1、圍術(shù)期的體溫監(jiān)測與保護(hù),首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院李樹人,體溫輕度降低是圍手術(shù)期最常見的熱紊亂現(xiàn)象之一。通常體溫降低2?3?C，即中心溫度在34?36 ?C之間。一般認(rèn)為該現(xiàn)象是麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞和病人暴露在相對寒冷的手術(shù)室環(huán)境共同作用的結(jié)果。 在美國術(shù)中低體溫的發(fā)生率約為60 ?85%，在中國尚無具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。,體溫的生理調(diào)節(jié),通常，體溫會(huì)保持在一個(gè)恒定的水平。這是由于機(jī)體攝取和喪失的熱量達(dá)到了平衡。下丘腦和溫度感受

2、器對溫度調(diào)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控。,,,皮膚,深部組織,脊髓,大腦（非下丘腦部位）,下丘腦前部,出汗,血管擴(kuò)張,血管收縮,非寒戰(zhàn)性生熱,寒戰(zhàn),傳入溫度感覺 中樞調(diào)節(jié) 傳出反應(yīng),,,下丘腦的溫度調(diào)節(jié),麻醉期間對體溫調(diào)節(jié)的影響,手術(shù)室環(huán)境--麻醉氣體溫度低半開放呼吸回路：機(jī)械通氣時(shí)，給病人應(yīng)用干燥、涼的氣體通氣，約有10%的代謝熱量經(jīng)呼吸丟失。靜脈輸液溫度低：A、直接降低中心體溫；B、成人靜脈

3、輸注1L環(huán)境溫度下的液體，或1單位4 ?C的血液，平均體溫約降低0.25?C左右。灌洗液溫度低體腔開放蒸發(fā),體核溫度達(dá)33-35℃之間,麻醉期間對體溫調(diào)節(jié)的影響,病人周圍環(huán)境—室溫低：室溫在20 ?21?C時(shí)，102例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為79.4%；室溫在24 ?25?C時(shí)，137例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為55.47%。手術(shù)床溫度低皮膚消毒使熱量蒸發(fā)空調(diào),各種操作過程的影響--裸露皮膚面積大使用冷液體沖洗體腔碘

4、酒酒精涂擦病人皮膚靜脈輸注大量低溫液體 快速輸注大量冷藏庫血大手術(shù)胸腹腔長時(shí)間暴露機(jī)械通氣時(shí)吸入冷干氣體,麻醉對體溫調(diào)節(jié)的影響,核心溫度變化范圍大約為4 ℃以內(nèi),全身麻醉,病人喪失了通過行為調(diào)節(jié)體溫的能力，降低代謝產(chǎn)熱（約20%至30%）。,全麻藥物的中樞性溫度調(diào)節(jié)抑制效應(yīng)，血管收縮溫度閾值降低，外周血管擴(kuò)張，熱量,,,溫度最大閾值區(qū)間增大20倍,,體溫下降,麻醉對體溫調(diào)節(jié)的影響,神經(jīng)阻滯抑制正常局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)(如出汗、血管收

5、縮、寒戰(zhàn)),區(qū)域阻滯麻醉,阻滯區(qū)皮膚溫度“升高”誤導(dǎo)溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng),溫度最大閾值區(qū)間增大3-4倍,體溫下降,,,,皮膚是熱量散失的主要部分，足夠高的環(huán)境溫度可以保持術(shù)中病人的正常體溫手術(shù)切口是熱量散失的重要因素,成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入1個(gè)單位4 ℃血液，可降低平均體溫0.25 ℃,低體溫生理影響,麻醉復(fù)蘇延長：低體溫時(shí)內(nèi)臟血流減少，肝臟功能降低，依賴于肝臟代謝、排泄的藥物半衰期延長，如嗎啡。腎血流及腎小球?yàn)V過率減少

6、，經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期延長。對藥物藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的影響肌松藥：體溫下降2度，可使維庫溴銨的作用時(shí)間增加倍多。靜脈麻醉藥：體溫降低3度的病人，丙泊酚的血藥濃度比在正常溫度的病人高30%左右，芬太尼的穩(wěn)態(tài)血藥濃度升高，溫度每降低1度約升高5%。吸入麻醉藥：組織溶解度升高，洗出率明顯降低。,出凝血時(shí)間延長：低體溫時(shí)血小板滯留于肝臟，凝血因子活性降低，破壞血小板功能、數(shù)目減少，聚集力降低。激活纖維蛋白溶解作用系統(tǒng)，使凝血酶原時(shí)間延

7、長。導(dǎo)致失血，輸血明顯增多組織缺氧：低體溫時(shí)血管收縮，血液粘滯性增高，增加了組織低灌注的危險(xiǎn)，同時(shí)氧解離曲線左移，釋放到組織中氧減少,負(fù)氮平衡與傷口感染：術(shù)后低體溫與蛋白質(zhì)代謝、負(fù)氮平衡及低血鉀密切相關(guān)，導(dǎo)致傷口延遲愈合及感染增加。低溫可使血管收縮，皮膚血流減少，從而減少組織的氧供，顯著降低皮下氧濃度，使病人對傷口感染的抵抗力降低，易于感染。低溫抑制免疫功能，包括T細(xì)胞介導(dǎo)的抗體產(chǎn)生和中性粒細(xì)胞的非特異性殺菌作用。Kurz等的研

8、究表明：在擇期結(jié)腸手術(shù)期間發(fā)生低溫的病人，手術(shù)傷口感染率增加3倍，住院時(shí)間延長20%左右。,心臟負(fù)荷加重：低體溫造成外周血管收縮和術(shù)后高血壓，最重要的是復(fù)溫時(shí)的氧耗量及二氧化碳增加，易導(dǎo)致高碳酸血癥，兒茶酚胺釋放，引起心率增加和肺動(dòng)脈高壓，加重心臟負(fù)荷。研究表明手術(shù)病人體溫過低，心臟意外的發(fā)生率約增加55%。心臟功能障礙： 低溫可導(dǎo)致心肌收縮力下降，舒張功能減低，心排血量降低，心臟傳導(dǎo)功能異常而發(fā)生心律失常，加重心臟缺血

9、。心臟功能障礙的主要原因： 腎上腺素反應(yīng)：核心溫度降低1ºC時(shí)就可以出現(xiàn)寒戰(zhàn)，就可引發(fā)溫度調(diào)節(jié)性血管收縮，核心溫度低0.7ºC ，血中去甲腎上腺素濃度升高4倍，降低1.2ºC則去甲腎上腺素濃度升高7倍。 寒戰(zhàn)反應(yīng)：核心溫度降低1度時(shí)就可以出現(xiàn)寒戰(zhàn)，整個(gè)機(jī)體耗氧增加，從而心血管負(fù)擔(dān)加重。這些反應(yīng)可以干擾心肌的氧供需平衡，從而導(dǎo)致心臟缺血和梗塞。,麻醉后寒顫：氧耗量增加增加眼內(nèi)

10、壓和顱內(nèi)壓增加刀口張力而加重傷口疼痛 其它影響延長病人在PACU和醫(yī)院的停留時(shí)間。中樞神經(jīng)系統(tǒng)變遲鈍，識別和運(yùn)動(dòng)能力降低。有研究表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生存率和低溫明顯相關(guān)。病人體溫低于34度 死亡率40% 低于33度 死亡率69% 低于32度 死亡率100%,大手術(shù)術(shù)中低溫的預(yù)測胸腹腔手術(shù)易發(fā)生圍術(shù)期低體溫，1/3病人體溫<35度。Sessler等建議：應(yīng)在

11、麻醉前和麻醉期間采取保溫和加溫可有效預(yù)防大手術(shù)術(shù)中低溫。如能術(shù)前預(yù)測圍術(shù)期低體溫發(fā)生情況，為術(shù)前保溫、手術(shù)期加溫提供信息及依據(jù)。預(yù)先保溫、加溫比發(fā)生低體溫后再加溫效果好。,老年病人/ 兒童,屬圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)機(jī)能易受影響的群體老年病人血管調(diào)節(jié)反應(yīng)差，代償能力低兒童相對于體重的體表面積較大，且體溫調(diào)節(jié)機(jī)能不完善易受外界環(huán)境的影響,,圍術(shù)期的體溫保護(hù)和治療,預(yù)先外周組織加溫：降低中心與外周溫度差通常需要預(yù)先加溫1~2小時(shí)，使溫度調(diào)

12、節(jié)系統(tǒng)由保持熱量模式轉(zhuǎn)換到散熱模式，從而觸發(fā)血管擴(kuò)張，降低中心與外周的溫度差，才有可能預(yù)防再分布性低溫。藥物性血管擴(kuò)張?jiān)诼樽碚T導(dǎo)前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，促使熱量從中心到外周的再分布，達(dá)到平衡狀態(tài)后，中心與外周溫差縮小，可有效的預(yù)防全麻誘導(dǎo)后的再分配性低溫。已經(jīng)證實(shí)硝苯地平可預(yù)防再分布性低溫。術(shù)前12小時(shí)給病人口服20mg，術(shù)前1.5小時(shí)再給予10mg舌下含服，用藥組病人麻醉后1小時(shí)中心溫度降低0.8度，而對照組降低1.7度。,皮膚加溫：

13、手術(shù)室溫度是影響熱丟失最具決定性的因素，增加室溫是減少熱丟失的一種方式，通常需要室溫超過23度，嬰兒需要室溫超過26度。減少皮膚熱丟失的最簡單方法是將保溫材料覆蓋于皮膚表面。通常有：棉毯、外科敷料和其他的合成材料（太空綿）等。皮膚熱量丟失與體表面積成比例，覆蓋皮膚的范圍更為重要。主動(dòng)加溫：由于約90%的代謝熱是經(jīng)皮膚表面丟失的，皮膚加溫可有效地預(yù)防低溫。 A 混換循環(huán)水毯 B 沖氣加溫裝置

14、 C 電熱毯 D 輻射加熱,靜脈液體加溫： 成人輸入一個(gè)單位庫血或1生在室溫下保存的晶體液時(shí)可降低體溫約0.25度，當(dāng)大量輸入晶體液和血液時(shí)，體溫就會(huì)顯著降低，使用液體加溫器可減少熱量的丟失。氣道加溫和濕化：熱動(dòng)力學(xué)計(jì)算表明約有10%的代謝熱量經(jīng)呼吸道丟失。被動(dòng)氣體濕化能預(yù)防這種大部分呼吸熱丟失。成人的氣道加熱和濕化臨床上不能顯著改變機(jī)體熱含量。而在嬰兒和兒童比成人有效。,給予氨基酸預(yù)防術(shù)后低溫： 最

15、近研究表明在術(shù)前或術(shù)中輸注氨基酸可有效地預(yù)防術(shù)后低溫的發(fā)生。但其抗低溫的機(jī)制仍不清楚，可能與其增加術(shù)前熱的積累和延緩麻醉后立刻代謝增加有關(guān)。 然而肝、腎或代謝性疾病病人使用該方法可 能有不利影響，對心、肺、肝、腎功能不全的 病人以及年齡<15歲的兒童應(yīng)避免。,圍術(shù)期的體溫監(jiān)測,圍術(shù)期的體溫監(jiān)測,圍術(shù)期的體溫監(jiān)測,根據(jù)手術(shù)病人，手術(shù)方式，疾病和監(jiān)測方法來選擇監(jiān)測部位例如：闌尾切除的病人只需要溫度計(jì)就行了,體核溫度,

16、體核溫度正常在36.0 – 37.5℃之間體溫降低輕度36-32中度　　32-28重度28-18深度>18,機(jī)體各部位溫度,口35.9-37.2 oC直腸36.9-37.7 oC膀胱　　36.9-37.5 oC鼻咽　　36.0-37.5 oC食管　　36.0-37.5 oC血液36.0-37.5 oC鼓膜36.0-37.5 oC皮膚35.3-36.7 oC,,28,溫度監(jiān)測探頭,一

17、次性溫度監(jiān)測探頭,通用型探頭食道探頭帶食道聽診器的食道溫度探頭皮膚探頭鼓室探頭Foley 導(dǎo)尿管,通用型溫度探頭,理想的位置在食道下1/3或1/4處,可精確測量中樞溫度.該探頭也可用于直腸.這種探頭的雙重用途減少了不同種類產(chǎn)品的庫存要求.可提供兩種尺寸.,食道溫度探頭(帶食道聽診器),食道下端的溫度接近中樞溫度.該探頭可探知顯著的呼吸,心跳聲音,并準(zhǔn)確測量中樞溫度.,食 道 溫 度 探 頭,,,帶溫度探頭的 Foley

18、 導(dǎo)尿管,膀胱內(nèi)測量可提供精確的核心溫度數(shù)值.該探頭可便捷地測量所有留置導(dǎo)尿病人的溫度.,鼓室溫度探頭,插入外耳道,安置在鼓膜旁.因?yàn)楣哪ず拖虑鹉X的血管供應(yīng)區(qū)鄰近,所以鼓膜溫度被認(rèn)為是核心溫度精確的反應(yīng).,皮膚溫度探頭,低過敏的粘膠,無創(chuàng)性的粘貼放置.,傳統(tǒng)的維持正常體溫的方法：熱孤燈變溫毯加熱靜脈輸液或輸血電暖空調(diào)等,圍術(shù)期的體溫保護(hù)和治療,WarmTouch溫毯機(jī)（美國TYCO產(chǎn)品）,工作原理：是以對流空氣加熱為基礎(chǔ)

19、的主動(dòng)暖療系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠?yàn)榇竺娣e體表提供有效的熱傳遞。與特制的溫毯配合可提供高流速的溫暖氣流，與病人肌膚間形成特有的暖流層，主動(dòng)維持和升高體溫,功能,溫度調(diào)節(jié)：溫度校準(zhǔn)率<±0.5ºC，四檔溫度調(diào)節(jié)–高檔42-46 ºC，中檔36-40 ºC，低檔30-34 ºC，環(huán)境溫度檔：室溫高效率：由于機(jī)器具有高流速55CFM(Cubic Feet per Minute)性能，可快速升溫

20、30秒，達(dá)38 ºC，無預(yù)熱，開機(jī)即用,功能,無干擾性：靜音操作系統(tǒng)精度0.05ǘ10-3mm的空氣微粒,以上是寒冷狀態(tài)下，志愿者以不同方式保溫20分鐘前后的溫譜圖,,WarmTouch溫毯機(jī)具有以下特點(diǎn)：加速麻醉復(fù)蘇，縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間減少低溫并發(fā)癥，使治療、護(hù)理費(fèi)用減少住院時(shí)間縮短，使病人綜合費(fèi)用降低,2024/2/14,Warmflo FW538,43,,Warmflo® FW 588血液/液體加溫儀,,體