護理不良事件的分析. 兒科護理不良事件風險防范及管理,兒科護理不良事件分析與風險防范,相關概念護理安全：

2、是指在實施護理全過程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷、死亡。護理不良事件：目前無統(tǒng)一定義。主要是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性和不可預防性不良事件。,兒科護理不良事件分析與風險防范,護理安全的涉及因素護理人員/醫(yī)務人員：基本素質、職業(yè)道德、業(yè)務水平護理設施設備用物：種類、數量、質量，能否滿足臨床需要

3、護理環(huán)境包括物理環(huán)境和人際環(huán)境 物理環(huán)境：房間、床單元、流線 人際環(huán)境：氛圍、醫(yī)患、醫(yī)護等制度、流程,兒科護理不良事件分析與風險防范,不良事件的類型住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外診斷或治療失誤致患者出現嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件嚴重藥物不良反應或輸血不良反應因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害,兒科護理不良

4、事件分析與風險防范,兒科護理不良事件——文獻報道類別：以輸液滲漏（40.51%）、給藥錯誤（16.46%）和跌倒墜床（15.19%）為常見患兒年齡分布：<3歲發(fā)生率高（55.70%）工作時段：白班和夜班護理工作集中、工作量大的時段發(fā)生多（88.61%）因素分析：低年資、低學歷、低職稱護士發(fā)生率高。護士自身因素占28.96%，而系統(tǒng)因素占71.03%不良事件的發(fā)生更多的是系統(tǒng)問題,兒科護理不良事件分析與風險防范,兒科常見護

5、理不良事件液體外滲導致局部組織壞死給藥錯誤跌倒/墜床、走失意外傷害如燙傷、外出受傷誤吸/窒息醫(yī)源性皮膚損傷（壓瘡、紅臀等）輸血錯誤儀器設備管理和使用問題等,兒科護理不良事件分析與風險防范,藥物滲出.藥物外滲藥物滲出：靜脈輸液過程中非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲：靜脈輸液過程中腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織,兒科護理不良事件分析與風險防范,滲出的分級標準.美國靜脈輸液學會（INS）,兒科護理不良事

6、件分析與風險防范,靜脈炎的分級及臨床標準,兒科護理不良事件分析與風險防范,用藥錯誤的種類藥物儲存方法不正確藥物使用時機延誤藥物使用途徑不正確錯誤用藥（用錯人、劑量錯誤、藥名錯誤等）,兒科護理不良事件分析與風險防范,不恰當的用藥方式抗生素提前配置、使用間隔時間不夠藥物劑量不夠/過量藥物配伍禁忌不清楚輸液速度不合理未主動觀察/及時發(fā)現不良反應不向患兒及家屬解釋藥物的有關注意事項未認真執(zhí)行查對制度,兒科護理不良事件分析

7、與風險防范,基礎護理不當引發(fā)的問題臀紅尿布皮炎皮膚糜爛醫(yī)源性皮膚損傷割傷膠布撕傷各種壓傷如電極片等,兒科護理不良事件分析與風險防范,兒科護理不良事件風險防范及管理制度的健全與落實不良事件的分析各級質量控制關鍵環(huán)節(jié)的梳理、提示、流程再造人員培訓病人教育特殊案例查房、管理查房,兒科護理不良事件分析與風險防范,事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制！防為上，救次之，戒為下！,,,,,,,,,,,,,,,,,,