1、婦產(chǎn)科住培醫(yī)師 陳菲,正常分娩,分娩（delivery）,妊娠滿28周（196日）及以上，胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始到由母體娩出的全過(guò)程，稱為分娩。,流產(chǎn),早產(chǎn),過(guò)期產(chǎn),足月產(chǎn),受孕,滿28周,滿37周,滿42周,,,分娩,第一節(jié) 分娩動(dòng)因,炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)內(nèi)分泌控制理論 —前列腺素PG —雌激素E、孕激素P、內(nèi)皮素ET —縮宮素與縮宮素受體 —皮質(zhì)醇激素機(jī)械性理論

2、 —子宮增大、胎兒成熟神經(jīng)介質(zhì)理論 —交感神經(jīng) 乙酰膽堿,第一節(jié) 分娩動(dòng)因,胎兒 胎盤 母體,胎兒成熟胎先露部下降,催產(chǎn)素,胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸,C19甾體激素↑皮質(zhì)醇↑,蛻膜激活釋放細(xì)胞因子IL-18.IL-6.IL-8.TNF,E2 ↑ P ↓E2/P ↑,羊膜產(chǎn)生PGE2(促進(jìn)宮

3、頸成熟)蛻膜產(chǎn)生PGF2α（促進(jìn)子宮收縮）,硫酸酯酶釋放膠原酶激活,子宮肌伸展宮內(nèi)壓↑,催產(chǎn)素分泌↑,神經(jīng)垂體,子宮增大,宮內(nèi)壓↑,宮頸軟化,硫酸軟骨素↓透明質(zhì)酸↑膠原分解↑,宮頸成熟,神經(jīng)介質(zhì),子宮肌細(xì)胞間隙鏈接形成細(xì)胞內(nèi)Ca2+ ↑縮宮素受體↑,子宮肌收縮,分娩發(fā)動(dòng),,,,,,,,,,,第一節(jié) 分娩動(dòng)因,分娩發(fā)動(dòng)是炎癥細(xì)胞因子、機(jī)械性刺激等多因素綜合作用的結(jié)果。 宮頸成熟是分娩發(fā)動(dòng)的必備條件?？s宮素與前列腺素時(shí)

4、促進(jìn)宮縮的最直接因素。,第二節(jié) 影響分娩的因素,影響分娩的四個(gè)因素,,產(chǎn)力 產(chǎn)道 胎兒 精神心理因素,,若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒能順利經(jīng)陰道自然娩出，則為正常分娩。,產(chǎn)力—將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)

5、逼出的力量。,,子宮收縮力—節(jié)律性,節(jié)律性：是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。 每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），一般持續(xù)約30秒左右，隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期，一般5-6分鐘，此時(shí)子宮肌肉松弛。 當(dāng)宮口開全后，間歇期僅1-2分鐘，宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)約60秒，陣縮如此反復(fù)出現(xiàn)，直至分娩全程結(jié)束。 宮縮強(qiáng)度也隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸增

6、加，宮腔壓力由臨產(chǎn)初期25-30mmHg，至第一產(chǎn)程末增至40-60mmHg，第二產(chǎn)程宮縮極期時(shí)可高達(dá)100-150mmHg，而宮縮間歇期宮腔壓力僅為6-12mmHg。 宮縮的節(jié)律性對(duì)胎兒血流灌注有利。,子宮收縮力,對(duì)稱性：極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)最持久，向下依次減弱，宮底部收縮力的 強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍?？s復(fù)作用

7、：宮體部平滑肌為收縮段。子宮收縮時(shí)肌纖維縮短變寬， 間歇期肌纖維不能恢復(fù)到原長(zhǎng)度，經(jīng)反復(fù)收縮，肌纖 維越來(lái)越短，使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露部下 降及宮頸管逐漸縮短直至消失。,正常宮縮源于兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm

8、/s的速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15s均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展至整個(gè)子宮。,產(chǎn)道—是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。,,產(chǎn)道,骨產(chǎn)道,軟產(chǎn)道,,,骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面,子宮下段子宮頸骨盆底組織、陰道及會(huì)陰,骨產(chǎn)道,,入口平面（橫橢圓形） 入口前后徑：又稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長(zhǎng)短與胎先露銜接關(guān)系密切。,中骨盆平面（縱橢圓形） 為骨盆

9、最小片面。 中骨盆橫徑：又稱坐骨棘間徑。指兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm，其長(zhǎng)短與胎先露內(nèi)旋轉(zhuǎn)關(guān)系密切。,出口平面（菱形）。 出口橫徑：又稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。指兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常平均值為9cm，此徑線與分娩關(guān)系密切。,骨產(chǎn)道,,骨盆軸 連接骨盆各平面終點(diǎn)的假想曲線，稱為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。,骨盆傾斜度 指婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平

10、面所形成的角度，一般為60°。,軟產(chǎn)道,子宮下段的形成：由非妊娠時(shí)長(zhǎng)約1cm的子宮峽部伸展形 成。臨 產(chǎn)時(shí)長(zhǎng)達(dá)7-10cm。 生理性縮復(fù)環(huán)宮頸的變化：宮頸管消失(初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦不同)

11、 宮口擴(kuò)張骨盆底組織、陰道及會(huì)陰的變化：5cm變成2-4mm,軟產(chǎn)道,1、分娩時(shí)子宮頸口擴(kuò)張的機(jī)制下列哪項(xiàng)是不恰當(dāng)?shù)?A. 是前羊水囊擴(kuò)張的作用 B. 是子宮體肌肉縮復(fù)作用向上牽拉的結(jié)果 C. 破膜后胎先露直接壓迫子宮頸 D.子宮頸擴(kuò)張的快慢是決定產(chǎn)程長(zhǎng)短的因素之一 E. 初產(chǎn)婦的子宮頸消失與子宮頸擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行2、分娩期宮頸擴(kuò)張主要依靠下列哪項(xiàng) A. 子宮

12、收縮及縮復(fù)向上牽拉 B. 腹壓 C. 宮腔內(nèi)壓 D. 通過(guò)羊水壓力傳導(dǎo)的壓力 E. 宮縮時(shí)前羊水的回流，以利胎先露直接壓迫,軟產(chǎn)道,3、關(guān)于生理性縮復(fù)環(huán)，下列正確的是 A. 宮縮使子宮上、下段肌壁厚度不同，在子宮外面有一環(huán)狀隆起 B. 是先兆子宮破裂征象之一 C. 系因?qū)m體縮復(fù)作用及子宮下段牽拉擴(kuò)張所致 D. 常伴有胎兒窘迫 E.

13、 常提示胎兒有胎兒先露部下降受阻,胎兒—取決于胎兒大小、胎位、有無(wú)胎兒畸形,胎兒大小—決定分娩難易的重要因素之一。 1）胎頭顱骨 由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。兩頂骨之間為矢狀縫，頂骨與額骨之間為冠狀縫，頂骨與枕骨之間為人字縫，兩額骨之間為額縫，顳骨與頂骨之間為顳縫。 兩顱縫交界處較大空隙為囟門，胎頭前方菱形為前囟（大囟門），位于胎頭后方三角形為后囟（小囟門）。,胎兒—取決于胎兒大小、胎位、有

14、無(wú)胎兒畸形,胎兒大小—決定分娩難易的重要因素之一。 2）胎頭徑線 1.雙頂徑（BPD）：為兩側(cè)頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑，足月時(shí)平均約9.3cm。 2.枕額徑：為鼻根上方至枕骨隆突間的距離，胎頭以此徑線銜接，足月時(shí)平均約11.3cm。 3.枕下前囟徑：又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間的距離，胎頭俯屈后以此徑通過(guò)產(chǎn)道，足月時(shí)平均9.5cm 4.枕額徑：又稱大斜徑，為額骨下

15、方至后囟頂部間的距離，足月時(shí)平均約13.3cm。,胎兒—取決于胎兒大小、胎位、有無(wú)胎兒畸形,胎位 產(chǎn)道為一縱行管道，縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過(guò)產(chǎn)道。 頭先露較易通過(guò)產(chǎn)道 臀先露，產(chǎn)道不能充分?jǐn)U張，且胎頭娩出時(shí)無(wú)變形機(jī)會(huì)致娩出困難 肩先露，足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道胎兒畸形 腦積水、聯(lián)體兒、大腹兒易難產(chǎn),精神心理因素,分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源產(chǎn)

16、婦情緒改變→ 心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng) →產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化 →胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）,第三節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制,分娩機(jī)制：指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)。 銜接 下降 俯屈 內(nèi)旋轉(zhuǎn) 仰伸 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 胎

17、肩及胎兒娩出,銜接—胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平。,胎頭取半俯屈狀態(tài)以枕額徑進(jìn)入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。,下降—胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱為下降，是胎兒娩出的首要條件。,下降動(dòng)作貫穿于分娩全過(guò)程，與其他動(dòng)作相伴隨。 下降動(dòng)作呈間歇性，宮縮時(shí)胎頭下降，間歇時(shí)胎頭又稍回縮。 臨床上將胎頭下降程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的

18、重要標(biāo)志，尤其在活躍晚期和第二產(chǎn)程。,俯屈,當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔將至骨盆底時(shí)，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下頜靠近胸部，以最小的枕下前囟徑取代較大的枕額徑，變胎頭銜接時(shí)的枕額周徑（平均34.8cm）為枕下前囟周徑（平均32.6cm），以適應(yīng)產(chǎn)道形態(tài)，有利于胎頭繼續(xù)下降。,內(nèi)旋轉(zhuǎn)—胎頭圍繞骨盆縱軸向前旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口平面前后徑相一致的動(dòng)作。,內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆平面開始至骨盆出口平

19、面完成，以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)，有利于胎頭下降。胎頭向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。 胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作 作。,仰伸,完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達(dá)陰道外口時(shí)，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)，兩

20、者共同作用的合力使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，胎頭逐漸仰伸，胎頭頂、額、鼻、口、頦依次由會(huì)陰前緣娩出。當(dāng)胎頭仰伸后，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。 胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45°，稱為復(fù)位。 胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45

21、°時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部則需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。,胎肩及胎兒娩出,胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會(huì)陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。,枕左前分娩示意圖,考考我（單選）,1、指出下列分娩機(jī)制，哪項(xiàng)是正常的 A. 銜接：初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦胎頭均于臨產(chǎn)后銜接

22、 B. 俯屈：大囟門位置下降最低 C. 內(nèi)旋轉(zhuǎn)：大囟門轉(zhuǎn)向母體前方 D. 仰伸：頦部緊貼胸部 E. 外旋轉(zhuǎn)：胎頭隨胎肩的內(nèi)旋轉(zhuǎn)而在外旋轉(zhuǎn)2、關(guān)于枕先露的分娩機(jī)制，正確的是下列何項(xiàng) A. 胎頭進(jìn)入骨盆入口時(shí)以枕下前囟徑銜接 B. 胎頭降至骨盆底時(shí)開始俯屈 C. 胎頭在中骨盆開始內(nèi)旋轉(zhuǎn) D. 宮縮和腹壓促使胎頭仰伸 E. 分娩過(guò)程中胎頭呈持續(xù)

23、性下降,考考我（多選）,1、對(duì)于分娩機(jī)制中內(nèi)旋轉(zhuǎn)，下列哪項(xiàng)是恰當(dāng)?shù)?A. 使胎頭矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑一致 B. 在中骨盆進(jìn)行 C. 胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)向后旋轉(zhuǎn)45° D. 內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，胎頭后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下 E. 在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)2、對(duì)于分娩發(fā)動(dòng)的內(nèi)分泌控制理論，比較公認(rèn)的是下列哪項(xiàng) A. 血中縮宮素濃度升高 B. 縮宮素受體增多