1、冠心病的診斷流程和選擇,北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科張抒揚(yáng),,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指由于粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。根據(jù)病情是否穩(wěn)定分為急性冠脈綜合癥和慢性穩(wěn)定型心絞痛。前者特指冠心病中急性發(fā)病的類型，包括急性ST段抬高AMI、非ST抬高AMI和不穩(wěn)定心絞痛。,定義和分類,Ruptured Plaque,Thrombus,,Inflammatory Cells,,,FewSMCs,,,Act

2、ivatedMacrophages,,斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成,組織因子,巨噬細(xì)胞,血流,,纖維蛋白,血小板聚集,心肌梗死: 動(dòng)脈硬化斑塊上的血栓形成,心血管疾病危害巨大,2000 → 2020 死因排序心肌梗死 第5位→第1位腦卒中 第6位→第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度,Help me?。?及時(shí)識(shí)別、檢出患者，最大程度的挽救心肌、

3、挽救生命，我們責(zé)無旁貸！！,診斷,病史及體格檢查基本實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查胸部X線檢查超聲心動(dòng)、核素心室造影負(fù)荷試驗(yàn)CT及ＭＲＩ有創(chuàng)性檢查,病史,重視病史的詢問，詳細(xì)了解胸痛的性質(zhì)部位：典型部位是胸骨后或左前胸，可伴有頸、肩背、上腹、左臂、左手指內(nèi)側(cè)等部位的放射。每次心絞痛發(fā)作的部位往往是相似的。性質(zhì)：緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸悶、胸憋等，主觀感覺個(gè)體差異較大。,病史,持續(xù)時(shí)間：長(zhǎng)短不等。心絞痛一般呈陣發(fā)性，持續(xù)

4、數(shù)分鐘，一般不超過10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。誘發(fā)因素及緩解方式：與勞累或情緒激動(dòng)有關(guān)，如快步走、爬樓時(shí)誘發(fā)，休息可緩解，多發(fā)生于勞累當(dāng)時(shí)而不是之后。含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解。,體格檢查,穩(wěn)定心絞痛常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律、心尖收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。可能發(fā)現(xiàn)其他如瓣膜病、心肌病，還可以發(fā)現(xiàn)高血壓、脂代謝障礙所致的黃色

5、瘤等危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。注意體重指數(shù)、腰圍等提示代謝綜合癥表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,冠心病危險(xiǎn)因素篩查：空腹血糖、血脂（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），必要時(shí)查OGTT。查血常規(guī)，了解有無貧血。甲狀腺功能在冠脈造影前完善：肝腎功、電解質(zhì)、PT+A、尿常規(guī)、感染四項(xiàng)（HBsAg、HIVAb、HCVAb、SYP/RPR）。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清酶學(xué)指標(biāo),胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CT

6、nT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。,心電圖檢查,所有胸痛患者均應(yīng)行靜息18導(dǎo)心電圖檢查。胸痛發(fā)作時(shí)爭(zhēng)取行18導(dǎo)ECG檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息ECG正常不能除外心絞痛，但如果有ST-T改變特別是在疼痛發(fā)作時(shí)，支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊心肌梗死時(shí)則心絞痛的可能性增加。,心電圖檢查,胸痛時(shí)ECG假性正常化有利于心絞痛的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)ECG與有癥狀時(shí)ST-T變化一致對(duì)診斷有

7、參考價(jià)值。靜息ECG的ST-T改變要注意相關(guān)鑒別（束支阻滯、電解質(zhì)異常、心包疾病等）靜息ECG正常者需行心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。,心電圖檢查,胸部X線檢查,對(duì)心絞痛無診斷意義，但有助于了解心肺疾病的情況，有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。,適應(yīng)證建議及證據(jù)來源的說明,I類：已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類：某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和

8、有效。 IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。 III類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。,適應(yīng)證建議及證據(jù)來源的說明,對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下:證據(jù)水平A:資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平B:資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)水平C:專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。,超聲心動(dòng)、核素心室造影,I類1、有收縮期雜音，提示主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣

9、返流或肥厚性心肌病的患者。2、評(píng)價(jià)有陳舊心梗、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失常患者的左室功能?？筛鶕?jù)左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層。3、對(duì)有心肌梗死病史或ECG異常Q波者評(píng)價(jià)左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常，無心肌梗死病史者非缺血時(shí)常無異常，但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動(dòng)異常，并可評(píng)估心肌缺血范圍。,超聲心動(dòng)、核素心室造影,IIb類 超聲心動(dòng)圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。III類 心電圖正常，

10、無心梗病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭，若只為心絞痛診斷無必要常規(guī)行UCG或核素心室造影。,超聲心動(dòng),負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),適應(yīng)證I類:(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，靜息心電圖無明顯異常的患者，為診斷目的。(2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險(xiǎn)分層。IIa類:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),禁忌證急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠

11、狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),下列情況不宜行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以評(píng)定:靜息心電圖ST段下降 ＞1mm完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）預(yù)激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛的患者,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),方案

12、:采用Burce方案，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥1mm(J點(diǎn)后60-8Oms)，或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降者。,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),PQ段 2. J點(diǎn) 3. J點(diǎn)后80ms,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),有下列情況一項(xiàng)者需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跋行)；癥狀伴有意義的ST段變化。ST段明顯壓低(壓低)＞2mm為終止

13、運(yùn)動(dòng)相對(duì)指征；≥4mm為終止運(yùn)動(dòng)絕對(duì)指征)。ST段抬高≥lmm。出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低>10mmHg(1mmHg＝O.133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓＞25OmmHg或舒張壓＞115mmHg)。己達(dá)目標(biāo)心率者。,負(fù)荷試驗(yàn)-心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),危險(xiǎn)分層:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測(cè)缺血閾值，估測(cè)缺血范圍及嚴(yán)重程度。Duke活動(dòng)平板評(píng)分是一經(jīng)過驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞

14、痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評(píng)分＝運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù):0:運(yùn)動(dòng)中無心絞痛;1:運(yùn)動(dòng)中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。Duke評(píng)分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。,負(fù)荷UCG、心肌負(fù)荷顯像,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)的建議I類:

15、(1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以精確評(píng)估者。(2)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能下結(jié)論，而冠狀動(dòng)脈疾病可能性較大者。IIa類:(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者。(2)在有條件的情況下可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(4)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影臨界病變的功能嚴(yán)重程度。(5)已行冠狀動(dòng)脈

16、造影、計(jì)劃行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。,負(fù)荷UCG、心肌負(fù)荷顯像,藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。I類、IIa類適應(yīng)證同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。如負(fù)荷試驗(yàn)陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負(fù)荷試驗(yàn)正常則是低危患者，隨后的心血管事件的發(fā)生率也較低。,核素心室造影,廣泛前壁,心梗后,對(duì)照,下壁,心梗后,對(duì)照,多層CT或電子束CT,多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈

17、鈣化并進(jìn)行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動(dòng)脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若CT冠狀動(dòng)脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。,有創(chuàng)性檢查,

18、現(xiàn)代冠心病診斷方法☆☆冠狀動(dòng)脈造影☆☆☆冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲,有創(chuàng)性檢查,冠狀動(dòng)脈造影術(shù):對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危險(xiǎn)分層迸行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下:I類:(1)嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級(jí)3級(jí)或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)。(2)無創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何(證據(jù)水平B)。(3)心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)。

19、(4)患者有嚴(yán)重的室性心律失常(證據(jù)水平C)。,有創(chuàng)性檢查,(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平C)。(7)無創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中－高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí)(如主動(dòng)脈瘤修復(fù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動(dòng)脈搭橋等)。 IIa類:(1)無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中-高危者，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)

20、論不一致(證據(jù)水平C)。(2)對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。,有創(chuàng)性檢查,(3)特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運(yùn)動(dòng)員等(證據(jù)水平C)。(4)懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C)。 IIb類: 輕－中度心絞痛(CCS l－2級(jí))患者，心功能好、無創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平C)。III類(不推薦行冠狀動(dòng)脈造影): 嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)

21、重疾病，血管造影的得益低于正常風(fēng)險(xiǎn)者。,參考指標(biāo)－間接反映或幫助分析了解冠狀動(dòng)脈病變,Carotid Ultra-sonography (IMT/Plaque) Ankle-brachial Index,冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(IVUS)圖片,冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲（IVUS）是近年發(fā)展和應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)全新的技術(shù)。它不僅能夠?qū)崟r(shí)提供探頭所到位置的血管腔的形態(tài)，而且能夠顯示血管壁的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能。目前認(rèn)為它是診斷冠狀動(dòng)脈病變及指導(dǎo)和判斷冠狀動(dòng)脈介入

22、治療效果的又一可靠手段因此有★★"活體組織學(xué)"★★和★★ "冠心病診斷新的金標(biāo)準(zhǔn)"★★之稱。,鑒別診斷-(一)非心臟性疾病,1.消化系統(tǒng):①食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，飽餐后、平臥位易發(fā)生，可進(jìn)行相關(guān)檢查，如食道pH值測(cè)定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。②食管動(dòng)力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動(dòng)力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后

23、。③膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助于診斷。④潰瘍病、胰腺病:有相應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀。,鑒別診斷-(一)非心臟性疾病,2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動(dòng)作有關(guān)。3.肺部疾病:肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負(fù)荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他

24、疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4.精神性疾病:過度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(Hb常＜70g/L＝，低氧血癥等。,鑒別診斷,(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動(dòng)脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。,鑒別診斷,(三)冠

25、狀動(dòng)脈造影無明顯病變的胸痛需考慮冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。,如何選擇冠心病的診斷流程,癥狀最重要，認(rèn)真仔細(xì)去詢問體檢發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的表現(xiàn)不是每個(gè)病人都需要做每一項(xiàng)檢查認(rèn)真學(xué)習(xí)每項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥，嚴(yán)格掌握指征，避免選擇存在禁忌癥的檢查客觀、全面、動(dòng)態(tài)地分析每項(xiàng)檢查結(jié)果，目前每項(xiàng)檢查都不是100%敏感和特異，都有各自的局限性,,不要漏診不要誤診,最新信息:心梗定義Universal Definition of M

26、yocardial Infarction,由ESC-ACCF、AHA、WHF攜手制定從病理學(xué)角度將急性心梗定義為心肌缺血所致的心肌細(xì)胞死亡首次將心梗分型與主要冠脈事件(如斑塊破裂)相關(guān)的心肌缺血(1型)繼發(fā)于氧供需失衡(如冠脈痙攣、貧血、低血壓)的心肌缺血(2型)具有缺血癥狀的心源性猝死、伴隨新發(fā)ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、或經(jīng)冠脈造影/尸解等證實(shí)存在冠脈血栓(3型)與PCI相關(guān)(4a型)與支架血栓形成相關(guān)(4b型)與C