1、正 常 分 娩,The Normal Labor & Delivery,分娩（delivery）,分娩足月產(chǎn)(term delivery) 37周—41+6周早產(chǎn)(premature delivery) 28周—36+6周 過期產(chǎn)(postterm delivery) 42周---,,,42周,,41+6周,,37周,,36+6周,,28周,14周,,27+6周,13+6周,,,

2、,過期產(chǎn),,,,,足月產(chǎn),早產(chǎn),晚期流產(chǎn),早期流產(chǎn),妊娠時限First (second. Third ) trimester of pregnancy,,早期妊娠,,中期妊娠,,晚期妊娠,分娩動因,不清機械性理論內(nèi)分泌控制理論神經(jīng)介質(zhì)理論宮頸和子宮下段成熟學說免疫學說綜合作用促使胎兒成熟，形成分娩發(fā)動。,影響分娩的因素,產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神、心理因素,產(chǎn)力,將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量子宮收縮力腹肌及

3、膈肌的收縮力肛提肌的收縮力,子宮收縮力：,主要產(chǎn)力，貫穿整個產(chǎn)程使宮頸展平，頸口擴張，先露下降，胎兒娩出。,子宮收縮力特點：,節(jié)律性對稱性 極性縮復作用,子宮收縮的節(jié)律性,,子宮收縮的對稱性和極性,腹肌和膈肌收縮力(腹壓),第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量，第三產(chǎn)程使胎盤娩出。 （指導產(chǎn)婦適時正確使用腹壓）,肛提肌收縮力,協(xié)助先露完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出。,產(chǎn)道,胎兒娩出的通道。骨產(chǎn)道：三個平面、

4、骨盆軸、骨盆傾斜度軟產(chǎn)道：,骨盆入口平面,中骨盆平面,,,骨盆出口平面,L,R,P,A,The transverse diameter is the distance between the ischial tuberosities,骨盆軸,骨盆傾斜度,軟產(chǎn)道：,子宮下段、宮頸、陰道、盆底軟組織。子宮下段的形成：峽部，非孕時1cm，臨產(chǎn)時長達7—10cm.宮頸：頸管消失，頸口擴張，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦不同。陰道、盆底軟組織、會陰：,剖

5、宮產(chǎn)的切口,臨產(chǎn)后宮頸的變化,,,,,,,,,,,,,,,,,頸管消失，頸口擴張，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦的區(qū)別,軟產(chǎn)道,,胎兒,取決于胎兒大小、胎位、有無胎兒畸形1.胎兒大?。海ㄌヮ^大?。┕强p和囟門： 可塑性，變形，重疊，頭體縮小，易于分娩。矢狀縫、前后囟是確定胎方位的標志。 胎頭徑線：雙頂徑—— 枕下前囟徑—— 枕頦徑—— 枕額徑——2.胎位：枕前位易，枕后位、臀位、橫位難產(chǎn)3.胎兒畸形：腦積

6、水，聯(lián)體兒，大腹兒。,,枕骨,,后囟,,頂骨,,雙頂徑(9.3cm),,矢狀縫,,前囟,,冠狀縫,,額骨,,人字縫,枕額徑(11.3cm),,,枕下前囟徑(9.3cm),,枕頦徑(13.3cm),,冠狀縫,頂骨,額骨,,人字縫,枕骨,,腦積水之胎兒,連體雙胎,bart’s 胎兒,,The waterfall sing, "I find my song, when I find my freedom. " ——Tag

7、ore,分娩機制,胎兒先露通過產(chǎn)道，為適應骨盆各平面的不同形態(tài)和徑線而被動發(fā)生一系列適應性的轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的過程。,以左枕前位為例（LOA）,銜接：雙頂徑進入骨盆入口平面，顱骨最低點接近或 達到坐骨棘水平。 枕額徑——斜徑下降：間斷貫穿分娩全過程。俯屈：枕額徑——枕下前囟徑內(nèi)旋轉(zhuǎn)：矢狀縫——中骨盆，出口平面前后徑仰伸：復位及外旋轉(zhuǎn)：胎肩、胎體娩出：,,,,,,,先兆臨產(chǎn)(threaten

8、ed labor),1 假臨產(chǎn)(false labor)（不規(guī)則宮縮）：特點：宮縮短，不恒定，不規(guī)律，宮縮強度不增加，夜間出現(xiàn)，可被鎮(zhèn)靜劑抑制，不伴有……2 見紅(show)： 可靠征象——24～48小時內(nèi)分娩3 胎兒下降感(lightening)：尿頻,臨產(chǎn)(in labor)診斷,臨產(chǎn)的主要標志是：1、有規(guī)律性并逐漸增強的子宮收縮2、伴宮頸管的消失、宮頸口擴張3、胎先露下降,總產(chǎn)程,

9、分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮至胎兒胎盤娩出。,產(chǎn)程分期,分娩臨床經(jīng)過及處理,第一產(chǎn)程：第二產(chǎn)程：第三產(chǎn)程：,1．臨床表現(xiàn)：,規(guī)律宮縮 宮口擴張： 潛伏期：規(guī)律宮縮——宮口3 cm， 1cm/2-3 小時.<16小時； 活躍期：宮口開3cm——宮口開全，

10、 共4小時<8小時。 先露下降： 以坐骨棘平面為標志 胎膜破裂：,1．臨床表現(xiàn)：,規(guī)律宮縮宮口擴張：先露下降： 以坐骨棘平面為標志 胎膜破裂：,2 . 觀察與處理：,宮縮 胎心宮口擴張及先露下降： 活躍

11、期 ： 3—4cm 1.5 小時 加速期 4—9cm 2 小時 最大加速期 9—10cm 0.5 小時 減速期 破膜：羊水性狀 胎心 胎頭 抗炎 催產(chǎn) 其他：血壓 飲食 排便 活動 休息,+,+,+,+,+,,交叉式產(chǎn)程圖,伴行產(chǎn)程圖,1.臨床表現(xiàn)：,宮口開全胎膜破裂：自然 人工

12、 宮縮增強 胎頭壓迫骨盆底，排便感，加腹壓。 會陰膨隆，變薄，肛門松馳。 胎頭拔露： 胎頭著冠 ：雙頂徑越過骨盆出口-仰伸-復位-外旋轉(zhuǎn) -胎頭胎體娩出。,2．處理：,（1） 監(jiān)測胎心（2） 指導屏氣（3） 接產(chǎn)準備（消毒順序）： 時機：初產(chǎn)婦，宮口開全；經(jīng)產(chǎn)婦，開4cm。（4） 接產(chǎn)：體位、要領(lǐng),會陰切開,,,,指征：合并癥的陰道分娩（臀位、肩難產(chǎn)、產(chǎn)鉗、吸引器）。會陰過緊、彈力差，胎兒

13、過大的初產(chǎn)婦。女性生殖道瘢痕或愈合不良的III度裂傷。縮短第二產(chǎn)程者：如胎兒窘迫、早產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、心臟病、高度近視方法：正中切開術(shù)后斜切開術(shù),接產(chǎn)的要領(lǐng) 三個1分鐘,開始時間：胎頭撥露致會陰后聯(lián)合緊張時目的：使分娩時會陰體不會撕裂位置：張開手，拇指和其余四指分放在大陰唇的兩側(cè)，覆蓋住會陰后聯(lián)合用力方向：保護手向內(nèi)上方托舉，另一手在胎頭上方向下用力協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭從助產(chǎn)士兩手之間娩出間隔實施：在宮縮時保護，在

14、宮縮間歇時放松，避免會陰體在長時間壓迫下水腫娩出時機：在宮縮間歇時使用腹壓胎頭緩慢通過陰道口結(jié)束時間：胎肩娩出后,1.  臨床表現(xiàn)：,胎盤剝離的征象： （1）子宮呈球形，宮底上升 （2） 臍帶延長 （3） 陰道少量的流血 （4） 壓子宮下段，不回縮剝離及排出的方式： （1） 胎兒面娩出：中央剝離，娩出后出血 （2）母體面娩出：邊緣剝離，流血后娩出,2．

15、處理：,新生兒處理： ① 清理呼吸道 ② Apgar評分：判斷新生兒窒息及窒息程度 （心率，呼吸，肌張力，喉反射，皮膚顏色） 4—7分 輕度窒息 小于4分 重度窒息 ③斷臍 ④包嬰,母體處理,（1） 協(xié)助娩出胎盤 （2） 檢查胎盤胎膜（3） 檢查軟產(chǎn)道（4） 預防產(chǎn)后出血：大于500ml（產(chǎn)后24小時）（5） 產(chǎn)后觀察,,正 常 產(chǎn) 褥,The normal puerperium

16、 and its complications,高云飛,自學,,questions,側(cè)切切了哪些組織產(chǎn)褥定義：如何看待第四產(chǎn)程?何時盆浴第三產(chǎn)程子宮約宮底在臍恥之間甚至更低，為什么產(chǎn)后第一天在臍下一指？子宮改變?nèi)绱司薮?，有百分之多少肌細胞凋亡什么叫惡露？產(chǎn)后20天左右容易發(fā)生產(chǎn)后出血，為什么？如何看待自然分娩和剖宮產(chǎn)？不同部位切口拆線時間？盆底功能如何保持？產(chǎn)時？產(chǎn)后？產(chǎn)褥期何時容易發(fā)生心衰，為什么？產(chǎn)后容易發(fā)生尿

17、潴留的原因？HCG的全孕產(chǎn)期變化？HPL的產(chǎn)后變化?產(chǎn)后如何避孕？如何看待產(chǎn)后抑郁？乳汁的分類和母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點？產(chǎn)后腹部仍然膨隆，好像孕6-7個月大小的胎兒存在，為什么？產(chǎn)后心率觀察的意義?,產(chǎn)褥期(puerperium),從胎盤娩出至全身各器官（除乳腺外）恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的時間一般定為6周,產(chǎn)褥期母體變化,生殖系統(tǒng)的變化,子宮子宮復舊(involution of uterus) （1）宮體肌纖維

18、縮復 肌細胞縮小 胞漿減少 產(chǎn)后10天子宮降至盆腔內(nèi) （2）宮內(nèi)膜再生（3-6周） 胎盤附著面縮小血栓形成 血栓脫落可引起晚期產(chǎn)后出血,生殖系統(tǒng)的變化,宮頸 袖口狀 10天閉合 已產(chǎn)型 陰道 3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞外陰 處女膜痕盆底組織 警惕陰道壁膨出、子宮脫垂,乳房的變化,泌乳低雌激素、高催

19、乳素水平吸吮刺激（催乳素、縮宮素釋放）與營養(yǎng)、睡眠、情緒、健康相關(guān)乳汁（免疫抗體） 初乳、過渡乳（7~14天）、成熟乳 哺乳期用藥,,血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化,最初3日內(nèi)血容量增加15%~25%早期高凝狀態(tài)（血栓）白細胞總數(shù)可達2萬 紅細胞、血紅蛋白、血小板增多ESR產(chǎn)后3-4周降至正常,消化系統(tǒng)的變化,口渴 食欲不佳 流食 容易便秘,泌尿系統(tǒng)的變化,最初數(shù)日尿量增多腎盂輸尿管擴張

20、4周恢復容易尿潴留,內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化,雌激素、孕激素、胎盤生乳素急劇下降垂體催乳素與哺乳有關(guān)月經(jīng)復潮（先有排卵）不哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-10周月經(jīng)復潮產(chǎn)后10周左右恢復排卵哺乳的產(chǎn)婦產(chǎn)后4-10個月月經(jīng)復潮產(chǎn)后4-6個月恢復排卵,腹壁的變化,色素沉著消退妊娠紋改變 銀白色腹壁松弛,,產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn),生命體征,體溫 過度疲勞、乳腺血管淋巴管極度充盈可發(fā)熱脈搏 緩慢 60~70次/分呼

21、吸 胸式變胸腹式 深慢 14~16次/分血壓 妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后血壓降低,常見表現(xiàn),子宮復舊 宮底先升后降產(chǎn)后宮縮痛（after-pains） 哺乳加重褥汗 1周好轉(zhuǎn),惡露（lochia）,產(chǎn)后子宮蛻膜脫落，混合血液、壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出血腥味、無臭、持續(xù)4~6周血性惡露(lochia rubra) 3日漿液惡露(lochia serosa) 2周 有菌白色惡露(lochia

22、 alba) 3周 有菌子宮復舊不全時血性惡露時間長，有臭味,產(chǎn)褥期處理,一般處理,產(chǎn)后2小時內(nèi)的處理 指導首次哺乳、 防治產(chǎn)后出血 陰道后壁血腫飲食 蛋白質(zhì)、湯汁 尿潴留 4小時排尿便秘觀察子宮復舊及惡露會陰處理,乳房護理,母乳喂養(yǎng) 按需哺乳 10月至1年乳脹 冷濕敷、按摩催乳退奶 溴隱亭、雌激素、麥芽、芒硝乳頭皸裂,母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點,母乳是最天然的營養(yǎng)品

23、，營養(yǎng)豐富易消化吸收有增強嬰兒免疫力的作用（sIgA、雙岐因子、乳糖蛋白）直接哺乳，溫度適宜，污染機會少，經(jīng)濟方便促進母體產(chǎn)后恢復減少母體以后患乳腺癌的機會有利于增強母子之間的感情,產(chǎn)褥期保健,,適當活動、產(chǎn)后保健操產(chǎn)褥期禁忌性生活、42天起（工具）避孕產(chǎn)后檢查 產(chǎn)后訪視（出院3 14 28天） 健康檢查（產(chǎn)后42天）,知識要點 分娩及相關(guān)定義 影響分娩的因素 枕先露的分娩機制

24、分娩的分期 新生兒Apgar評分 熟悉分娩的臨床觀察及處理 產(chǎn)褥期的定義 惡露的定義及分類,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，