1、分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)科管理,,一、分娩鎮(zhèn)痛原則,分娩鎮(zhèn)痛遵循自愿、安全的原則,以達到最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛,最小程度地影響母嬰結(jié)局為目的。分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時,在產(chǎn)婦強烈要求實施分娩鎮(zhèn)痛情況下,根據(jù)醫(yī)院條件可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法,但必須加強監(jiān)測和管理,以防危險情況發(fā)生。,二、分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評估,分娩鎮(zhèn)痛前對產(chǎn)婦系統(tǒng)的評估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實施的基礎(chǔ)。評估內(nèi)容包括

2、:病史、體格檢查、相關(guān)實驗室檢查等。1. 病史:產(chǎn)婦的現(xiàn)病史,既往史,麻醉手術(shù)史,藥物過敏史,是否服用抗凝藥物,合并癥,并存癥等。2. 體格檢查:基本生命體征,全身情況,是否存在困難氣道,脊椎間隙異常,穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。3. 相關(guān)實驗室檢查:常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能;存在合并癥或異常情況者,進行相應(yīng)的特殊實驗室檢查。,三、分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證,1. 產(chǎn)婦自愿。2. 經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估,可進行陰道分娩試產(chǎn)者(包括瘢痕子宮、

3、妊娠期高血壓及子癇前期等)。,四、分娩鎮(zhèn)痛禁忌證,1. 產(chǎn)婦拒絕。2. 經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估不能進行陰道分娩者。3. 椎管內(nèi)阻滯禁忌:如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等,以及影響穿刺操作等情況。,五、分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備,1. 設(shè)備及物品要求(1 )麻醉機;(2 )多功能心電監(jiān)護儀;(3 )氣道管理用品,包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等;(4 )吸痰器、吸痰管、負壓吸引器;(5 )供氧設(shè)備,包括中心供

4、氧、氧氣瓶、面罩;(6 )椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵;(7 )胎心監(jiān)護儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備;(8 )加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯;(9 )搶救車,包括搶救物品及藥品。,2. 藥品要求,局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普 魯卡 因等)阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)配置藥品的生理鹽水急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)消毒液搶救設(shè)備及麻醉藥品由專人負責(zé)維護補充、定期檢查并做登記。,3. 場地要求,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作要

5、求在無菌消毒房間實施,嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺要求規(guī)范操作,避免發(fā)生感染。,4. 產(chǎn)婦準(zhǔn)備,(1 )產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后避免攝入固體食物,可飲用高能量無渣飲料;(2 )簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(產(chǎn)婦本人或委托人);(3 )開放靜脈通路。,六、分娩鎮(zhèn)痛開始時機,目前,已有大量臨床研究及薈萃分析表明,潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率,也不延長第一產(chǎn)程。因此,不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時機,產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實施。,,八、分

6、娩鎮(zhèn)痛實施方法,1. 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動配合,是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一,并且當(dāng)分娩過程中發(fā)生異常情況需實施緊急剖宮產(chǎn)時,可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。1.1 操作方法:(1 )穿刺過程中監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征;(2 )選擇 L 2-3 或 L 3-4 間隙,嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范進行硬膜外穿刺,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管;(3 )經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗劑量(含 1∶20 萬腎上腺素的

7、1.5% 利多卡因) 3ml ,觀察 3~5min ,排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔;,八、分娩鎮(zhèn)痛實施方法,(4 )若無異?，F(xiàn)象,注入首劑量,持續(xù)進行生命體征監(jiān)測;(5 )測量鎮(zhèn)痛平面(維持在 T 10 水平),進行 VAS 疼痛評分和 Bromage 運動神經(jīng)阻滯評分;(6 )助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理;(7 )鎮(zhèn)痛維持階段建議使用 PCEA 鎮(zhèn)痛泵,根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或調(diào)整藥物的濃度;(8 )觀察并

8、處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的異常情況,填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單;(9 )分娩結(jié)束觀察 2h ,產(chǎn)婦無異常情況離開產(chǎn)房時,拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。,常用分娩鎮(zhèn)痛的藥物濃度及劑量,推薦給藥方案:,首劑量后,維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個性化給藥,濃度劑量在上表 所列范圍之內(nèi)進行調(diào)整。 PCEA 每次 8~10ml ,鎖定時間 15~30min 。,2. 腰 - 硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛,腰 - 硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合,此方法集兩者之優(yōu)點,起效迅速

9、、鎮(zhèn)痛完善。具體操作方法:(1 )準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛;(2 )選擇 L 3~4 (首選)或 L 2~3 間隙進行硬膜外穿刺;(3 )經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥,退出腰穿針后,向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管; (4 )在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗劑量(含1∶20 萬腎上腺素的 1.5% 利多卡因) 3ml ,觀察 3~5min ,排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔;(5 )鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。,推薦蛛網(wǎng)膜下腔注藥劑量,靜脈鎮(zhèn)痛,當(dāng)產(chǎn)婦

10、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時,才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛,但必須根據(jù)醫(yī)院救治條件選擇,特別要在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測母體和胎兒的生命體征變化,以防危險情況發(fā)生。,危急情況的處理,1. 分娩鎮(zhèn)痛期間,產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者,由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動“即刻剖宮產(chǎn)”流程。(1 )產(chǎn)婦心跳驟停;(2 )子宮破裂大出血;(3 )嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫;(4 )臍帶脫垂;(5 )羊水栓塞;(6 )危及母嬰生命安全等情況。,即刻剖宮產(chǎn)流程:,(1 )由

11、助產(chǎn)士發(fā)出危急信號,通知救治團隊(麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉護師、手術(shù)室護師),同時安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位,吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。(2 )麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml ,快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。(3 )沒有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時,采用全麻插管,同時立即給予抗酸藥,如口服枸櫞酸合劑 30ml,同時靜脈注射胃復(fù)安10mg+ 雷尼替丁50mg 。(4 )全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。

12、,分娩鎮(zhèn)痛管理,應(yīng)建立相關(guān)的制度,如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報告制度等。加強管理和團隊協(xié)作,方能確保母嬰安全。建議如下:1. 婦產(chǎn)科醫(yī)師:(1 )門診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教;(2 )入院期間對待產(chǎn)婦分娩方式的評估。,分娩鎮(zhèn)痛管理,2.麻醉醫(yī)師:(1 )進行分娩鎮(zhèn)痛前的評估工作(可在麻醉門診或產(chǎn)房進行);(2 )向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識,告知風(fēng)險,簽署

13、知情同意書;(3 )專人操作及管理;(4 )運動神經(jīng)阻滯及疼痛評分,根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度;(5 )分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉;(6 )參與產(chǎn)婦異常情況的搶救;(7 )完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。,分娩鎮(zhèn)痛管理,3. 麻醉科護士:(1 )協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作;(2 )配置鎮(zhèn)痛泵;(3 )巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時匯報麻醉醫(yī)師,協(xié)助麻醉醫(yī)師進行鎮(zhèn)痛評分等;(4 )協(xié)

14、助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉;(5 )登記、收費;(6 )鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放,物品、藥品的補充、設(shè)備的清潔與保養(yǎng);(7 )分娩鎮(zhèn)痛后對產(chǎn)婦的隨訪,了解產(chǎn)婦滿意度及并發(fā)癥等。,分娩鎮(zhèn)痛管理,4. 助產(chǎn)士:(1 )開放靜脈輸液通道;(2 )調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位、吸氧,監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等;(3 )觀察產(chǎn)程,調(diào)整宮縮;(4 )異常情況報告麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師;(5 )條件容許時可增

15、加導(dǎo)樂陪伴分娩。,討論,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可以大大減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛， 但人們一直擔(dān)心麻醉藥和麻醉方法對胎兒和新生兒的影響，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是椎管內(nèi)阻滯有可能引起產(chǎn)婦的低血壓和子宮胎盤灌注降低導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息；二是椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛有可能引起產(chǎn)程的延長，進而可能增加胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息機會；三是麻醉藥本身特別是阿片類藥有抑制母體和胎兒的呼吸、循環(huán)功能，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息。 Carson ［

16、 5 ］ 認為胎盤并非阻斷轉(zhuǎn)運麻醉藥至胎兒的屏障，所有麻醉藥均為脂溶性，可直接透過胎盤屏障， 當(dāng)胎兒發(fā)生酸中毒時可加速麻醉藥在胎兒組織中的積聚。,有報道：分娩鎮(zhèn)痛時潛伏期、 活躍期時間有一定的延長，且產(chǎn)程中縮宮素的應(yīng)用有明顯的增加，說明麻醉藥物對運動神經(jīng)的影響還是存在的，影響了子宮收縮。但是適當(dāng)及時的應(yīng)用縮宮素加強子宮收縮，可以使產(chǎn)程雖然較對照組有延長，但仍在正常的范圍之內(nèi)，也不會增加產(chǎn)后出血的發(fā)生。所以分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血率、胎兒窘迫及

17、新生兒窒息的發(fā)生率均沒有增加， 對母親及胎兒無不良影響。,,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）－硬膜外聯(lián)合麻醉加產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（ CSEA＋PCEA）為目前分娩鎮(zhèn)痛的主要方法，因其效果好，而且減少了局部麻醉藥和阿片類藥的用量，降低了局部麻醉藥的濃度，使分娩鎮(zhèn)痛對母兒的影響大大減小。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥, 具有對心臟毒性小, 對子宮及胎盤血流無明顯影響和具有高度的感覺運動神經(jīng)阻滯分離等特性。硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛選擇羅哌卡因配伍芬太尼聯(lián)合

18、用藥,能以低濃度、小劑量獲得良好鎮(zhèn)痛效果, 而且對產(chǎn)婦運動功能及胎兒的正常生理均無明顯干擾, 產(chǎn)婦始終處于清醒狀態(tài), 并能保持合作, 是目前認為效果最確切的分娩鎮(zhèn)痛方式。 車榮華等報道分娩鎮(zhèn)痛可以縮短第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期時間。,,臍血血氣分析在國際圍生醫(yī)學(xué)界已經(jīng)被公認是評價胎兒氧合和酸堿狀況的最可靠指標(biāo)。 美國婦產(chǎn)科學(xué)（ ACOG ）和美國兒科學(xué)會（ AAP ）以及有關(guān)的國際權(quán)威專著和論述己經(jīng)將血氣分析列為診斷圍生期窒息必不可少的指

19、標(biāo)之一，正常的血氣值可以否定圍生期窒息的診斷。臍血血氣除了受產(chǎn)程的影響，還受胎盤功能情況、臍帶因素、母體血氣狀態(tài)等的影響。 多項研究發(fā)現(xiàn)使用分娩鎮(zhèn)痛后新生兒臍動脈血氣 pH 、 PaO 2 、 PaCO 2 與未用組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 兩組新生兒結(jié)局亦無差異，說明蛛網(wǎng)膜下腔阻滯加硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對新生兒無不良影響，不會導(dǎo)致胎兒窘迫或新生兒窒息的發(fā)生。,,分娩鎮(zhèn)痛首先應(yīng)關(guān)注其對母嬰的影響。 母親的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低，新生兒的影響

20、尤為受關(guān)注。有研究表明當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程超過 50 min 胎兒臍動脈血氣 PH 值、PaO2有降低，PaCO2 有增加的趨勢。臍動脈血流是從胎兒流向胎盤，臍動脈的pH、PaO2、PaCO2則反映胎兒的代謝情況。 有研究顯示隨著第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間的延長，臍動脈血 PH 值有下降趨勢，結(jié)果與上述結(jié)論是相似的，但根據(jù)目前數(shù)據(jù)尚不能認為臍動脈血PH 值與第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間成線性相關(guān)， 兩組的臍動脈血氣分析指標(biāo)及新生兒 Apgar 評分變化差異均無

21、統(tǒng)計學(xué)意義， 提示蛛網(wǎng)膜下腔阻滯加硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，對新生兒無不良影響。目前的臨床資料普遍認為可行走式分娩鎮(zhèn)痛對于胎兒的胎心率、Apgar 評分、新生兒窒息率均無不良影響。,分娩鎮(zhèn)痛的影響,分娩鎮(zhèn)痛與尿潴留中國知網(wǎng)33篇文章提示P>0.05，無相關(guān)性加強產(chǎn)后排尿指導(dǎo)，誘導(dǎo)、射頻、穴位按摩分娩鎮(zhèn)痛與胎兒窘迫分娩鎮(zhèn)痛對臍血血氣分析無顯著影響，不增加胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后出血分娩鎮(zhèn)痛不增加產(chǎn)后出血