1、脛腓骨開放性骨折護理查房,,患者基本資料：,,患者張金雄，男性，40歲，2016年12月19日9時因“在家干活時從三米高處摔下至左小腿及左肩部疼痛流血活動受限1小時’入院，診斷：左脛腓骨中段開放性骨折，左肩胛骨骨折。T：36.2OC, P:72次/分，R：20次/分， BP：120/70mmHg。入院后完善相關檢查，左小腿給予清創(chuàng)縫合包扎，即在床邊局麻下行左跟骨牽引術，末梢血運可，于2016年12月24日在椎管內麻醉下行左脛骨骨折切開

2、復位髓內釘內固定＋腓骨切開復位術，術后給予床邊心電監(jiān)護及氧氣吸入。,骨折病人的評估,病 史：受傷經過、急救處理措施 外力的性質、大小、方向全身表現(xiàn)：1.休 克 2.體溫異常  3.合并損傷,局部癥狀與體征,一般癥狀：1.局部腫脹與瘀斑 2.疼痛與壓痛 3.功能障礙骨折專有體征: 1.局部畸形

3、 2.反?；顒?3.骨擦音或骨擦感,骨折： 骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水泡和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。,脛腓骨骨折： 脛腓骨骨

4、折在長管狀骨骨折中最常見。脛腓骨骨折脛骨淺居皮下，缺乏肌肉附蓋，故骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚。多見兒童和青壯年。多為直接暴力所致。若發(fā)生在中下段，易引起延遲愈合或不愈合。,脛腓骨骨折,骨折的特有體征： 1.畸形，骨折段移位可患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉。 2.異?；顒樱Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。 3.骨擦感或骨擦音，骨折后，兩骨折斷端互相摩擦時，可產生骨擦感或骨擦

5、音。,開放性骨折的臨床表現(xiàn)：1.發(fā)熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體溫略有升高，但一般不超過38度，開放性骨折體溫升高時，應考慮感染的可能。2.產生休克體征：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要臟器損傷時亦可導致休克。,脛腓骨骨折的常見原因,骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉、跌倒時強力內收或外展，或受直接外力撞擊均

6、可發(fā)生。因局部骨質疏松脆弱，骨折多為粉碎性。病因 1．直接暴力 2．間接暴力 3．積累勞損 4．骨骼病變,骨牽引護理,,骨牽引抬高 15～25cm 牽引針眼防止感染 血管和神經損傷 關節(jié)僵硬 骨牽引抬高15～25cm 防止感染 用 75％乙醇每日 2次點滴針孔處，直至拔除。如局部滲出、結痂，形成一個保護層，可不必去除。另外，為防止牽引針外露部分損傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生

7、素藥瓶套上（青霉素過敏者，忌用青霉素瓶）。,如何觀察肢端血液循環(huán),觀察項目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指(趾)活動情況以及病人的敘述，如有無疼痛、麻木的感覺等。檢查毛細血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉紅潤為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動脈搏動減弱，毛細血管充盈緩慢，被動活動指(趾)引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障

8、礙，應及時查明原因;如是否包扎過緊、牽引重量過大等，須及時處理。,護理問題與診斷,P1：疼痛P2：焦慮恐懼P3：軀體移動障礙P4：生活自理缺陷P5：睡眠形態(tài)紊亂P6：便秘P7：知識的缺乏,心理護理：患者意外受傷，發(fā)病突然，病情重，形成一種強烈的心理沖擊和精神創(chuàng)傷，造成情緒危機。應給予支持性心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其主動配合治療和護理疼痛護理：由于骨折合并肌肉損傷，患者疼痛明顯。護士應評估疼痛部位、時間、性質及伴

9、隨癥狀，調整舒適體位，分散患者注意力，必要時給予鎮(zhèn)痛藥，以保證患者的睡眠和休息。,經常觀察、按摩受壓部位 飲食： 為促進創(chuàng)面愈合，鼓勵患者進食高蛋白、富含維生素、易消化的食物，保證每日足夠的熱量。功能鍛煉：為預防關節(jié)僵硬，肌肉萎縮等并發(fā)癥，術后應指導患者進行屈伸訓練和相關肌肉的等長收縮鍛煉. 術后護理：

10、 1.創(chuàng)面的觀察：嚴密監(jiān)測生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象，如發(fā)燒，傷口處紅、腫、熱、痛，密切觀察創(chuàng)面情況，包括顏 色、有無分泌物、有無異味。,。,壓瘡,壓瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓，血液流動學改變，導致軟組織、細胞缺血缺氧，營養(yǎng)代謝障礙而發(fā)生的變性壞死，從病理、生理學角度準確地概括為壓迫性潰瘍；其發(fā)生原因是由多種因素引起的復雜病理過程，長期臥床的病人局部組織受壓過

11、久,皮膚經常受摩擦、潮濕等物理性刺激,全身營養(yǎng)缺乏,繼發(fā)感染等會導致壓瘡形成。壓瘡的發(fā)生，會影響病情，給病人增加痛苦，嚴重時引起膿毒敗血癥而危及生命，所以壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題，壓瘡易患部位可使用泡沫合成敷料進行保護。對所有不能或不宜翻身的病人；各種原因所致的昏迷病人、年老體弱無自主翻身能力病人、截癱病人、多發(fā)性復合性損傷病人，需要長期臥床的病人、營養(yǎng)不良者、腹瀉及大小便失禁者特別要注意壓瘡的發(fā)生。,壓瘡的分期及臨床

12、表現(xiàn),1.可疑深部組織損傷期 ：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。  2.Ⅰ期壓瘡： 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群 。 3.Ⅱ期壓瘡 ：真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，

13、沒有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。,4.Ⅲ期壓瘡 ：全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。  5.Ⅳ期壓瘡 ：全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）  6.不可分期：

14、60;全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。,各期壓瘡處理,1. 可疑深部組織損傷期： 此期傷口即使接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展為深層組織的破潰。因此處理的目標是保護局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢。對無血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠體敷料；有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用泡沫

15、敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢。  2. I期：  此期為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護士應做好評估，針對患者的個體情況制定恰當有效的防護措施，并按照制定的計劃，盡力為患者做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應用透明薄膜黏貼在 發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給患者翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓

16、力。黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷料如無卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應及時更換。,3. II期 ：① 小水皰（直徑小于5mm） 未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標準消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。 ② 大水皰（直徑大于5mm） 大水皰可在無菌操作下加以處理。首先按照標準消毒水泡周圍后

17、 ，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內液體或用針頭刺破水皰；然后用無菌棉簽擠壓干凈水皰內的液體或用無菌紗布吸干水皰內滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。如水泡直徑較大，滲液多，或水泡反復出現(xiàn)，可在發(fā)現(xiàn)水泡后初次即完全去除水泡皮，徹底清潔，然后覆蓋泡沫敷料，。  ③ 真皮層破損 首先用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織，然后根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選

18、擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。敷料更換間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。,4. III期、IV期和 不可分期： 對于此幾期的傷口主要是要進行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機會，有助于準確地評估傷口、選擇合適的傷口敷料促進愈合。  ① 焦痂（黑痂皮和黃痂皮） 有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組

19、織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)。水凝膠清創(chuàng)時在焦痂上用刀片畫上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時 ，必須要進行外殼切開，將膿液引流出來和清除壞死組織。 ② 傷口有黃色腐肉，滲液多的處理 創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。  ③ 傷口合并

20、感染的處理 使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長期使用，1-2次炎癥控制后就要停止使用，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用，感染的創(chuàng)面應定期采集分泌物作細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。每周一次，結果及時報告醫(yī)生，按檢查結果用藥。如合并骨髓炎的傷口，應請骨科醫(yī)生會診處理。,④ 對大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請外科醫(yī)會診，確定能否給予皮瓣移植修復術。 壓瘡是全身局部綜合因素所引起的變性壞死病理過程，因此要積極

21、預防采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。針對不同病例不同時期采取相應恰當有效的措施，促進傷口愈合，縮短傷口的愈合時間，減少患者的痛苦和經濟負擔。,護 理 原 則,1．保持心理健康，提高自護能力2． 維持呼吸循環(huán)等正常生理功能3． 滿足基本生活需要4． 保持骨折固定效果5． 積極預防并發(fā)癥6． 指導功能鍛煉,功 能 鍛 煉,分期：早期— 肌肉的收縮、舒張運動