1、腎內(nèi)科A區(qū)護(hù)理查房,查房?jī)?nèi)容：慢性腎功能衰竭急性腹膜炎 杜舜禹、張?chǎng)?2017.9.7,查房目的,一、觀察患者的病情，評(píng)估病人的狀況二、學(xué)到有關(guān)于腎功能衰竭、腹膜炎的有關(guān)知識(shí)，融匯課堂理論，加強(qiáng)臨床思維能力。三、了解患

2、者的需要，解決患者的問題四、了解病人對(duì)護(hù)士工作和護(hù)理質(zhì)量的滿意情況,概念,一、慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各種腎臟疾病引起的緩慢進(jìn)行性腎功能損害，最后導(dǎo)致尿毒癥和腎功能完全喪失，引起一系列臨床癥狀和生化、內(nèi)分泌等代謝紊亂組成的臨床綜合征。從原發(fā)病起病到腎功能不全的開始，間隔時(shí)間可為數(shù)年到十余年。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴(yán)重階段。,病因,慢性腎衰竭常見病因有原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病

3、腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病、腎血管疾病、遺傳性腎病等。西方國家有學(xué)者報(bào)告糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化為慢性腎衰竭的兩大主要病因。我國常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化狼瘡性腎炎梗阻性腎病、多囊腎等。,臨床表現(xiàn),1，水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2，糖、脂防、蛋白質(zhì)代謝障礙3，消化系統(tǒng)早期表現(xiàn)為食欲不振，晚期病人呼出氣體中有尿味，口腔炎口腔黏膜潰瘍等4，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高血壓、左心室肥大、心

4、力衰竭、心包炎、動(dòng)脈粥樣硬化等·5，血液系統(tǒng)表現(xiàn)為貧血、出血傾向6，皮膚表現(xiàn)為皮膚瘙癢,臨床表現(xiàn),7，腎性骨營養(yǎng)不良征8，尿毒癥早期表現(xiàn)為疲乏、失眠、注意力不集中等，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、定向力障礙、譫妄、幻覺、昏迷等。9、內(nèi)分泌失調(diào)，慢性腎衰竭時(shí)除腎臟產(chǎn)生的內(nèi)分泌激素異常外，可出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂10、感染:感染是慢性腎衰竭主要死因之一，其發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常。淋巴組胞減少和功能

5、障礙等有關(guān)。常見肺部感染、尿路感染和皮膚等部位感染。,治療要點(diǎn),1、治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素2、營養(yǎng)治療3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力4、治療貧血5、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)6、控制感染7、其他對(duì)癥治療,概念,急性腹膜炎（acuteperitonitis）是由感染，化學(xué)性物質(zhì)（如胃液、腸液、膽汁，胰液等）或損傷引起的腹膜急性炎癥性病變。其中以細(xì)菌感染引起者最多。,病因,腹內(nèi)臟器急性感染的擴(kuò)散例如急性闌尾炎，膽

6、囊炎，胰腺炎，憩室炎，女性生殖道上升性感染(如產(chǎn)褥熱，輸卵管炎)等，可蔓延至腹膜引起急性炎癥。,臨床表現(xiàn),早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）后期由于感染和毒素吸收主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀（一）腹痛這是腹膜炎最主要的癥狀疼痛的程度一般都很劇烈且呈持續(xù)性（二）惡心、嘔吐：此為早期出現(xiàn)的常見癥狀（三）發(fā)熱：突然發(fā)病的腹膜炎開始時(shí)體溫可以正常之后逐漸升高老年衰弱的病人體溫不一定隨病情加重而升高（四）感染中毒性休克

7、（五）腹部體征：腹式呼吸減弱或消失并伴有明顯腹脹腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志,治療要點(diǎn),緩解疼痛消炎營養(yǎng)治療抗菌胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),患者基本信息,一、姓名：王正福二、床號(hào)：24三、年齡：78歲四、性別：男五、入院日期:2017年8月14號(hào)六、診斷：慢性腎功能衰竭、腹膜炎七、主管醫(yī)生：智淑清 責(zé)任護(hù)士：候艷艷 李笑容八、入院生命體征：體溫：36.5℃ 脈搏;72次/

8、分 呼吸：20次/分 血壓：130/80mmhg,現(xiàn)病史,患者于2005年在我院行“膽囊切除術(shù)”時(shí)化驗(yàn)血尿酸高( 具體不詳)，血肌酐150- 200umol/L，給予口服別嘌呤醇、海昆腎喜及金水寶。此后患者定期復(fù)查，腎功緩慢進(jìn)展。2013 -06患者無原因出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐，再次就診于我院，確診，慢性腎臟病5期腎性貧血，于2013-6- 22行腹膜透析置管術(shù)，全程順利。術(shù)后患者行規(guī)律腹透，3次/

9、 天，出入基本平衡。出院后患者自行家中腹透，一般擾況較好。于20 13-11-7日因觀下肢水腫10余日入住我院，行腹透4次/天及間斷靜點(diǎn)聚明膠肽+托拉塞米后癥狀好轉(zhuǎn)?；颊哂?016年12 月因腹透液變渾濁就診于我院，查胸CT示右側(cè)大量胸腔積液，并右肺下葉膨脹不全。予以胸腔閉式引流，繼續(xù)腹膜透析、保腎、糾正貧血及對(duì)癥治療。后好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為:1.慢性腎臟病5期2.右肺腺癌IV期3.高血壓病3級(jí)(極高危組）4 冠心病5.右腎切除術(shù)后6.

10、肝囊腫7 腎囊腫8.胸腔積液9.右肺中上葉結(jié)核，并鈣化。,現(xiàn)病史,出院后規(guī)律口服用藥，患者于6天發(fā)現(xiàn)腹透液變渾濁，無惡心嘔此， 現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科，病程無發(fā)熱，乏力，血壓控制在130-120/70-80mmHg, 偶有咳嗽，伴有白痰，惡心嘔吐，偶有腹瀉，喜右側(cè)臥位，間斷下肢水腫，透析后可緩解，排尿困難。飲食差，睡眠可，精神差，小便如前述，大使困難，體重?zé)o明顯變化。高血壓病史30余年，血壓最高200/120mmHg，目前口服伲福達(dá)及美

11、托洛爾緩釋片和雙肼曲嗪片，血壓控制在在130-120/70-80mmHg; 冠心病史10余年; 2005年發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)囊腫;2009年患腦梗，口服腦心通。傳染病史: 無。預(yù)防接種史: 無。手術(shù)外傷史: 1990年因右腎血管纖維瘤于我院行右腎切除術(shù)2005年于我院行膽囊切除術(shù)。輸血史: 無。藥物過敏史：無。,既往史,查體: T:36.5C P:72次/分R:20飲/分BP:120/80 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，步入病房，查體

12、合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，無貧血貌。頭顱五官端正，眼臉及顏面部無浮腫，眼球活動(dòng)自如，咽無充血，氣管位置居中，雙肺呼吸音情，無干濕羅音，心率72次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹壁可見腹膜透析管，腹軟，無壓痛，肝脾未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃,

13、健康宣教,1、注意休息，避免勞累，由于鈣代謝失常引起骨質(zhì)疏松，要注意安全，防止骨折，因有凝血異常要防碰傷、跌傷。2、因免疫功能低下、貧血、營養(yǎng)不良等易致感染故要積極防治。 3、家庭腹膜透析指導(dǎo)①環(huán)境要求；最好在臥室、個(gè)人辦公室進(jìn)行，注意室內(nèi)干凈，減少物品放置，避免蒼蠅、其它飛蟲或灰塵在空中飛揚(yáng)，并要避免通風(fēng)口。透析前用“84”消毒液抹拭室內(nèi)用物的表面，透析后注意通風(fēng)。②病人要學(xué)會(huì)測(cè)量體重、血壓、體溫和脈搏及其記錄方法。③熟練掌握無

14、菌透析操作技術(shù)、術(shù)前洗手、帶口罩、消毒敷料的包扎、輸液管道的連接和卸除方法等。,健康宣教,④教會(huì)病人腹透操作步驟準(zhǔn)備→將新鮮透析液接上“Y”型管組→沖洗→接上輸液管組→引流及灌入→消毒及重組“Y”型管組。⑤腹膜炎的觀察:腹膜炎發(fā)生的原因通常是由細(xì)菌通過透析管進(jìn)入腹腔引起感染:表現(xiàn)為透析液渾濁、持續(xù)性腹痛,部分病人有發(fā)熱等。感染一旦出現(xiàn)，應(yīng)停止腹透及時(shí)就診。4腹膜透析飲食指導(dǎo)①宜攝取優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等食入蛋白

15、質(zhì)量為每日1g/kg,再加上腹透丟失的每日約10g。②攝入較高的熱量和含B族維生素和維生素C豐富的食物。③若有體重迅速增加、水腫、高血壓和少尿者應(yīng)適當(dāng)限制水、鈉的攝入。④血鉀較高的病人避免進(jìn)食含鉀豐富的食物如鮮蘑菇、榨菜、馬鈴薯、冬筍、紅棗干等。盡可能避免高磷飲食如黃豆、豬肝、牛肝、雞肝、雞蛋黃、鯉魚、魷魚、蝦子等。 5定期隨診每3個(gè)月1次針對(duì)病情發(fā)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)如血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、血肌酐及電解質(zhì)等。,出院指導(dǎo),1