1、輸血與圍術(shù)期血液保護,,主要內(nèi)容,1998年10月1日《獻血法》2000年衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》WHO等每年的6月14日定為“世界獻血日”。,輸血指南及輸血指征,A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med. 1999; 340:409-417.,輸

2、血指南及輸血指征,2000年衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,是否輸入濃縮紅細胞：血紅蛋白>100g/L可以不輸血紅蛋白<70g/L應(yīng)考慮輸血紅蛋白在（70-100）g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。,輸血指南及輸血指征,美國密歇根醫(yī)院及健康中心 （2009）,1、血流動力學穩(wěn)定，且無急性冠狀動脈綜合征患者，當Hb低于7g/dL時予輸入紅細胞，且其目標為維持Hb在7～9g/dL。

3、2、存在血流動力學不穩(wěn)定或氧輸送不足證據(jù)的急性失血。,輸血指南及輸血指征,美國密歇根醫(yī)院及健康中心 （2009）,3、貧血（Hb<10g/dL）癥狀（包括心動過速，呼吸急促，體位性低血壓等）無法用其他原因解釋者。4、血流動力學穩(wěn)定，伴缺血性心臟疾病患者：目前證據(jù)不支持給予非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者常規(guī)輸血，而對于ST段抬高的缺血性心臟病患者輸血則可能有利。,輸血指南及輸血指征,外傷和重癥成人紅細胞輸注的臨床實踐指

4、南（2009）,重癥患者輸血標準：1、明確重癥患者Hb<7g/dL (或Hct<21%)。2、若患者Hb<7g/dL，可輸入濃縮紅細胞（PRBCs）；若患者合并嚴重心血管疾病，Hb輸血標準可適當提高。,輸血指南及輸血指征,外傷和重癥成人紅細胞輸注的臨床實踐指南（2009）,3、若患者Hb>7g/dL，需估患者是否合并低血容量。 A. 若患者存在低血容量，給予靜脈補液使其達到正常血容量。 B. 若患者未

5、合并低血容量，需明確患者是否有氧輸送障礙（低SvO2，持續(xù)/惡化的堿缺失，持續(xù)/惡化的乳酸酸中毒）。,輸血指南及輸血指征,外傷和重癥成人紅細胞輸注的臨床實踐指南（2009）,4、若存在氧輸送障礙，考慮置入肺動脈導管，測量心輸出量，以糾正氧輸送障礙。 5、若無氧輸送障礙，則持續(xù)監(jiān)測Hb。,術(shù)前自體血儲備（Preoperative Autologous Donation, PAD） 術(shù)中自體血液回收（Intraoperative

6、Cell Salvage, ICS） 急性等容性血液稀釋（Acute Normovolemic Hemodilution, ANH）,自體輸血措施,自體輸血措施,術(shù)前自體血儲備（PAD）,擬行擇期手術(shù)的患者在術(shù)前2～3周將其自身血液取出一部分（通常為200～400ml），儲存于血庫，當術(shù)后或其他需要輸血時再輸回自身 。廣義而言，擬行擇期手術(shù)患者均具有PAD適應(yīng)癥。,自體輸血措施,術(shù)前自體血儲備（PAD）,優(yōu)勢：☆ 顯著減少輸血

7、率，避免輸血相關(guān)風險☆ 降低患者的Hct而降低血液粘滯度，改善微循環(huán)和組織灌注，從而減少術(shù)后血栓形成和栓塞的風險☆ 降低醫(yī)療費用,自體輸血措施,術(shù)前自體血儲備（PAD）,合并癥：☆ 靜脈穿刺相關(guān)損傷 ☆ 急性失血導致嚴重血管神經(jīng)性反應(yīng)，心絞痛 ☆ 儲存的自身血液的因細菌污染、過期等而浪費 禁忌癥：急性感染，主動脈縮窄，半年內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死或腦血管意外事件、左冠狀動脈主干疾病、以及未控制的高血壓等,自體輸血措

8、施,術(shù)前自體血儲備（PAD）,推薦行PAD 的患者1、稀有血型，且其同型血很難得到。2、兒童行脊柱側(cè)凸手術(shù)。 3、對于輸血有非常嚴重心理負擔的患者。 4、拒絕輸血或血液制品，但不拒絕行PAD的患者。（據(jù)英國血液學標準委員會（British Committee for Standards in Haematology, BCSH）輸血項目組指導意見） 行PAD可接受的Hb范圍：男性11~14.5g/dL，女性13~14.5

9、g/dL,自體輸血措施,術(shù)中自體血液回收（ICS）,廣泛應(yīng)用于預期失血量較多的手術(shù) 。Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O'Connell D, Brown T, Fergusson DA. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 201

10、0;14: CD001888. 自體血液回輸可有效降低成人擇期心臟手術(shù)和骨科手術(shù)對同種異體輸血的需求，且對患者的臨床指標無不良影響。,自體輸血措施,術(shù)中自體血回收（ICS）,ICS的適應(yīng)癥1、預期出血量>1000ml或>20%估計血容量 。2、患者低Hb或有出血高風險 。 3、患者體內(nèi)存在多種抗體或為稀有血型 。 4、患者拒絕接受同種異體輸血。（據(jù)大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會（the Association of

11、 Anaesthesiologists of Great Britain and Irelan，AAGBI）在2009年發(fā)布的“AAGBI安全指南” ） ICS用于可能需要大量血液制品輸入的急診患者可得到最佳效果。,自體輸血措施,急性等容性血液稀釋（ANH）,在手術(shù)前即刻從大靜脈將患者的血液放出，同時輸入晶體液或膠體液以維持正常血容量。 ANH在麻醉誘導前或誘導后均可進行，放出的血液儲存在含枸櫞酸抗凝劑血袋中，當術(shù)中需要輸血或手術(shù)

12、結(jié)束時回輸給患者。 ANH目標Hct：25~30%,自體輸血措施,急性等容性血液稀釋（ANH）,ANH的禁忌癥肝、腎功能不全，冠狀動脈疾病，肺功能不全，嚴重高血壓，急性感染等。目前尚缺乏多中心大樣本量的隨機對照研究以論證ANH的安全性和有效性，使其在臨床的應(yīng)用受到一定的限制。,抗纖維蛋白溶解藥物 重組活化Ⅶ因子 其他止血藥物,止血藥物,止血藥物,抗纖維蛋白溶解藥物,抑肽酶：血漿纖維蛋白溶酶的直接抑制物。賴氨酸類似

13、物：氨基己酸和氨甲環(huán)酸。可與血漿纖維蛋白溶酶原結(jié)合而抑制其與纖維蛋白的結(jié)合，從而干擾纖維蛋白溶解的進程。,止血藥物,抗纖維蛋白溶解藥物,抑肽酶 ☆ 2006年廣泛的防性應(yīng)用于心臟手術(shù)，有效減少心臟手術(shù)的輸血需求 ☆ 有研究發(fā)現(xiàn)抑肽酶可成倍增加心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生需透析的腎功能衰竭風險 ☆ 高風險心臟手術(shù)的多中性隨機對照研究中，發(fā)現(xiàn)抑肽酶相關(guān)死亡率趨勢明顯較賴氨酸類似物組強☆ 抑肽酶停止用于心臟手術(shù),止血藥物,抗纖維蛋白溶解藥物,

14、Henry DA, Careless PA, Moxey AJ. Antifibrinolytic use for minimizing perioperative allogenetic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2009; CD001886. 1、在大型心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)中，應(yīng)用抗纖溶藥物可有效減少失血，降低異體輸血需求，并可減少術(shù)后外科止血再次手術(shù)發(fā)生率。

15、2、在大部分手術(shù)中，賴氨酸類似物與抑肽酶的臨床效果并無明顯差異，但費用更低，且氨甲環(huán)酸較氨基己酸血液保護作用更強。 3、在高風險心臟手術(shù)中，存在嚴重失血的可能性，抑肽酶較氨甲環(huán)酸更有效。 4、現(xiàn)有證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)抑肽酶可增加血管堵塞或死亡風險，但不能排除增加腎功能不全的風險。,止血藥物,重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）,☆ rFⅦa可與組織損傷部位或破損血管壁的組織因子結(jié)合，產(chǎn)生凝血酶并活化血小板，啟動凝血系統(tǒng)?！?可介導凝血酶活化纖溶抑

16、制因子而發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用?！?在臨床上，rFⅦa主要用于治療嚴重出血，如急性創(chuàng)傷性出血和顱內(nèi)出血，或用于治療心臟手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)的大量出血等。,止血藥物,其他止血藥物,☆ 促紅細胞生成素在擇期骨科手術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用重組人EPO可增加紅細胞計數(shù)，提高Hb和Hct水平，從而減少輸血需求，并可降低術(shù)后死亡率?！?纖維蛋白粘合劑既可降低圍術(shù)期異體紅細胞輸入的暴露，又可減少術(shù)后的失血，且對于可能發(fā)生大量失血的骨科手術(shù)最為有效。但纖維蛋白粘合

17、劑價格昂貴，以后的研究應(yīng)著眼于其成本效益分析。,控制外科出血技術(shù),主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)經(jīng)股動脈置入球囊導管的腹主動脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，對骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手術(shù)有效的控制出血量，縮短手術(shù)時間 。,,,圖1 ①正常腹主動脈血流 ②腹主動脈內(nèi)置入球囊導管 ③球囊充盈后腹主動脈遠端血流中斷,控制外科出血技術(shù),主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù),控制外科出血技術(shù),控制性低血壓控制性低血壓指將收縮壓降低至80－90mmHg，平均壓降

18、低至50－60mmHg或基礎(chǔ)值的30%以下。 ☆ 單獨或聯(lián)合應(yīng)用藥物如硝普鈉、硫酸鎂、鈣通道阻滯劑如尼卡地平、β－腎上腺素受體阻滯劑如艾司洛爾等。 ☆ 麻醉技術(shù)如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外阻滯等， ☆ 應(yīng)用全身麻醉藥物：易于給藥，起效迅速，當停止給藥或降低藥物濃度是降壓作用可快速消失，無毒性代謝產(chǎn)物且可快速代謝。,降低輸血相關(guān)死亡率策略,① 嚴格遵守循證輸血指南以避免不必要的輸血，從而減少潛在致死的輸血相關(guān)并發(fā)癥（感染性和非感染性）。

19、②使用單采于男性供血者或無懷孕史或證實無白細胞抗體的女性的血小板，以降低受血者發(fā)生輸血相關(guān)急性肺損傷的風險。,降低輸血相關(guān)死亡率策略,③ 增加信息技術(shù)以加強對患者的核對和確認，以及在今后可能需要多次輸血的患者中防止形成其他的紅細胞抗體，從而防止溶血性輸血反應(yīng)。 ④避免使用匯集血液制品（如匯集血小板）以降低新出現(xiàn)的輸血傳播疾?。═TIs）發(fā)生的風險，以及已知TTIs的殘余風險（特別是輸血相關(guān)感染）。,降低輸血相關(guān)死亡率策略,⑤ 心臟手術(shù)