1、頭暈的診斷流程建議,建 議 內(nèi) 容,一．頭暈診斷流程的背景與意義二．頭暈的概念及診斷三．頭暈的主要病因四．頭暈病因和診斷的演變五．區(qū)別前庭周?chē)院椭袠行匝灹^暈的評(píng)估路徑及治療原則,頭暈的診斷流程建議,頭暈診斷流程的背景與意義,頭暈的診斷流程建議,背 景,歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過(guò)中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%我國(guó)研究報(bào)道10歲以

2、上人群的眩暈總體患病率為4.1%65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動(dòng)減少,Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞,卜行寬,等. 江蘇省≥10

3、 歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)雜志，2006，4：250-253.,頭暈的診斷流程建議,頭暈的概念及診斷,頭暈的診斷流程建議,頭暈的概念,眩暈特異性癥狀，感覺(jué)環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無(wú)旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感暈厥前 一過(guò)性、馬上要失去知覺(jué)、暈倒的感覺(jué),Drachman DA，Hart CW. An approach to the

4、dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334,頭暈的診斷流程建議,頭暈的診斷,病史最重要結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢(xún)適當(dāng)引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問(wèn)詢(xún)眩暈病史要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況,History is King,頭暈的診斷流程建議,正確引導(dǎo)和問(wèn)詢(xún)癥狀,“你覺(jué)得好

5、像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺(jué)得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺(jué)得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺(jué)得周?chē)谵D(zhuǎn)嗎?”眩暈,,頭暈的診斷流程建議,診斷：病史要點(diǎn),患者頭暈/眩暈到底是什么感覺(jué)或異常，真是眩暈嗎?發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）,頭暈的診斷流程建議,頭

6、暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查,檢查要點(diǎn)注意生命體征、腦神經(jīng)、聽(tīng)力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無(wú)選擇性的診斷陽(yáng)性率低（＜1%），不推薦作為常規(guī)。要了解這些檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）,Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et

7、 al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Am J Med, 1999, 107: 468-478,大量錯(cuò)誤診斷的源頭！,頭暈的診斷流程建議,診斷與鑒別診斷要點(diǎn),全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，絕不能僅僅依賴(lài)于臨床主訴或癥狀完全依賴(lài)對(duì)癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷重視對(duì)癥

8、狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)專(zhuān)科予以明確診斷和隨訪(fǎng)，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi),頭暈的診斷流程建議,頭暈的主要病因,頭暈的診斷流程建議,了解頭暈主要病因的意義,了解頭暈常見(jiàn)病因的意義才能掌握這些疾病的主要臨床特征才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路才不會(huì)因不能區(qū)分常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病而導(dǎo)

9、致診斷延誤或過(guò)度的診斷性檢查。例如避免VBI和頸性眩暈的濫用，減少BPPV、前庭神經(jīng)元炎的漏診。,Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17.Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psyc

10、hiatry，2000，68;129–134,頭暈的診斷流程建議,頭暈的主要病因,前庭周?chē)匝灦嘁?jiàn)，病因相對(duì)集中主要是良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV)、前庭神經(jīng)元炎(VN)、梅尼埃?。∕D）。（占周?chē)匝灥拇蟛糠郑┣巴ブ車(chē)匝灢话殡S神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。耳蝸癥狀并非必須伴發(fā)，因此要避免單憑是否有耳蝸癥狀來(lái)做定位判斷，否則容易造成BPPV、VN的漏診。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al.

11、 Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等. 中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160,頭暈的診斷流程建議,頭暈的主要病因,前庭中樞性眩

12、暈少見(jiàn)但病因多樣包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等. 中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranal

13、li P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160,頭暈的診斷流程建議,腦血管性因素--頭暈的少見(jiàn)病因,Stroke. 2006;37:2484-2487.,Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the

14、 Emergency Department: A Population-Based Study,ResultsStroke/TIA was diagnosed in 3.2% (53 of 1666) of all patients with DS.ConclusionsThe proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness,

15、vertigo, or imbalance is very low. Isolated dizziness, vertigo, or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause.,頭暈的診斷流程建議,,頭暈的常見(jiàn)病因--近年流調(diào)數(shù)據(jù),Brandt T. Headache Currents, Vol. 3, No. 1 (January/February) 2006 pp.

16、 12–19,頭暈的診斷流程建議,How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review,Background雖然頭暈是全科和專(zhuān)科中常見(jiàn)的癥狀, 但不同病因所導(dǎo)致頭暈的頻率卻無(wú)很好的研究.Methods在 MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。 研究人群來(lái)自全科門(mén)診(n=2),急診(n=4)和專(zhuān)科門(mén)診(n=6)。用9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估研究的質(zhì)量.

17、Results周?chē)哉?4%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 嚴(yán)重病因相對(duì)少見(jiàn)，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions70%以上頭暈患者的病因是周?chē)曰蚓裥浴ｈb于嚴(yán)重病因者少見(jiàn)，故僅需對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行有關(guān)診斷性檢查.,South Med J 2000，93(2),頭暈的診斷流程建議,,,,South Med J 2000，93(2),頭暈的診斷流程建議,頭暈/眩暈的主要病

18、因-小結(jié),眩暈約占所有頭暈的50%眩暈病人中，前庭周?chē)暂^中樞性更加常見(jiàn)前庭周?chē)匝炇乔巴ブ袠行匝灥?～5倍，即約80%的眩暈是“耳”的問(wèn)題而不是“腦”的問(wèn)題。但中樞性眩暈的病因可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，所以需要對(duì)其保持警惕。前庭周?chē)匝炛?，前三位的病因是BPPV（約占1/2）前庭神經(jīng)元炎（約占1/4）梅尼埃病,Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr

19、 Soc. 1999,47:12-17.Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129–134,頭暈的診斷流程建議,頭暈病因和診斷的演變,頭暈的診斷流程建議,頭暈病因概念與診斷的演變—增加的診斷,增加的診斷BPPV第一位偏頭痛兒童、老人等位癥，常

20、見(jiàn)減少的診斷椎基底動(dòng)脈供血不足無(wú)法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)。推薦使用后循環(huán)缺血（梗死/TIA）作為診斷頸性眩暈可由外傷、疼痛、深感覺(jué)異常等導(dǎo)致，但目前存在爭(zhēng)議,頭暈的診斷流程建議,對(duì)主訴為頭暈眩暈的患者常規(guī)行DIX-HALLPIKE檢查以排除BPPV,頭暈的診斷流程建議,200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對(duì)照患者

21、中只為10%偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈45%兒童患者有暈動(dòng)癥,對(duì)照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛,Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:436–41.,頭暈/眩暈與偏頭痛特異相關(guān),頭暈的診斷流程建議,頭暈病因概念與診斷的演變—減少的診斷,增加的診斷BPPV第一位偏頭痛兒童、老人等位

22、癥，常見(jiàn)減少的診斷椎基底動(dòng)脈供血不足無(wú)法診斷非正常非缺血狀態(tài)；極少以頭暈/眩暈為唯一表現(xiàn)。推薦使用后循環(huán)缺血（梗死/TIA）作為診斷頸性眩暈可由外傷、疼痛、深感覺(jué)異常等導(dǎo)致。目前存在爭(zhēng)議,頭暈的診斷流程建議,,TCD,,X片/CT/MRI,骨質(zhì)增生=頸椎??？,現(xiàn)有VBI診斷思路--缺乏證據(jù)的理論假設(shè),血流速度快=VBI？,頭暈的診斷流程建議,頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Y

23、ung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見(jiàn)兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤(pán)間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).,頸椎病不是VBI的主要病因,Age & Ageing, 1986; 15, 57-59,頭暈的診斷流程建議,對(duì)1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的

24、患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):只有5%有顱外椎動(dòng)脈（ECVA）受壓；其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀（眩暈9例、頭暈11例、暈厥樣4例、視物不清4例）,ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無(wú)1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒(méi)有癥狀與108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間，ECVA受壓比率無(wú)差異(4.3% VS.7.4%),Mechanical compression

25、of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003;61;845-847,頸椎病不是VBI的主要病因,頭暈的診斷流程建議,頭暈和眩暈在VBI中常見(jiàn)(19%為起病表現(xiàn), 62%在病程中表現(xiàn)) VBI很少以此為唯一的表現(xiàn)(NEMC-PCR的407例患者中無(wú)1例僅表現(xiàn)為頭暈) 反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)期的眩暈不是VBI 頭暈只是見(jiàn)于VBI,但

26、決不能用以確診,總必須伴隨有其他腦干和小腦的表現(xiàn),頭暈/眩暈與VBI的關(guān)系,頭暈的診斷流程建議,VBI的常見(jiàn)表現(xiàn)是頭暈/眩暈頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因不是VBI,頭暈/眩暈與VBI的關(guān)系,頭暈的診斷流程建議,目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：無(wú)法證實(shí)診斷缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法無(wú)法解釋有些患者有明顯頸痛卻無(wú)眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無(wú)實(shí)際臨床相關(guān)性。,頭暈的診斷流程建議,頭暈

27、病因概念與診斷的演變—小結(jié),增加的診斷BPPV第一位偏頭痛兒童、老人等位癥，常見(jiàn)減少的診斷椎基底動(dòng)脈供血不足無(wú)法診斷非正常非缺血狀態(tài)；極少以頭暈/眩暈為唯一表現(xiàn)。推薦使用后循環(huán)缺血（梗死/TIA）作為診斷頸性眩暈可由外傷、疼痛、深感覺(jué)異常等導(dǎo)致。目前存在爭(zhēng)議,頭暈的診斷流程建議,區(qū)別前庭周?chē)院椭袠行匝?頭暈的診斷流程建議,半規(guī)管/耳石,前庭核,深感覺(jué),視覺(jué),動(dòng)眼神經(jīng)核、小腦,前庭眼反射眼震,脊

28、髓,姿勢(shì)穩(wěn)定失衡、前庭性共濟(jì)失調(diào),前庭丘腦/皮質(zhì),運(yùn)動(dòng)感知空間定向眩暈,延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),自主神經(jīng)癥狀?lèi)盒?、出?眩暈的癥狀,頭暈的診斷流程建議,區(qū)分前庭周?chē)院椭袠行匝?周?chē)匝灥奶攸c(diǎn)“一致性”前庭綜合癥Romberg 陽(yáng)性，閉眼行走向眼震慢相側(cè)傾倒眼震方向不受凝視方向影響眼震可以水平、旋轉(zhuǎn)，但絕無(wú)垂直眼震發(fā)生有潛伏期嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)性眼震頭位活動(dòng)加重癥狀嚴(yán)重自主神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者有瀕死感病側(cè)冷熱反應(yīng)下降,頭暈的診

29、斷流程建議,中樞性眩暈的特點(diǎn)“不一致性”前庭綜合癥Romberg 陽(yáng)性，閉眼行走向眼震快相側(cè)傾倒眼震方向可以變化垂直眼震或分離性眼震肯定不是周?chē)匝灦鄾](méi)有強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)感自主神經(jīng)癥狀少或無(wú)伴隨神經(jīng)體征（復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、麻木、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)）,區(qū)分前庭周?chē)院椭袠行匝?頭暈的診斷流程建議,區(qū)分前庭周?chē)院椭袠行匝灐灂r(shí)程,頭暈的診斷流程建議,Carvalho et al. CTU , 2004,區(qū)分前庭