1、地中海貧血,陳琪英,簡(jiǎn)要病史,張靜、女、20歲。平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，經(jīng)期4天，經(jīng)量中，色紅，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2015年04月11日，停經(jīng)30余天自測(cè)檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)47天查B超提示“宮內(nèi)妊娠，胚芽長(zhǎng)11mm”，與停經(jīng)時(shí)間基本相符。早孕期間無(wú)明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)。孕12+2周建圍產(chǎn)期保健冊(cè)，定期產(chǎn)檢，未見(jiàn)胎心血壓異常。產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)3.87-4.37-4.37mmol/l。孕4月余始覺(jué)胎動(dòng)，持

2、續(xù)至今，無(wú)明顯增減。孕早期未接觸毒物放射線；孕晚期無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)兩下肢浮腫。5月前產(chǎn)檢查血紅蛋白9.1g/dl，囑進(jìn)食含鐵豐富食物。3月余前復(fù)查血紅蛋白8.8g/dl，予琥珀酸亞鐵片口服治療一月后停藥。2月前于寧波一院行地中海貧血基因檢測(cè)，考慮診斷“地中海貧血”，予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)鐵等治療，1月余前復(fù)查血紅蛋白108g/L?，F(xiàn)未服藥。8天前產(chǎn)檢B超檢查提示羊水指數(shù)75mm。予丹參等補(bǔ)液治療，囑多飲水

3、。昨于寧波明州醫(yī)院復(fù)查B超提示羊水指數(shù)77mm，未予特殊處理。今患者至我院復(fù)查胎兒及附屬物B超提示羊水指數(shù)53mm，最大深度24mm?，F(xiàn)無(wú)腹痛腹脹，無(wú)陰道流血流液，自覺(jué)胎動(dòng)如常，來(lái)我院就診，門診擬“羊水過(guò)少？、臀位、地中海貧血、G1P0孕38+4周待產(chǎn)”收住入院。,討論,1地中海貧血的定義2發(fā)病機(jī)制3地中海貧血的分型4地中海貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果5地中海貧血的治療方法,地中海貧血的定義：,海洋性貧血又稱地中海貧血（Thal

4、assemia）。是一組遺傳性溶血性貧血。其共同特點(diǎn)是由于珠蛋白基因的缺陷使血紅蛋白中的珠蛋白肽鏈有一種或幾種合成減少或不能合成。導(dǎo)致血紅蛋白的組成成分改變，本組疾病的臨床癥狀輕重不一，大多表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性溶血性貧血。,發(fā)病機(jī)制,本病是由于珠蛋白基因的缺失或點(diǎn)突變所致。組成珠蛋白的肽鏈有4種，即α、β、γ、δ鏈，分別由其相應(yīng)的基因編碼，這些基因的缺失或點(diǎn)突變可造成各種肽鏈的合成障礙，致使血紅蛋白的組分改變。通常將地中海貧血分為α、β、δ

5、β和δ等4種類型，其中以β和α地中海貧血較為常見(jiàn)。,地中海貧血三種類型：,(1)重型：出生數(shù)日即出現(xiàn)貧血、肝脾腫大進(jìn)行性加重，黃疸，并有發(fā)育不良，其特殊表現(xiàn)有：頭大、眼距增寬、馬鞍鼻、前額突出、兩頰突出，其典型的表現(xiàn)是臀狀頭，長(zhǎng)骨可骨折。骨骼改變是骨髓造血功能亢進(jìn)、骨髓勝變寬、皮質(zhì)變薄所致。少數(shù)患者在肋骨及脊椎之間發(fā)生胸腔腫塊，亦可見(jiàn)膽石癥、下肢潰瘍。常見(jiàn)并發(fā)癥有急性心包炎、繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)、繼發(fā)性血色病。 (2)中間型：輕度至中度貧

6、血，患者大多可存活至成年。 (3)輕型：輕度貧血或無(wú)癥狀，一般在調(diào)查家族史時(shí)發(fā)現(xiàn)。,各型地中海貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,（一）β地中海貧血 1.重型 又稱Cooley 貧血。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞大小不等，中央淺染區(qū)擴(kuò)大，出現(xiàn)異形、靶形、碎片紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、嗜多染性紅細(xì)胞、豪-周氏小體等；網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或增高。骨髓象呈紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞占多數(shù)，成熟紅細(xì)胞改變與外周血相同。

7、紅細(xì)胞滲透脆性明顯減低。HbF含量明顯增高，大多＞0.40，這是診斷重型β地貧的重要依據(jù)。顱骨 X 線片可見(jiàn)顱骨內(nèi)外板變薄，板障增寬，在骨皮質(zhì)間出現(xiàn)垂直短發(fā)樣骨刺。,2.輕型,患者無(wú)癥狀或輕度貧血，脾不大或輕度大。病程經(jīng)過(guò)良好，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族調(diào)查時(shí)被發(fā)現(xiàn)?！　?shí)驗(yàn)室檢查：成熟紅細(xì)胞有輕度形態(tài)改變，紅細(xì)胞滲透脆勝正常或減低，血紅蛋白電泳顯示HbA2含量增高（0.035～0.060)，這是本型的特點(diǎn)。HbF含

8、量正常。,3.中間型,多于幼童期出現(xiàn)癥狀，其臨床表現(xiàn)介于輕型和重型之間，中度貧血，脾臟輕或中度大，黃疽可有可無(wú)，骨骼改變較輕。 　　實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象和骨髓象的改變?nèi)缰匦?，紅細(xì)胞滲透脆性減低，HbF 含量約為0.40～0.80, HbA2含量正?；蛟龈?。,（二）α地中海貧血,1．靜止型 患者無(wú)癥狀。紅細(xì)胞形態(tài)正常，出生時(shí)臍帶血中Hb Bart's含量為0.01～0.02，但3個(gè)月后即消失。2．輕型 患者無(wú)癥狀

9、。紅細(xì)胞形態(tài)有輕度改變，如大小不等、中央淺染、異形等；紅紐胞滲透脆性降低；變性珠蛋白小體陽(yáng)性； HbA2和HbF含量正?；蛏缘?。患兒臍血Hb Bart's含量為0.034～0.140，于生后6個(gè)月時(shí)完全消失。,3．中間型,又稱血紅蛋白H病。此型臨床表現(xiàn)差異較大，出現(xiàn)貧血的時(shí)間和貧血輕重不一。大多在嬰兒期以后逐漸出現(xiàn)貧血、疲乏無(wú)力、肝脾大、輕度黃疽；年齡較大患者可出現(xiàn)類似重型β地貧的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性藥物、抗瘧藥

10、物等可誘發(fā)急性溶血而加重貧血，甚至發(fā)生溶血危象。　　實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象和骨髓象的改變類似重型β地貧；紅細(xì)胞滲透脆性減低；變性珠蛋白小體陽(yáng)性；HbA2及HbF含量正常。出生時(shí)血液中含有約0. 25Hb Bart's及少量HbH；隨年齡增長(zhǎng)，HbH逐漸取代Hb Bart's，其含量約為0.024～0.44。包涵體生成試驗(yàn)陽(yáng)性。,4．重型,又稱 Hb Bart's 胎兒水腫綜合征。胎兒常于30～

11、40周時(shí)流產(chǎn)、死胎或娩出后半小時(shí)內(nèi)死亡，胎兒呈重度貧血、黃疽、水腫、肝脾腫大、腹水、胸水。胎盤巨大且質(zhì)脆?！　?shí)驗(yàn)室檢查：外周血成熟紅細(xì)胞形態(tài)改變?nèi)缰匦挺碌刎?，有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高。血紅蛋白中幾乎全是 Hb Bart's 或同時(shí)有少量HbH，無(wú) HbA、 HbA2和HbF。,并發(fā)癥,1、過(guò)量鐵質(zhì)積聚：病者會(huì)出現(xiàn)心臟衰竭、肝硬化、肝功能衰退、糖尿以及因?yàn)槎喾N內(nèi)分泌失調(diào)而變得身材矮小和發(fā)育不全等等 2、輸血

12、引起的反應(yīng)：常見(jiàn)輸血時(shí)引起的不良反應(yīng)包括發(fā)熱、發(fā)冷和出紅疹等。較嚴(yán)重的反應(yīng)如急性溶血、氣管收縮和血壓下降等雖然甚少出現(xiàn)，但絕不能忽視。 3、經(jīng)輸血而傳染的疾?。航?jīng)輸血而傳染的主要是過(guò)濾性病毒疾病。 4、脾臟發(fā)大： 5、膽石的形成 6、除鐵藥的副作用：值得一提的，除鐵藥有時(shí)亦會(huì)影響視力、聽(tīng)覺(jué)和骨骼生長(zhǎng)。因此，除鐵藥物的注射份量應(yīng)根據(jù)鐵質(zhì)積聚的多少而定，切勿擅自把份量增加或減少。,鑒別診斷,1、缺鐵性貧血 輕型地中海貧血的臨床表現(xiàn)和

13、紅細(xì)胞的形態(tài)改變與缺鐵性貧血有相似之處，故易被誤診。但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含量減低，骨髓外鐵粒幼紅細(xì)胞減少，紅細(xì)胞游離原葉琳升高，鐵劑治療有效等可資鑒別。2、傳染性肝炎或肝硬化 因HbH病貧血較輕，還伴有肝脾腫大、黃疽，少數(shù)病例還可有肝功能損害，故易被誤診為黃疽型肝炎或肝硬化。但通過(guò)病史詢問(wèn)、家族調(diào)查以及紅細(xì)胞形態(tài)觀察、血紅蛋白電泳檢查即可鑒別。,治療方法,一、地中海貧血的一般治療注意休息和營(yíng)養(yǎng)，積極預(yù)防感染。適當(dāng)補(bǔ)充

14、葉酸和維生素E。,二、地中海貧血的藥物治療,此法在目前仍是重要治療方法之一。1、紅細(xì)胞輸注：少量輸注法僅適用于中間型α和β地貧，不主張用于重型β地貧。對(duì)于重型β地貧應(yīng)從早期開(kāi)始給予中、高量輸血，以使患兒生長(zhǎng)發(fā)育接近正常和防止骨骼病變。其方法是：先反復(fù)輸注濃縮紅細(xì)胞，使患兒血紅蛋白含量達(dá)120～150g/L;然后每隔2～4周輸注濃縮紅細(xì)胞10～15ml/kg ，使血紅蛋白含量維持在90～105g/L以上。但本法容易導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥，

15、故應(yīng)同時(shí)給予鐵鰲合劑治療。2、鐵鰲合劑：常用去鐵胺( deferoxamine ) ，可以增加鐵從尿液和糞便排出，但不能阻止胃腸道對(duì)鐵的吸收。通常在規(guī)則輸注紅細(xì)胞 1 年或 10～20 單位后進(jìn)行鐵負(fù)荷評(píng)估，如有鐵超負(fù)荷(例如 SF >1000μg/L)、則開(kāi)始應(yīng)用鐵鰲合劑。去鐵胺每日25~50mg/kg，每晚1次連續(xù)皮下注射12小時(shí)，或加人等滲葡萄糖液中靜滴8～12小時(shí);每周5～7天，長(zhǎng)期應(yīng)用?；蚣尤爰t細(xì)胞懸液中緩慢輸注。 去

16、鐵胺副作用不大，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，長(zhǎng)期使角偶可致白內(nèi)障和長(zhǎng)骨發(fā)育障礙，劑量過(guò)大可引起視力和聽(tīng)覺(jué)減退。維生素 C 與鰲合劑聯(lián)合應(yīng)用可加強(qiáng)去鐵胺從尿中排鐵的作用，劑量為200rng/日。,三、脾切除,脾切除對(duì)血紅查白 H 病和中間型β地貧的療效較好，對(duì)重型β地貧效果差。脾切除可致免疫功能減弱，應(yīng)在5～6歲以后施行并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。,四、造血干細(xì)胞移植,異基因造血干細(xì)胞移植是目前能根治重型β地貧的方法。如有 HLA 相配的造血干細(xì)胞供者，;應(yīng)作為

17、治療重型β地貧的首選方法。,五、基因活化治療,應(yīng)用化學(xué)藥物可增加 γ基因表達(dá)或減少α基因表達(dá)，以改善β地貧的狀，已用于臨床的藥物有經(jīng)基脲、5 -氮雜胞苷(5～AZC)、阿糖胞苷、馬利蘭、異煙肼等，目前正在探索之中。,地中海貧血的預(yù)防,1、對(duì)于地中海貧血，最好的預(yù)防辦法是開(kāi)展人群普查和遺傳咨詢，尤其是做婚前檢查和指導(dǎo)，婚檢可在婚前檢出雙方有無(wú)地貧，盡量避免兩個(gè)患同樣類型的輕型地貧患者結(jié)婚，這是防止下一代患中、重型地貧的最佳辦法?！　?、

18、預(yù)防的第二種方法是做好產(chǎn)前檢查，如果夫妻雙方是地貧基因的攜帶者，或前一胎曾生過(guò)重型地貧者，均應(yīng)在妊娠早期(2-4個(gè)月)到醫(yī)院取羊水做產(chǎn)前診斷，結(jié)合B超檢查，如診斷所懷的胎兒患重型地貧，應(yīng)立即中止妊娠(即做人工流產(chǎn))，這樣亦可避免重型地貧患兒出生。,護(hù)理診斷/問(wèn)題,1活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血致組織缺氧有關(guān)。2疼痛：與慢性溶血引起的肝脾腫大有關(guān)3有外傷的危險(xiǎn):與貧血致頭暈、眼花、疲乏無(wú)力4有感染的危險(xiǎn)：貧血使機(jī)體抵抗力下降5知識(shí)缺乏：與缺

19、乏營(yíng)養(yǎng)、用藥相關(guān)知識(shí)有關(guān),護(hù)理措施,1、注意休息，避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，是常見(jiàn)的地中海貧血的護(hù)理要點(diǎn)。嚴(yán)重貧血時(shí)要臥床休息。2、并發(fā)胃病服用抗酸時(shí)，進(jìn)行地中海貧血的護(hù)理應(yīng)與補(bǔ)鐵補(bǔ)血錯(cuò)開(kāi)時(shí)間服用。3、樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生治療，定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。4、增加營(yíng)養(yǎng)不僅僅指多進(jìn)食葷性補(bǔ)血食物。如果缺乏維生素C、葉綠素等物質(zhì)，同樣會(huì)影響鐵質(zhì)的吸收，故有色的新鮮蔬菜和水果不可缺少。有助于治療貧血的食物有：橘子、廣柑、酸棗、獼猴桃、番

20、茄、紅棗、桂圓、杞子、淡菜、芝麻醬、黃豆、黑豆、芹菜、油菜、杏、桃、葡萄干、無(wú)花果、蜂乳、黑木耳等。這也是常見(jiàn)的地中海貧血的護(hù)理要點(diǎn)。,,5、加強(qiáng)安全防護(hù)，貧血病人尤其是嚴(yán)重貧血者，易發(fā)生暈厥，導(dǎo)致摔倒和跌傷，所以在起床和上廁所時(shí)要扶墻緩慢起立，不要過(guò)猛，避免登高，家人應(yīng)在這些方面給予關(guān)心和協(xié)助，防止發(fā)生意外。地中海貧血是由于血紅蛋白的珠蛋白鏈有一種或幾種受到部分或完全抑制所引起的一組遺傳性溶血性貧血，是常染色體不完全顯性遺傳性疾病。本

21、病尚無(wú)特效的治療方法，西醫(yī)一般給以維生素治療，重型者要定期輸血，脾腫大的病人行脾切除減輕貧血。,,6:向病人及家屬做好用藥、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)的指導(dǎo)，注意衛(wèi)生、保暖，防止感染。保持環(huán)境清潔、空氣新鮮，注意保暖、避免受涼。,治療新進(jìn)展,國(guó)內(nèi)外治療β地中海貧血方法上有了一定的發(fā)展：由單一輸血去鐵發(fā)展到與不同鐵螯合劑聯(lián)合應(yīng)用;干細(xì)胞移植發(fā)展到人類白細(xì)胞抗原不全相合和異基因移植等;脾栓塞取代脾切除;基因?qū)敫杉?xì)胞治療的技術(shù)有了新進(jìn)展;中藥輔助治療β地中