1、慢性頭暈的診斷思路,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院李焰生,DIZZINESS : 癥狀的性質,眩暈(vertigo)特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉，各方向皆有，頭活動后加重失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不穩(wěn)或不安全感，無旋轉，站立和行走困難頭重腳輕 (lightheadedness)頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前（pre-syncope或 near faint

2、) 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺,Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334,(1)vertigo 是指沒有自身運動時所感到的自身運動感覺或是在正常頭部運動時感到的扭曲的自身運動感覺，它是種“內(nèi)在的”前庭感覺。未加修飾語的“眩暈”默指“內(nèi)在的眩暈”，涵蓋了虛假的旋轉感覺（旋轉性眩暈）及其他虛假感

3、覺，如搖擺、傾倒、浮動、彈跳或滑動（非旋轉性眩暈）。(2)dizziness 是指空間定向能力受損或障礙的感覺，沒有運動的虛假或扭曲的感覺。它不用于描述暈厥前、頭昏（腦子不清）思維障礙或現(xiàn)實脫離（人格解體或現(xiàn)實解體），也不用于描述患者的無力、不舒服、疲勞或不適（虛弱及頭昏眼花）等非特異性的感覺。,（3）在前庭-視覺癥狀(vestibulo-visual symptoms)中，增加了external vertigo，它指視景旋轉或搖晃

4、的虛假感覺。外在的眩暈癥狀涵蓋空間任意維度上的連續(xù)性或跳躍性視覺運動。外在的眩暈常常伴隨有內(nèi)在的眩暈。若有視景來回擺動的虛假感覺，則稱為振動幻覺（oscillopsia）。(4) Postural symptoms 是指與維持姿勢穩(wěn)定有關的平衡癥狀，僅見于直立位（坐位、站位或行走）。不穩(wěn)是指在坐、立或行走時的不穩(wěn)的感覺，無特定的方向性。該分類不再使用失衡（disequilibrium）或不平穩(wěn)（imbalance）。,JNNP 2

5、004，75(S):i45,慢性頭暈的流行病學,Chronic idiopathic dizziness,三大特征：非旋轉性頭暈超過正常水平的焦慮，導致驚恐或躲避行為明顯的環(huán)境依賴性頭暈和焦慮沒有可明確的前庭性或非前庭性器質性病變,Frontier in Neurology 2013,4:1,慢性頭暈的認識過程,長期以來，無前庭病因的慢性頭暈被稱為心(源）因性頭暈(psychogenic dizzziness)（不是心臟源性

6、，cardiogenic）1985年，Brandt提出恐懼性姿勢性眩暈（phobic postural vertigo，PPV）：主觀不穩(wěn)、姿勢改變錯覺，人群中、街道、橋梁等是促發(fā)因素，伴焦慮和自主神經(jīng)癥狀；易有強迫-沖動人格，或是在一過性前庭或系統(tǒng)疾病或應激后發(fā)生；多數(shù)伴有需要治療的抑郁焦慮障礙,慢性頭暈的認識過程,1993年，Jacob提出空間-運動不適（space motion discomfort, SMD）視空間定向不適，靜

7、止時不穩(wěn)感，對正常運動特別敏感1995，Bronstein提出視覺性眩暈（visual vertigo,VV）：復雜視覺刺激情況下誘發(fā)眩暈或頭暈2007年，Ruckenstein和Staab等提出慢性主觀頭暈（chronic subjective dizziness，CSD），指長期（3月以上）的不穩(wěn)或非旋轉性頭暈感，伴隨對運動不耐受(SMD)和對視覺刺激敏感(VV)。,慢性主觀頭暈診斷標準,CSD容易伴隨多種精神障礙或特質,回顧性

8、總結三級醫(yī)院神經(jīng)耳科中心的連續(xù)就診的眩暈患者1552例CSD （慢性非旋轉性頭暈，有SMD和VV）164例（10.6%），平均年齡46.7（14-84），男女比2.2:1其中16%在起病前有恐高和暈動癥；20.7%起病前有神經(jīng)耳科情況（BPPV、VN）；79.3%有精神障礙（主要是焦慮和抑郁）,慢性頭暈或CSD不全是心理性研究發(fā)現(xiàn): 1/3的慢性頭暈和焦慮患者為原發(fā)性焦慮障礙 多為原發(fā)頭暈（神經(jīng)耳科）疾患伴隨焦慮

9、障礙 也有無抑郁焦慮的慢性頭暈，可見于偏頭痛、外傷后或自主神經(jīng)功能紊亂分析345例CSD的亞型，年齡平均44歲，女性占66.7%,CSD的診斷分型,345例CSD的軀體和精神診斷,病例 1,20歲女性，大學生，來自農(nóng)村主訴：經(jīng)常頭暈半年半年來，經(jīng)常頭暈，無法準確描述性質，伴輕度惡心，上課或坐在電腦前癥狀明顯。每日多次。上中學時有類似情況2-3次，每次持續(xù)3-6月。此次癥狀嚴重，持續(xù)時間長，發(fā)作頻繁。無特殊個人史，無偏

10、頭痛病史。經(jīng)濟困難，每日兼職打工。神經(jīng)耳科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。頭CT和腦電圖正常。補充病史和進一步檢查：頭、頸椎MRI？前庭功能？TCD？,補充：長期失眠，心境低下，容易緊張、擔憂、害怕；HDRS13分，HARS 20分診斷：心因性（焦慮伴抑郁）CSD,病例 2,45歲男性，機關干部，因持續(xù)不穩(wěn)到頭暈門診就醫(yī)。3年前發(fā)生急性眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)，當?shù)蒯t(yī)院診斷“小的腦梗死”，對癥治療4-6周后逐漸恢復。之后始終感站立時不穩(wěn)、行

11、走時向邊上傾斜。即使癥狀最嚴重時，未發(fā)生跌倒。他仍然全職工作，原來周末喜歡運動，但現(xiàn)在不行，因為會導致頭暈加重（SMD）。體檢無明確神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)耳科情況，平衡功能檢查提示輕度但完全代償?shù)闹車郧巴ト笔?，符合VN后改變。接受過幾乎各種檢查，僅見LDL-C稍高、CIMT1.2mm，頭MRI未見異常。接受氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治療，改善不明顯進一步檢查和治療：還要問什么？查什么？,補充病史：失眠、心境低下、容易緊張和擔心

12、10年診斷：交互性CSD （VN，精神障礙）停所有藥物，改用SNRI和阿普唑侖，4周后明顯改善,病例 3,48歲女性職員2年前在牙科小手術后出現(xiàn)陣發(fā)性主觀不穩(wěn)感，之后逐漸持續(xù)出現(xiàn)，在看電扇、超市購物時明顯（VV），逐漸不愿外出并停職。多次神經(jīng)、耳科、影像學、眼震電圖、前庭功能、旋轉椅試驗、動態(tài)姿勢圖、VEMP檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。HDRS 16分，精神科診斷明確存在抑郁。20歲后有偏頭痛發(fā)作史，每月發(fā)作1-2次，未預防治療；否認其他

13、特殊個人史診斷：？輔助檢查？,診斷：CSD（偏頭痛，抑郁）治療：SSRI有效，前庭康復后（VV）明顯改善,頭暈與精神障礙,易感、促進、觸發(fā)、持續(xù),焦慮障礙、抑郁、軀體形式障礙、其他精神障礙,VM、TBI、自主神經(jīng)功能紊亂,PPV、SMD、VV、CSD、CID,結論：周圍性前庭疾患后發(fā)生持續(xù)的心因性頭暈，相關因素是起病時的頭暈眩暈癥狀嚴重程度故對此患者早期篩選，有效控制癥狀，宣教，心理支持非常重要,病例 4,58歲男性；1年前，種

14、花時突發(fā)眩暈，休息后好轉。之后，做體力活動時就會再發(fā)，但無眩暈而是持續(xù)的頭暈和不穩(wěn)感。后來出現(xiàn)明顯的軀干活動和頭的大幅度旋轉樣晃動，坐位時明顯，睡眠后消失。另外時有雙足麻木。起病前幾月剛接受完淋巴瘤的治療，停止用藥準備重新工作（駕駛員），但擔心復發(fā)。醫(yī)生擔心頭暈會影響工作，建議長期病假。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見下肢輕度痛覺減退，其余正常。搖擺癥狀在完成簡單任務時明顯，完成復雜任務時較輕。ROMBERG試驗時，步基不寬，單腿支撐為主，向兩側傾倒

15、頭、頸MRI正常。聽力檢查提示雙側、對稱、輕度高頻聽力減退，余無殊。HDRS評分高。精神科會診：對頭暈缺乏關注，承認抑郁，認為是腫瘤和影響工作導致，其余正常。,診斷：轉化障礙（癔病）,Honaker, Staab, et al. 2009,Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients in Primary Care,橫貫性研究，417例65-95歲連續(xù)的在社區(qū)全科醫(yī)生（47名）處就

16、醫(yī)的慢性頭暈（包括各種頭暈眩暈）的病因結果：暈厥前是最多見的頭暈亞型，占69%；44%患者有1種以上頭暈亞型；心血管疾病是最重要病因，占57%，其次是周圍前庭病14%和精神疾患10%；藥物不良反應占23%；62%患者有2種以上頭暈病因,Ann Family Med,2010,8:196,老年持續(xù)頭暈特點：多形式、多病因,老年持續(xù)頭暈特點：多形式、多病因,病例 5,張先生，77歲。主訴行走時頭暈3月近期因2型糖尿病足部感染住院治療，

17、期間發(fā)現(xiàn)行走不穩(wěn)，需要扶持，沒有眩暈，坐位和臥位時頭暈消失。現(xiàn)使用阿司匹林（100mg，1/日）、立普妥（10mg， 1/日）、心痛定（1片,3/日）、胰島素；長期失眠用（安定、奮乃靜）體檢：糖尿病性網(wǎng)膜病，周圍神經(jīng)病，體位性低血壓，雙側VOR遲鈍，雙側輕度感覺神經(jīng)性聽力下降進一步檢查：頭、頸MRI？前庭功能？抑郁焦慮量表？,診斷：多感覺頭暈綜合癥（multisensory dizziness syndrome）CSVD(V-M