1、第七章 正常分娩授課老師：中山一院婦產(chǎn)科游澤山,主講內(nèi)容：重點及難點，相關(guān)的知識前后對照，加深理解和記憶。,1、分娩為什么定義為妊娠滿 28周及以 后？28周以前稱流 產(chǎn)，不滿28周的胎兒成活極困 難，不滿28周的胎兒分娩不按 正常的分娩機轉(zhuǎn)。 2、早產(chǎn)(premature)、足月產(chǎn)(

2、term delivery)、過期產(chǎn)(postterm delivery)的定義要記??！,第一節(jié) 分娩動因,1、分娩發(fā)動的原因復(fù)雜，目前沒有滿意解釋。2、妊娠晚期內(nèi)分泌的變化，神經(jīng)介質(zhì)的釋放、機械性刺激等綜合作用使妊娠穩(wěn)態(tài)失衡，誘發(fā)宮縮。3、相關(guān)的內(nèi)分泌因素有：前列腺素（PG）作用比較肯定，縮宮素受體顯著增多，雌孕激素比例的變化，孕酮阻滯消失，胎兒垂體分泌促腎上腺素（ACTH）等。,第二節(jié) 影響分娩的四因素,1、影響分娩的四因

3、素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。若各因素正常且能相互適應(yīng)，可以正常分娩，否則，不能正常分娩——難產(chǎn)。,一、產(chǎn)力,1、產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹壓和肛提肌 收縮力。 2、子宮收縮力是主要產(chǎn)力，其特點有：節(jié)律性、對稱性、極性及縮復(fù)作用。 3、子宮收縮為什么有節(jié)律？正常宮縮起源什么部位？極性的含義是什么？極性改變有什么后果？怎樣理解縮復(fù)收用？,二、產(chǎn)道,1、產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，

4、分為骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。2、為了了解骨盆的結(jié)構(gòu)，將骨盆分為假想的三個平面3、骨盆入口平面(pelvic inlet plane)：呈橫橢圓形，其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣， 后方為骶岬上緣。,,4、入口平面有四條經(jīng)線，入口前后經(jīng)稱真結(jié)合經(jīng),平均11cm,入口橫經(jīng)，入口斜經(jīng)，左右各一。5、臨床如何測量或者估算真結(jié)合經(jīng)。骶恥外經(jīng)—1/2 尺橈周經(jīng)，對角經(jīng)—1.5或2.0cm。,6、左斜經(jīng)為左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至右側(cè)髂恥隆突的連線。指

5、向骨盆的右前方。不要以為左斜經(jīng)是指向骨盆左前方！7、中骨盆平面(mid plane of pelvis): 為骨盆最小平面，最狹窄，是縱橢圓形。8、有2條經(jīng)線，中骨盆前后經(jīng)(平均11.5cm)及中骨盆橫經(jīng)又稱坐骨棘間經(jīng)，平均10cm。9、骨盆出口平面(pelvic outlet plane): 由兩個不同平面的三角形所組成。有四條經(jīng)線。出口前后經(jīng)、出口橫經(jīng)、出口前矢狀經(jīng)，出口后矢狀經(jīng)。10、出口橫經(jīng)又稱坐骨結(jié)節(jié)間經(jīng)，平均9cm。

6、,,,11、若出口橫經(jīng)稍短與出口后矢狀經(jīng)之和＞15cm時，正常大小的胎頭可利用后三角從陰道分娩。12、骨盆軸 (axis of pelvis): 是連接骨盆各平面中點的假想曲線，當(dāng)病人取膀胱截石位分娩時，此軸上段向前向下，中段向前，下段向前向上。與書本不同！13、骨盆傾斜角(inclination of pelvis): 指孕婦站立時，骨盆入口平面與水平面所形成的夾角一般為600。注意骨盆的傾斜度過大對分娩的影響！14、軟產(chǎn)道由

7、子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。,,15、子宮峽部非孕時1cm→懷孕后伸展為子宮下段，分娩前7-10cm。,16、初產(chǎn)婦是宮頸管先消失后擴張，經(jīng)產(chǎn)婦是宮頸管消失與擴張同時進行。17、胎頭著冠時，會陰極度擴張，會陰厚度由平時5cm→0.2-0.4cm。,三、胎兒,1、胎兒大少是決定分娩難易的重要因素之一，胎兒過大可引起相對性骨盆狹窄。2、胎頭顱骨：則兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。3、要弄清什么是矢狀縫、冠狀縫

8、、人字縫、額縫。4、要理解前囟（大囟門）→縫對縫，后囟（小囟門）→縫對骨。5、記住胎頭經(jīng)線：雙頂經(jīng)9.3cm，枕額經(jīng)11.3cm，枕下前囟經(jīng)（小斜經(jīng)）9.5cm,枕頦經(jīng)(大斜經(jīng))13.3cm。6、注意矢狀縫及囟門的臨床意義！,,,四、精神心理因素1、分娩陣痛難以忍受——容易讓人緊張，覺得世界末日來臨。2、焦慮、不安和恐懼使產(chǎn)婦更加緊張。3、倍伴分娩，可消除或減少恐懼、焦慮情緒。分娩鎮(zhèn)痛可降低剖宮產(chǎn)率。,第三節(jié) 枕先露

9、的分娩機制,1、分娩機制(mechanism of labor)指胎兒先露部，為了適應(yīng)骨盆形態(tài)變化，為了以最小經(jīng)線道過產(chǎn)道，而出現(xiàn)一連串的動作。2、銜接(engagement) 胎頭雙頂經(jīng)進入骨盆入口平面。注意初產(chǎn)婦什么時候胎頭銜接與經(jīng)產(chǎn)婦有什么不同！3、下降(descent) 胎頭沿骨盆軸前進的運動稱為下降，臨床如何觀察胎頭下降的情況！ 4、俯屈(flexion) 注意胎頭如何俯屈，為什么俯屈！,,5、內(nèi)旋轉(zhuǎn)(intern

10、al rotation) 胎頭為了使其矢狀縫與骨盆前后經(jīng)一致，繞縱軸旋轉(zhuǎn)。6、仰伸(extension) 胎頭枕部達恥骨聯(lián)合的下緣時，在合力的作用下仰伸。7、復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation) 胎頭娩出時，胎兒雙肩經(jīng)沿骨盆入口左斜經(jīng)下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋，恢復(fù)入盆時的位置稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，雙肩經(jīng)要與前后經(jīng)一致，這時胎頭要繼續(xù)左旋，才有

11、助于雙肩向中線旋轉(zhuǎn)，故稱外旋轉(zhuǎn)。8、胎肩及胎兒娩出 胎肩娩出時還要注意保護會陰！,,第四節(jié)先兆臨產(chǎn)的診斷與產(chǎn)程1、先兆臨產(chǎn)(threatened labor) 預(yù)示不久將臨產(chǎn)的表現(xiàn)稱先兆臨產(chǎn)，包括：假臨產(chǎn)、胎兒下降感、見紅。2、假臨床(false labor)的特點：陣發(fā)性宮縮不進行性加強，夜間出現(xiàn)，清晨消失，宮頸管不縮短，宮口不擴張，鎮(zhèn)靜藥物能抑制假臨床。3、見紅(show) 宮頸內(nèi)口處胎膜與子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂，

12、少量血液與宮頸粘液混合排出，是即將分娩比較可靠的征象。一般24-48小時內(nèi)發(fā)動分娩。注意如果陰道明顯出血，量較平時月經(jīng)多有什么臨床意義！,4、總產(chǎn)程(total stage of labor)指分娩全過程，從規(guī)律宮縮到胎兒胎盤娩出。分為3個產(chǎn)程。5、第一產(chǎn)程(first stage of labor)又稱宮頸擴張期，從規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時。6、第二產(chǎn)程(second stage of labor

13、)又稱胎兒娩出期，從宮口開全至胎兒娩出初產(chǎn)婦1-2小時，不應(yīng)超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦，數(shù)分鐘，不應(yīng)超過1小時。,第五節(jié) 第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,1、子宮收縮：產(chǎn)程開始便有“陣痛”開始持續(xù)時間短（約30秒）間歇時間較長（約5-6分鐘）；宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間達1分鐘或更長，間歇期僅1-2分鐘。檢查宮縮的方法有：手感法，助產(chǎn)人員右手掌尺側(cè)緣放于產(chǎn)婦子宮底部，連續(xù)觀察3次以上的宮縮，記錄宮縮的時間，間歇的時間以及宮縮的強度。胎兒監(jiān)護，通過宮

14、縮壓力探頭，來記錄產(chǎn)婦的宮縮情況。,2、胎心 目前一般采用產(chǎn)時胎監(jiān)，不光了解胎心率的快慢，還要了解胎心率變化與宮縮、胎動的關(guān)系，以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況。3、宮口開張及頭露下降 宮口開張開始比較慢，從規(guī)律宮縮到宮口開張3cm，約需8小時，超過16小時稱潛伏期延長。宮口開張3cm到宮口開全為活躍期，約需4小時，超過8小時稱活躍期延長，活躍期內(nèi)，2小時宮口不再開長，稱活躍期仃滯，要注意胎位異常，頭盆不稱，繼發(fā)宮縮乏力等！4、胎頭

15、下降 在潛伏期不明顯，于活躍期加快，平均每小時下降0.86cm，先露高低，是以坐骨棘水平為標(biāo)志的。,5、胎膜破裂(rupture of membranes) 多在宮口近開全時自然破裂，一旦破膜，要立即聽胎心，觀察羊水的顏色，為什么要聽胎心？羊水的顏色及性狀有什么意義？6、精神安慰 耐心解釋，在宮縮時指導(dǎo)產(chǎn)婦作深呼吸動作，或用手輕柔下腹部，或用拳壓迫腰骶部。7、注意在宮縮間歇期測血壓，宮縮時血壓常升高5-10mmHg。8、注意

16、產(chǎn)婦飲食與休息，排尿與排便。9、初產(chǎn)婦宮口擴張＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm，就行溫肥皂水灌腸，既能清除糞便避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮。但千萬注意，胎膜早破，陰道流血，胎頭未銜接，胎位異常，宮縮過強等不宜灌腸！,第六節(jié) 第2產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,1、臨床表現(xiàn) 胎頭降至骨盆出口壓迫直腸，誘發(fā)排便，這時會陰漸見膨隆和變薄，肛門括約肌松弛。于宮縮時，胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回于陰道

17、口，稱為胎頭撥露(head visible on vulval gapping)，當(dāng)胎頭雙頂經(jīng)超過骨盆出口，宮縮間歇胎頭不再回縮，稱胎頭著冠(crowning of head)，此時不保護好會陰，便引起會陰嚴(yán)重裂傷。2、產(chǎn)程的觀察及處理 密切監(jiān)測胎心率變化，一般使用胎監(jiān)。正確指導(dǎo)產(chǎn)婦運用腹壓，準(zhǔn)備接生。,3、接產(chǎn)的要領(lǐng)，保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小經(jīng)線在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，是預(yù)防會陰裂傷的關(guān)鍵，產(chǎn)婦必須與接產(chǎn)者合作才能

18、做到，胎肩娩出時也要注意保護好會陰。4、當(dāng)胎兒娩出見有臍帶繞頸時，如繞頸一周較松，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下，若臍帶繞頸過緊或繞頸2周或以上，用兩把血管鉗將其一段夾住從中間剪斷，避免損傷胎兒頸部。,5、會陰切開術(shù)(episiotomy)：有會陰后-斜切開術(shù)和會陰正中切開術(shù)。6、會陰后-側(cè)切開術(shù)(postero-lateral episiotomy): 一般切開左側(cè)，局麻后，術(shù)者于宮縮時以左手食、中兩指伸入陰道撐起左側(cè)陰道壁

19、，右手用鈍頭直剪自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)450 ，（會陰高度膨隆時為600-700）剪開會陰。為什么不切右側(cè)？7、會陰正中切開術(shù)(median episiotomy) 局麻后，沿會陰后聯(lián)合正中垂直剪開2cm。其優(yōu)缺點是什么？胎兒大，接產(chǎn)技術(shù)不熟練者不宜采用！,,第七節(jié) 第3產(chǎn)程的臨床經(jīng)過和處理,1、胎盤剝離征象有：①宮體變硬，宮底上升②臍帶自然延長③陰道少量出血④用手掌尺側(cè)在恥聯(lián)上輕壓子宮，臍帶不回縮。,,,,2、胎盤剝離及排出

20、方式有兩種：①胎兒面娩出式(schultz mechanism) ②母體面娩出式(duncan mechanism)。 3、新生兒處理：首先清理呼吸道；確認(rèn)呼吸道通暢后，才刺激新生兒，讓新生兒啼哭；新生兒大哭后，才處理臍帶。,4、阿普加評分（Apgar score）用以判斷有無新生兒窒息及窒息嚴(yán)重程度。阿普加評分的五項指標(biāo)：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色。阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)。臨床惡化順

21、序為膚色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效的順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。,,5、協(xié)助胎盤娩出接生者切忌在胎盤尚未完全剝離時用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免胎盤部分剝離而出血，甚至造成子宮內(nèi)翻(inversion of uterus)6、檢查胎盤胎膜將胎盤鋪平，先檢查胎盤母體面胎盤小葉有無缺損。然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。7、副胎盤(succenturiate

22、 placenta) 為一小胎盤與正常胎盤分離，但兩者之間有血管相連。,8、若有副胎盤，部分胎盤殘留或大部分胎膜殘留時，應(yīng)在無菌操作下伸手入宮腔取出殘留組織。9、注意檢查軟產(chǎn)道10、預(yù)防產(chǎn)后出血 可在胎兒前肩娩出后靜注或肌注縮宮素。11、手取胎盤術(shù)(manual removal of placenta) 術(shù)者更換手術(shù)衣及手套，再次消毒外陰，宮頸內(nèi)口緊者，肌注阿托品0.5mg及度冷丁100mg。 術(shù)者手掌尺側(cè)緣，緩慢將胎盤從邊