1、1,棘突截骨潛行減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床應用與基礎研究,導師 董建文 教授學生 劉 峻,2,研究目的,3,臨床應用研究,評價棘突截骨經椎板間孔潛行減壓術治療DLSS的療效，并對術后遠、近期療效進行對比分析，從而證明該術式的臨床可行性和有效性。,4,基礎研究,通過對一側與兩側切開剝離骶棘肌入路手術后的棘上韌帶標本進行光鏡和電鏡觀察，從病理學上揭示兩種手術入路對棘上韌帶的影響，以期為臨床選擇最佳手

2、術入路提供依據。,5,臨床應用研究,6,一、臨床資料與方法,7,（一）病例排除標準,1. 有明顯手術禁忌證者 2. 有腰椎手術史者 3. 有腰椎不穩(wěn)的影像學表現者 4. 有退變性滑脫且滑脫＞Ⅰ度者 5. 有退變性側凸且側凸＞20°者 6. 有發(fā)育性腰椎管狹窄者,骨性椎管中矢徑≤13mm,在過屈/過伸側位片上，腰椎椎體間相對水平位移＞3mm、角度位移＞10°,8,（二）一般資料,

3、本組共43例。 男24例，女19例； 年齡36～78歲，平均57歲； 病程1.5～22年，平均5.3年。,9,（三）手術步驟與方法,1. 體位和麻醉：,患者俯臥于脊柱手術支架上，采用硬膜外麻醉或全麻。,10,2.切口與顯露,取腰椎后正中切口。在下肢癥狀較重的一側，沿棘突旁切開腰背筋膜。骨膜下剝離骶棘肌和多裂肌，顯露病變節(jié)段一側的棘突、椎板和下關節(jié)突的內后側。,11,在病變節(jié)段上端腰椎棘突的上3/4與下1/4交界處，切斷該棘突

4、。然后在病變節(jié)段下端脊椎棘突的上1/4與下3/4交界處切斷該棘突。再將病變節(jié)段的棘突從根部鏟斷。,棘突截骨的位置,12,通過斷端間隙，骨膜下剝離對側骶棘肌。將棘突-棘上韌帶-骶棘肌復合體推開，顯露術區(qū) 。,切斷棘突顯露對側椎板,13,3.經椎板間孔潛行擴大減壓,將狹窄節(jié)段上位椎板的下緣咬去2～4mm，然后切除黃韌帶。潛行咬除下位椎板上緣的腹側面和關節(jié)突前方的骨質。如關節(jié)突顯著肥大并向椎管中線內聚，可潛行咬除關節(jié)突關節(jié)的內側部分，但不超過

5、關節(jié)面的1/3。,14,接著再潛行擴大狹窄的神經根管。向中間牽開神經根及硬膜囊探查，如有椎間盤突出壓迫神經根，則將其髓核摘除；如椎體后緣有骨贅，直視下將其切除。病變節(jié)段全段硬脊膜膨起并恢復搏動以及牽動神經根有1cm左右的活動度是減壓充分的標志。,15,定位、定量有限減壓,傳統(tǒng)的全椎板切除減壓,16,4.腰椎后部結構重建、關閉切口,減壓完成后，冰鹽水沖洗，徹底止血。將切斷的棘突打孔，然后使骨-韌帶-肌肉復合體復位，用雙10號絲線固定

6、棘突。留置引流管，將切斷的多裂肌短腱縫回棘突下緣與棘間韌帶移行部的原止點處?？p合腰背筋膜，關閉切口。,棘突和多裂肌止點重建,17,5.術后處理,術后行負壓引流36～48小時。臥床行下肢主動伸直抬高鍛煉，預防神經根粘連。4周后配戴皮革腰圍下床活動，術后6周去腰圍，鍛煉腰背肌力量。術后3個月可恢復正常生活。,18,（四）療效評價方法,采用日本骨科學會(JOA)下腰痛療效評定標準(15分法)評分 。,1.療效評定標準,2.療效評定方法,評

7、分后計算改善率。改善率在75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差。計算改善率時，不計入第Ⅲ項分值。,19,日本骨科學會(JOA)下腰痛療效評定標準（15點法）,20,3.術后近、遠期療效對比方法,按照自身對照設計，對術后12個月和48個月時的改善率進行成對資料均數的ｔ檢驗，P＜0.05時差異有顯著性意義。,21,四、結 果,22,（一）手術出血量,術中出血120～1300ml，平均 出血量320

8、ml。 術中有18例輸血，輸血量 200～800ml,平均310ml。,23,（二）手術并發(fā)癥,(1)神經根、馬尾損傷：無。(2)硬脊膜撕裂：無。(3)關節(jié)突骨折：無。(4)椎板劈裂：無。,1.術中并發(fā)癥,24,2.術后并發(fā)癥,(1)切口淺表感染：有3例出現刀口及周圍皮膚輕度紅、熱，捫之無明顯波動感。經抗生素治療7～10天，均治愈。(2)椎間隙感染：無。 (3)腰椎不穩(wěn)：術后12個月和48個月復查時

9、攝腰椎過伸/過屈側位片，未發(fā)現一例有腰椎不穩(wěn)征象。,25,（三）棘突截骨術后愈合情況,術后3個月復查時，手術區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛，攝腰椎X線側位片示棘突斷端間有連續(xù)骨痂通過。 術后12個月復查時攝腰椎X線側位片示棘突骨折線已消失。,26,（四）療效,術后12和48個月時復查顯示優(yōu)良率均為100%,27,兩次復查的積分和改善率無顯著性差異(P＞0.05),手術前后平均積分和改善率,28,五、結 論,29,本術式治療DLS

10、S，減壓徹底、有效，近期療效滿意；能保持脊柱穩(wěn)定性，防止形成新的壓迫，遠期療效穩(wěn)定。經棘突截骨入路顯露清楚、操作方便，有利于棘上韌帶和骶棘肌的保護。術后重建多裂肌止點，有利于恢復脊柱的動力性穩(wěn)定。嚴格手術適應證及術前準確的定性、定量、定位診斷是手術成功的前提。,30,基 礎 研 究,31,一、標本來源,32,兩側剝離骶棘肌的棘上韌帶標本 在腰椎骨折內固定取出手術時，取自L3～４節(jié)段。3例均為男性，26～30

11、歲，無截癱。內固定置入與取出兩次手術間隔1～1.5年。 一側剝離骶棘肌的棘上韌帶標本 在腰椎間盤突出髓核摘除術后復發(fā)，行二次手術時，取自L3～４節(jié)段。3例均為男性，28～36歲。兩次手術間隔1～1.5年。第一次手術剝離側不分左右。,33,二、病理學觀察結果,34,（一）光鏡觀察結果,兩側剝離術后，棘上韌帶血管壁增厚，內皮細胞腫脹，排列不規(guī)則，呈柵欄狀，并有炎性細胞浸潤。,一側剝離術后，棘上韌帶的間質中血管壁較

12、薄，內皮細胞光滑，排列規(guī)則。,35,兩側剝離術后，棘上韌帶膠原纖維排列紊亂，呈棉絮狀，并有玻璃樣變。,一側剝離術后，韌帶膠原纖維排列緊密、均勻，呈波浪狀，纖維母細胞較少。,36,（二）電鏡觀察結果,兩側剝離后的韌帶成纖維細胞核異染色質凝聚、超邊，常染色質減少，胞漿內顆粒增多，膠原纖維排列基本一致，但有的部分變細，并有斷裂或缺失。,透射電鏡,一側剝離后的韌帶 成纖維細胞（橫切面）細胞核常染色質排列整齊，顆粒大小均勻一致，電子密度正常，無缺

13、失或空泡。,37,一側剝離后膠原纖維排列整齊，電子密度一致。,兩側剝離后的膠原纖維排列紊亂，電子密度高低不一。,透射電鏡,電鏡觀察結果,38,一側剝離后，細胞核大小正常，胞漿膜完整，膜面清楚無漏出。,兩側剝離后，細胞外有纖維包繞。,掃描電鏡,電鏡觀察結果,39,一側剝離后，膠原纖維排列整齊、電子密度一致，無明顯紊亂或斷裂。,兩側剝離后，膠原纖維排列紊亂，粗細不均，并有分支。,掃描電鏡,電鏡觀察結果,40,三、結 論,41,兩側切開剝離骶

14、棘肌將破壞棘上韌帶的血供，術后韌帶組織發(fā)生明顯的缺血變性；而一側剝離骶棘肌可保留棘上韌帶一側的血供，術后不發(fā)生明顯的缺血變性。單側切開骶棘肌、棘突截骨入路可較好地保護棘上韌帶的血供，免于發(fā)生缺血變性，使其保持良好的力學性能，較傳統(tǒng)的腰椎后側入路有明顯的優(yōu)越性。本觀察從病理學上證明了改革傳統(tǒng)后側手術入路的必要性。,42,討 論,43,一、DLSS的現代概念,44,退變性腰椎管狹窄癥（DLSS）的現代概念是腰椎椎管、神經根管因退行性變

15、，導致骨性或纖維結構形態(tài)和容積異常，單一平面或多平面的一處或多處管腔內徑狹窄，引起神經根、馬尾及血管受壓出現臨床癥狀。其中不包括單純椎間盤突出及占位性病變，如感染、腫瘤。 與傳統(tǒng)概念相比較，現代概念強調以下三方面：(1)神經根管狹窄的概念；(2)構成椎管的軟組織在病程變化中的作用和神經以外因素（血管）的作用；(3)由于退變因素導致椎管狹窄的同時可合并下腰椎穩(wěn)定性喪失。,45,二、DLSS的病理基礎,46,腰椎退行性改變是

16、腰椎管狹窄的病理基礎，主要包括以下方面： 1. 椎間盤病理性改變 2. 關節(jié)突關節(jié)退行性變 3. 黃韌帶變性、增生 4. 馬尾神經松弛 5. 多節(jié)段病變 6. 退變性椎體滑脫,47,三、廣泛減壓存在的問題,48,腰椎不穩(wěn),全椎板切除,棘突和棘上韌帶切除,關節(jié)突切除＞1/3,椎管再狹窄,椎板切除膜形成,椎板再生,49,四、有限化減壓的病理學依據,50,DLSS的病理基礎是椎間盤膨（突）出、關節(jié)突增生肥大內聚、黃韌

17、帶增厚。這些結構均位于椎間附近，而椎管中段，即由椎弓根、椎板圍成的骨性椎管并無明顯狹窄，所以手術中需要對椎管進行減壓和成形的部位僅局限在椎間隙附近的一段椎管中。有限化減壓是有針對性地減壓，切除真正引起椎管狹窄的致壓物，使椎板切除減小到最小的范圍。,51,五、改變手術入路的臨床意義,52,減少對棘上和棘間韌帶血供的破壞 ，避免其發(fā)生缺血變性，從而保持韌帶的力學性能。增大手術操作空間，減少對關節(jié)突的損傷，避免發(fā)生腰椎不穩(wěn)和骶棘肌去神經化。

18、既有利于充分減壓，又有利于保護腰椎的靜力和動力性穩(wěn)定結構。,53,六、術式評價,54,(一)術式特點,減壓充分、可靠。最大限度保持了腰椎后部結構的完整性，從而有效地保持了腰椎減壓節(jié)段的穩(wěn)定性。手術遺留死腔小，避免了醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生。操作簡單，創(chuàng)傷小，不需特殊器械，多節(jié)段減壓省時。,55,(二)適應證及禁忌證,本術式除用于治療退變性腰椎管狹窄癥外，還可用于腰椎間盤中央型突出鈣化和黃韌帶骨化性腰椎管狹窄癥。對于較嚴重的發(fā)育性腰椎

19、管狹窄癥，只有廣泛切除椎板才能徹底減壓，故不能采用本術式。當患者有以下情形之一時，需在減壓后行融合術，故也不宜采用本術式：(1)有腰椎手術史；(2)有腰椎不穩(wěn)的影像學證據；(3)有退變性滑脫且＞Ⅰ度；(4)有退變性側凸且＞20°。,56,(三)應注意的問題,必須嚴格手術適應證，否則無法取得理想的治療效果。術前準確的定性、定量、定位診斷是減壓成功的前提。術中既不要漏掉狹窄部位，也不要隨意擴大減壓范圍。骶棘肌剝離的范

20、圍不要超過小關節(jié)中線。應用薄而快的弧形骨刀截斷棘突，防止骨質劈裂。不要在棘突間切斷棘上和棘間韌帶，因韌帶只能以瘢痕愈合的方式重新連接，而瘢痕的力學強度較正常韌帶小。對于椎間盤膨出，在能充分減壓的前提下盡量不要摘除髓核，避免加速腰椎退變。關閉切口前應徹底止血，還可向術區(qū)噴灑生物蛋白膠以減少術后出血。,57,結 語,58,本研究根據DLSS致壓物主要位于椎間平面附近的病理特點，采用棘突截骨經椎板間孔潛行減壓術治療該病，取得

21、了良好的近期與遠期療效。臨床應用表明，該術式既可達到充分減壓的目的，又有效地保持了腰椎的穩(wěn)定性、避免了醫(yī)源性狹窄。病理學對比觀察表明，兩側剝離骶棘肌術后，棘上韌帶發(fā)生明顯的缺血變性；而一側剝離骶棘肌術后，棘上韌帶不發(fā)生缺血變性。 臨床與基礎研究證明，對傳統(tǒng)的腰椎后側入路進行改革不僅是必要的，而且是可行的。本研究并未與其它術式進行對比觀察，故未進行不同術式的對比評價。,59,本文是在導師董建文教授的悉心指導下完成的。