1、富平縣八里店骨科醫(yī)院骨1科典型病例,開放性骨折的診治,一、病案資料匯報,患者韓笑，女，33歲，已婚，漢族，富平縣淡村鎮(zhèn)東劉組人。,主訴,患者以“跌傷致右側踝部腫脹、出血2小時”之主訴入院。,現病史,現病史：約2小時前患者騎電動車時，不慎跌傷。跌傷致右側踝部出血、腫脹，疼痛。不能站立活動。急被家人送入“富平縣第二人民醫(yī)院”就診。拍片示：右側內外踝骨折并脛距關節(jié)脫位。給予輔料包扎夾板外固定后，轉入我院。門診查體、閱片后以“右側脛腓骨遠端開

2、放性骨折并脛距關節(jié)脫位”收住入院。入院來神志清、精神可，無頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，大小便正常。,查體：,一般情況：生命征平穩(wěn)，心肺腹陰性；骨科情況：可見右側小腿部夾板外固定，傷口輔料包扎出可見大量血性滲出物。去除夾板及包扎輔料后可見右側踝關節(jié)腫脹、畸形，右側踝部內側可見一約2cmX7cm不規(guī)則皮膚挫裂傷，傷口重度污染，傷口內有大量黑色物質，可見骨折斷端外露。右小腿遠端外側可見腫脹明顯，皮膚完整，皮溫較高，壓痛（++），可捫及明顯

3、骨擦感及異常動度，右踝關節(jié)主動活動受限，右足背動脈搏動可，患肢末稍血運感覺可。,輔助檢查,外院DR檢查：右側內外踝骨折并脛距關節(jié)脫位，右側腓骨中下段橫行骨折分離移位。,診療思路,1.開放性骨折概念：開放性骨折是指暴力作用于人體發(fā)生骨折的同時合并周圍軟組織和皮膚或粘膜的嚴重損傷，骨折端與外界環(huán)境相通。 2.開放性骨折治療原則：搶救生命,保持肢體.預防感染,組織重建 ,功能恢復。,3.如何評估患者病情？,病史、體征檢查全身情況，是否有

4、休克和其他危及生命的重要器官損傷檢查肢體的感覺、運動、動脈搏動，確定有無神經、肌腱、血管損傷觀察傷口，估計損傷的深度、軟組織損傷的情況和污染程度影像學檢查,4.開放性骨折的分類,目前世界上普遍接受的是Gustilo開放性骨折分類方法，還有Hannover骨折評分系統(tǒng)，AO/ASIF分類等，還有OTA分類。,Gustilo開放性骨折分型,開放性骨折治療策略,對嚴重開放性骨折進行分期處理，包括創(chuàng)傷急救、一期手術、二期手術、功能康復。

5、其中早期強調：①反復徹底清創(chuàng)；②使用內外固定保持骨折端穩(wěn)定；③采用有效方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面；④短期合理應用廣譜抗生素。,科室內討論會診治療方案,經王東峰副院長、陳高旭科主任會診后制定治療方案： 1.完善相關檢查，急診行清創(chuàng)內固定術，清創(chuàng)后先固定內踝。外踝暫不宜手術，待傷口無感染后，可二期行內固定術。 2.急診需嚴格徹底清創(chuàng)、內踝復位后行鋼針固定。短期合理應用廣譜抗生素、早期閉合傷口。 3. 二期手術、后期行功能康復。,,

6、王東峰院長、陳高旭主任急診清創(chuàng)時術中照片,術后處理,換藥、抗炎等對癥處理患肢抬高、石膏托外固定術后給以抗凝類藥物，預防下肢深靜脈血栓發(fā)生。,開放性骨折處理原則,充分清創(chuàng)－－－關鍵；骨折的有效固定閉合傷口，消滅創(chuàng)面合理使用抗生素；,【急診抗休克治療和抗生素治療】開放性骨折由于創(chuàng)傷嚴重，在處理創(chuàng)口之前必須注意抗休克治療，要作創(chuàng)口細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，從而可以了解污染創(chuàng)口的菌種及其性質?？砷_始連續(xù)滴注廣譜抗生素治療。早期應用抗生素可

7、降低感染的發(fā)生率。,清創(chuàng)術,按照皮膚→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的順序先外后里依次進行創(chuàng)口邊緣皮膚：切除創(chuàng)緣皮膚1－2mm ；?  清理創(chuàng)腔或創(chuàng)袋－徹底；?  皮下組織及脂肪組織、筋膜－徹底切除，否則會“養(yǎng)虎遺患”肌肉—按“4C”標準［肌肉顏色（color）,循環(huán)情況（capacity）肌收縮力 （contacribiliru）,肌肉韌性（consistency）］切除；肌腱：盡量保留

8、；對污染重已撕裂的予以切除，對污染輕的只需清除表面組織。血管：一定保留；剝離血管外膜即可神經：一定保留；只需剝離外膜即可關節(jié)囊與關節(jié)韌帶：盡量保留，除去表層；骨折端－保留碎骨片；不可隨意丟棄,清創(chuàng)術時限,1. 潛伏期 在創(chuàng)口內的細菌，最初僅停留在創(chuàng)口表面，開始為害之前，先有一段繁殖和侵入組織的時間（6～8小時），稱為潛伏期，在此期間創(chuàng)口僅受污染。,2.在6～8小時（潛伏期）內的新鮮創(chuàng)口經過徹底的清創(chuàng)閉合術后，絕大多數可以避免感

9、染，一期愈合；在8～10小時以后，感染的可能性增大。24小時后，感染就難以避免。,（1）因此，在臨床上應爭取在6～8小時之內施行清創(chuàng)閉合術。,（3）超過24小時的創(chuàng)口，通常不宜作清創(chuàng)閉合術。,（2）在8～24小時之間的創(chuàng)口仍可作清創(chuàng)術，但早期閉合與否應根據創(chuàng)口情況而定。若已有嚴重炎癥，則不應作清創(chuàng)術。,24小時后，細菌已大量繁殖，創(chuàng)口已感染，清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴散。有害無益。,此時可敞開創(chuàng)口換藥，清除明顯壞死的

10、組織和異物，使引流通暢繼續(xù)觀察，根據情況再決定處理方法。如延期閉合或二期閉合等。,一期術后X線片,,術后十天內側傷口愈合情況,,二期術后X線片,,二期術后傷口情況,出院時傷口情況,,出院一周后來院復查情況,,清創(chuàng)的重要性’清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎，徹底清創(chuàng)是預防感染的關鍵。對污染的新鮮開放性骨折，在細菌繁殖和侵入組織的潛伏期內（傷后6～8h）施行清創(chuàng)術，徹底切除染菌的創(chuàng)面、失活的組織和異物，清洗干凈后將創(chuàng)口閉合，可以避免發(fā)生感染。

11、遺留少數細菌通常能被健康組織消滅。因此，朱通伯教授提出清創(chuàng)術時限問題。他指出：在6～8h以內的新鮮傷口經過徹底清創(chuàng)閉合術后，絕大多" 數可以一期愈合；在8～10h時以后，感染的可能性增大；24h后感染就難以避免了。因此必須努力爭取在6～8h內施行清創(chuàng)閉合術；在8～24h之間的創(chuàng)口仍可做清創(chuàng)術，但早期是否閉合應根據創(chuàng)口情況而定；超過24h的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術。因為這時細菌已大量繁殖，創(chuàng)口已感染，清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障

12、使感染更加擴散，有害無益?？沙ㄩ_創(chuàng)口換藥，清除明顯壞死組織和異物，使引流通暢，嚴密觀察，根據情況再決定處理方法。,固定,治療開放性骨折不同于閉合性骨折，它容易發(fā)生感染和壞死。因此處理開放性骨折要求迅速，盡量減少對組織的再損傷。骨折的固定方法應以簡單，迅速，有效為原則。,,骨折固定是治療開放性骨折的中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復位，保障骨折愈合，實現肢體早期鍛煉，促進功能恢復的一般目的外，對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅，

13、減少污染擴散，便于重要軟組織（血管、神經、肌腱）修復，利于傷口閉合的特殊意義,3.開放性骨折并發(fā)癥的治療,a.神經、血管損傷b.創(chuàng)傷性骨髓炎c.骨缺損,小結（1）,開放性骨折是創(chuàng)傷骨科常見損傷，有潛在的骨與關節(jié)感染風險，需要警惕有無合并神經、血管損傷。開放性骨折的治療原則：1.清創(chuàng) 2.骨折固定與組織修復 3.傷口閉合 4.抗菌素的應用,小結（2）,一期處理，原則上先救命、后保肢，一定要與患者及家屬反復溝通，交代傷情和預后，盡早實

14、施清創(chuàng)術、重點血管重建、穩(wěn)定骨折，酌情一期皮膚軟組織重建或VSD技術封閉創(chuàng)面、延期重建、應用抗生素，預防感染等并發(fā)癥，后期軟組織重建與骨折確定性內固定、骨缺損重建，盡早開始關節(jié)運動和肌肉康復，以全面恢復傷肢功能。,反思：,1.開放性骨折手術可以使用內固定物嗎？2.開放性骨折一期內固定還是選擇外固定？3.合并大范圍軟組織挫裂傷能否一期固定？4.什么情況下可行VSD負壓吸引術？5.開放性骨折需行細菌培養(yǎng)嗎？多發(fā)性骨折可行營養(yǎng)支持嗎？

15、6.骨折的并發(fā)癥？,1.開放性骨折手術可以使用內固定物嗎？,目前認為：在充分清創(chuàng)的基礎上，使用適當的內固定不但不會增加感染的機會，反而更能有效的控制感染。鋼板－ Ⅰ型、Ⅱ型，首選LCP （鎖定加壓鋼板）行經皮行微創(chuàng)鋼板接骨術 （MIPPO技術）或LISS（微創(chuàng)內固定系統(tǒng)：股骨遠端LissDF和脛骨近端LissPT兩種鋼板構成），也可用DCP（鎖定鋼板），必須有健康的軟組織覆蓋其上，超過12小時污染重者不能行鋼板內固定。,1.開放性骨

16、折手術可以使用內固定物嗎？,髓內釘－只能用于Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型（踝上5cm,平臺下6cm） ，即需植皮或皮瓣移植方可覆蓋創(chuàng)面者不能用此方法。,2.開放性骨折一期內固定還是選擇外固定？,1.外固定支架 Ⅲ開放性骨折首選固定方式2.對開放性骨折Ⅰ型、Ⅱ型骨折可徹底清創(chuàng)后可行一期內固定。,3.合并大范圍軟組織挫裂傷能否一期內固定？,個人認為大范圍的軟組織挫裂傷，不建議一期行內固定治療。急診清創(chuàng)、反復多次，防止皮膚軟組織損傷壞死后感染

17、，及早進行軟組織重建術以解決軟組織缺損創(chuàng)面覆蓋是治療大范圍軟組織挫裂傷的核心問題。,4.什么情況下可行VSD負壓吸引術？,ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關節(jié)開放脫位。對上述兩種分型的開放性骨折可清創(chuàng)后行VSD負壓吸引。通過創(chuàng)口的持續(xù)負壓吸引，將各種滲出物經VSD輔料中的微孔和引流管及時排除，破壞了細菌的生存空間。使創(chuàng)面保持了相對無菌。持續(xù)的負壓吸引有利于創(chuàng)面測微循環(huán)重建、肉芽組織的

18、形成，有效促進了創(chuàng)面的愈合。減輕了患者傷口經久不愈反復換藥的痛苦，同時避免了反復換藥引起的交叉感染。,5.開放性骨折需行細菌培養(yǎng)嗎？多發(fā)性骨折可行營養(yǎng)支持嗎？,可取分泌物行細菌培養(yǎng)和藥敏檢測，以選擇高效抗生素應用，避免引起傷口感染，誘發(fā)骨髓炎。因大的創(chuàng)傷應激反應導致機體分解代謝過度和功能蛋白的丟失。持續(xù)的高分解代謝導致肌肉組織-內臟蛋白-器官功能-免疫功能的逐層降低從而導致感染發(fā)生幾率增高。故需要營養(yǎng)支持：維持肌肉組織、防止蛋白分解。

19、從而使蛋白合成上升，分解降低，免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力上升，改善炎癥反應。,6.骨折的并發(fā)癥？,6.骨折并發(fā)癥,個案討論,患者賀勝利，男，42歲，已婚，漢族，陜西省銅川市耀縣籍，銅川耀州區(qū)關莊鎮(zhèn)黃坡村一組。職業(yè)：司機。 患者以“車禍致全身多處骨折7小時。”之主訴入院。,現病史,7小時前患者發(fā)生車禍，導致全身多處骨折。急被家人送往“銅川市人民醫(yī)院”，拍片示：左側鎖骨骨折，骨折對位差。右側脛腓中段粉碎性骨折，右側脛腓骨遠端骨折，右側內踝骨

20、質缺失，右側下脛腓關節(jié)分離，右側腓骨遠端骨質斷裂，移位明顯。隨后住院治療，并在急診全麻下行“右側脛腓骨遠端開放性骨折清創(chuàng)內固定VSD負壓吸引術；右側跟骨骨牽引術；左側上肢多處皮膚挫裂傷清創(chuàng)縫合術”?，F病情平穩(wěn)，家屬商議后，遂轉入我院。門診查體并觀片后以“1.全身多處骨折 右側脛腓骨遠端開放性粉碎性骨折 左側鎖骨骨折 右側脛腓骨中段粉碎性骨折 2.右側脛腓骨遠端開放性骨折清創(chuàng)VSD負壓吸引術后3.全身多處軟組織損傷”收住入院。受傷以來，

21、患者無意識障礙，無頭痛、頭昏，無胸腹痛，無惡心嘔吐史，大便未解，小便正常。,專科查體,骨科情況：右側跟骨可見跟骨骨牽引針。右側脛腓骨遠端內側可見VSD負壓吸引裝置，密封性良好。右側小腿中上段可見局部腫脹明顯。右小腿中段骨折處可見約2cmX2cm皮膚破損，可見骨質外露，有血性液體滲出。壓痛（+++）,局部皮膚溫度較高?？蓲屑肮遣粮小Ｓ阴钻P節(jié)軟組織腫脹明顯，皮色青紫、皮溫稍高，壓痛明顯，尤以外踝處壓觸痛明顯。右踝關節(jié)主動屈伸、旋轉活動明顯受

22、限，被動活動后疼痛加劇，足背動脈搏動可，右下肢末梢血運、感覺如常。右肩部平鎖骨中段處軟組織腫脹明顯，畸形隆起，局部皮膚完整，皮溫不高，廣泛壓觸痛，尤于鎖骨中段處可及骨折斷端，并顯及骨擦感及異?；顒?，Dugars征（-），右肩關節(jié)主動活動受限，被動旋轉、外展、上舉明顯疼痛，患肢末梢血運、感覺如常。左側肘部可見多處傷口已包扎，傷口敷料包扎處有少許血性滲出物。,入院診斷,1.全身多處骨折 ①.右側脛腓骨中下段開

23、放性骨折 ②.右側踝關節(jié)開放性骨折清創(chuàng)內固定VSD負壓吸引術后 ③.右側下脛腓關節(jié)分離并脛距關節(jié)脫位 ④.左側鎖骨粉碎性骨折 2.左上肢多處皮膚挫裂傷清創(chuàng)縫合術后 3.全身多處軟組織損傷 4.閉合性顱腦損傷 5.貧血（中度）,外院清