1、圍術(shù)期輸血輸液,周素敏,輸液治療,術(shù)中補(bǔ)液的目的,術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫。必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，器官功能正常。,手術(shù)、麻醉本身所致的生理改變對(duì)液體平衡的影響,椎管內(nèi)麻醉 交感N阻滯 相對(duì)性血管容量擴(kuò)張。嚴(yán)重脫水、服用抗高血壓藥和利尿藥的病人，麻

2、醉后 血壓 應(yīng)麻醉前補(bǔ)足液體，有時(shí)需用血管活性藥。吸入麻醉藥 降低機(jī)體對(duì)低血容量的應(yīng)激反應(yīng)能力，如抗利尿激素手術(shù)應(yīng)激性 生理反應(yīng)(-)各種靜脈、吸入麻醉藥對(duì)心臟功能、靜脈回心血量及血管張力均會(huì)產(chǎn)生不良影響。機(jī)械通氣 心鈉素 抗利尿激素 水鈉潴留。,,,,,,,,,,,術(shù)中輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量（CVE）+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量,補(bǔ)償性擴(kuò)容量（CVE）：指由于麻醉本身

3、引起一定范圍或某一程度上的血管擴(kuò)張和心功能抑制（即麻醉導(dǎo)致的相對(duì)血容量不足）全麻5~7ml/kg。生理需要量：4-2-1法則 第一個(gè)10Kg：4ml/kg.h，第二個(gè)10kg：2ml/kg.h，其余：1ml/kg.h。 如果當(dāng)時(shí)尚有額外喪失量(如胃腸引流等)，必須同時(shí)補(bǔ)充已喪失的水與Na+(一般用0.45%NaCl)累積損失量：指術(shù)前生理需要量因疾病、外傷引起額外缺失和向第三間隙丟失，造成有效血容量不足。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力

4、學(xué)指標(biāo)、尿量等估計(jì)。,,計(jì)算：生理需要量*禁食時(shí)間+術(shù)前額外缺失量和第三間隙丟失量。繼續(xù)損失量：指術(shù)中額外損失量(如血、腹水、手術(shù)部位蒸發(fā)丟失)等。用晶體、膠體液或血補(bǔ)充。再分布：又稱第三間隙丟失，主要由于組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移所致,術(shù)中輸液計(jì)劃,術(shù)前評(píng)估病人生理狀態(tài)，計(jì)算缺失量計(jì)算每小時(shí)生理需要量計(jì)算禁食所造成的缺失量評(píng)估麻醉方式將引起的相對(duì)容量不足，所需擴(kuò)容量(CVE)評(píng)估手術(shù)中的出血量評(píng)估手術(shù)方式所引起的第三間隙丟

5、失量監(jiān)測(cè)生命體征和尿量。,例：70Kg擬胃切除術(shù)，Hb150g/L1、評(píng)估生理狀態(tài)，計(jì)算額外損失量；2、計(jì)算生理需要量；依據(jù)4-2-1法則：110ml/h；3、計(jì)算禁食所造所造成的缺失總量(累積缺失量) 110ml/h*10h=1100ml，1/2量手術(shù)1h內(nèi)輸完，余2~3h補(bǔ)完。4、計(jì)算補(bǔ)償性擴(kuò)容量(CVE)按5~7ml/kg計(jì)算，5ml*70kg=350ml。5、術(shù)中出血量。<20%用3:1晶體輸入。6、第三間隙

6、丟失量：大(4~8 ml/kg.h)、中(2~4 ml/kg.h)、小(0~2 ml/kg.h）,實(shí)際補(bǔ)液分兩步,1、擴(kuò)容階段：術(shù)前體液累計(jì)缺失量和麻醉誘導(dǎo)后的補(bǔ)償性擴(kuò)容量(CVE)；2、維持階段：補(bǔ)充術(shù)中繼續(xù)丟失量，生理需要量，第三間隙丟失量,尿量50~80ml/h，Bp、HR正常，CVP4~12cmH2O。,簡(jiǎn)易評(píng)估和圍術(shù)期補(bǔ)液方法,生理需要量/d成人：2000~3000ml或30~50ml/kg兒童：第一10kg*100m

7、l/kg第二10kg*50ml/kg，第三10kg*25ml/kg圍術(shù)期生理需要量每日正?；A(chǔ)生理需要量麻醉術(shù)前禁食后液體缺失量麻醉手術(shù)前病人存在非正常的體液丟失麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布,不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)丟失液,治療液體的選擇,晶體液 晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低，增加尿量，因其為等張掖，所以主要可及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低（3-4ml晶體可補(bǔ)充1ml血漿），效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期20-30分

8、），可引起外周水腫，肺水腫。膠體液 膠體液主要適用于循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者和麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。優(yōu)點(diǎn)：維持血管內(nèi)容量效率高（1ml膠體可補(bǔ)充血漿1ml），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，外周。,,水腫輕。缺點(diǎn)為價(jià)格高，可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應(yīng)。5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和1歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因?yàn)榫o張和應(yīng)激血糖通常會(huì)有所升高，限制術(shù)中使用葡萄糖液。,,乳酸

9、林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但PH僅6.5，滲透濃度273mOSm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，滲透濃度255mOSm/L，成為低滲液體，故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（ PH僅7.4，滲透濃度294mOSm/L ）。,輸血治療,,一、歷史回顧（一）,Blundell (1818) 開創(chuàng)用人血輸血。Landsteiner (1900) 發(fā)現(xiàn)了人血的紅細(xì)胞同種凝集

10、現(xiàn)象，因而發(fā)現(xiàn)了人類第一個(gè)血型系統(tǒng)——ABO血型，開創(chuàng)免疫血液學(xué)研究和應(yīng)用的新紀(jì)元。Hortoen (1907) 提出血型鑒定對(duì)輸血療法的重要性。Dtterberg (1908) 設(shè)計(jì)了供、受體血液交叉配血試驗(yàn)并和Epstein 提出了血液可遺傳的概念。,,歷史的回顧（二）,Hustin (1914), Loutit (1943) 試制出酸性枸櫞酸鹽葡萄糖（ACD）血液保存液，使直接輸血轉(zhuǎn)為間接輸血。本世紀(jì)40年代以后，各種分離

11、血液成分的技術(shù)和設(shè)備不斷問世，使成分輸血成為可能。,近年來，人們對(duì)血液的認(rèn)識(shí)日益深入，不僅對(duì)血液的成分及輸血的意義，而且對(duì)輸血后的并發(fā)癥有更深入的研究.目前，輸血已由輸全血進(jìn)入了成分輸血的時(shí)代。,,二、成分輸血（一）,定義：血液由不同血細(xì)胞和血漿組成， 將供血者血的不同成分用科學(xué)方法分開，依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。,優(yōu)點(diǎn),缺什么成分就補(bǔ)什么成分。將血液成分提純到高濃度、高效價(jià)，并便于保存和運(yùn)輸可

12、避免或減少不必要成份輸入，產(chǎn)生輸血反應(yīng)及疾病傳播一血多用，節(jié)省了血源，減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,二、成分輸血（二）,全血含白細(xì)胞、血小板、凝血因子等成份低全血保存一周后具有治療作用的成份主要是RBC和血漿蛋白 粒細(xì)胞6小時(shí)后即喪失功能， 血小板24小時(shí)后開始破壞，3天后已無(wú)治療價(jià)值； 凝血因子Ⅴ４℃保存２４小時(shí)活性損失３０～４０ ％，因子Ⅷ４℃ 保存５～７天，活性損失４５％。,１９６０年，Vogel 就提出，以往輸庫(kù)存全血的患

13、者有８０％可改輸RBC。,,二、成分輸血（三）,成份輸血（如用紅細(xì)胞替代輸全血）是現(xiàn)代輸血發(fā)展的必然趨勢(shì)。需輸血者，只有很少病例需要輸全血，只需輸RBC即可滿足治療。,在發(fā)達(dá)國(guó)家，成份輸血高達(dá)90~100%。我國(guó)RBC輸注率偏低，這不僅限制了其他成份的分離和利用，也造成了血液資源的浪費(fèi)，是我們目前一個(gè)急需解決的課題。,輸血的指征 （國(guó)內(nèi)外尚有爭(zhēng)議）,事實(shí)證明，盡管Hb﹤100g/L攜氧能力降低，但只要維持足夠的血容量，組織仍能保

14、持正常氧合（因?yàn)槿说臄y氧能力是需氧量的4倍）。,那么，貧血到何種程度一般病人才難以承受呢？ 資料表明：Hb ﹤ 70g/L者只有0.５～１.５％的病人因貧血而死亡。在５０例死亡病人中２３例來自貧血，其中３例死于心臟術(shù)后，其余皆死于ＨＢ﹤ ５０g／L。,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（ＮＩＨ）和美國(guó)醫(yī)師學(xué)院推薦的輸血閾值為７０g/L。美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)則建議Ｈb﹤８０g／L作為閾值。最近，Hebert 等對(duì)ＩＣＵ病人的輸血指征進(jìn)行研究

15、后指出，低危病人Ｈb以７０g／L為宜，高危病人Ｈb最好維持在１００～１２０g／L,１９９６年３月ＡＳＡ特別工作組公布的成份輸血工作指南,ＡＳＡ成份輸血指南,,三、血液保護(hù),概念：（Blood Conservation) 是指小心地保護(hù)和保存病人自己的血液，防止其丟失，破壞和傳染，并有計(jì)劃地管理好、用好這一寶貴的天然資源，預(yù)防輸血性傳播疾病及并發(fā)癥。,（一）血液保護(hù)與輸血,國(guó)外報(bào)道，擇期手術(shù)不必要的輸血達(dá)25%。我國(guó)年用血量約800噸，

16、其中外科占600噸。據(jù)報(bào)道，如果嚴(yán)格控制輸血指征，臨床總用血量可減少一半，也就是說不必要的輸血達(dá)50%。轉(zhuǎn)變舊的輸血觀念。防止輸“人情血”、“保險(xiǎn)血”、和把血當(dāng)作補(bǔ)品。提高全民輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。,（二）血液保護(hù)的迫切性,盡管血液的安全性不斷提高，外科手術(shù)近年來的發(fā)展趨勢(shì)仍是直接預(yù)防或控制失血量，從而減少異體輸血。異體輸血存在同種免疫，可能傳播病原微生物（特別是病毒）以及可能抑制免疫系統(tǒng)的危險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后引發(fā)的致死率和癌癥復(fù)發(fā)率有顯著影

17、響。,WHO報(bào)道，每年有1300萬(wàn)單位（450ml/單位）以上血液沒有檢驗(yàn)所有傳染病毒，世界上有數(shù)億人得不到安全可靠的血液，尤其是在發(fā)展中國(guó)家，大部分血液來自有償獻(xiàn)血和親屬。有5%~10%HIV感染來輸血。其他傳染尚有HBＶ、ＨＣＶ、瘧疾和梅毒等。,我國(guó)報(bào)道：ＨＢＶ感染人數(shù)達(dá)1.2億多；ＨＣＶ感染率為30%，一些特殊人群中ＨＣＶ?jǐn)y帶者達(dá)70%；輸血后ＨＣＶ發(fā)生率普遍達(dá)10~20%，個(gè)別地區(qū)甚至達(dá)到60%~70%。ＨＣＶ中約半數(shù)轉(zhuǎn)

18、為慢性，將發(fā)展成為肝硬化和肝癌，嚴(yán)重威協(xié)著手術(shù)病人的健康。,據(jù)估計(jì)，我國(guó)性病人數(shù)達(dá)６００萬(wàn)，吸毒者達(dá)４００萬(wàn)，有60~90%靜脈吸毒者檢查ＨＣＶ為陽(yáng)性，他們同時(shí)感染ＨＣＶ和ＨＩＶ的機(jī)會(huì)很大，而９０％ＨＣＶ是通過輸血傳染?！侗本┙?jīng)濟(jì)報(bào)》報(bào)道，２０００年我國(guó)ＨＩＶ感染者將累計(jì)達(dá)60~100萬(wàn)人，每年為此付出人民幣4600~7700億元。專家預(yù)測(cè)：假如不迅速采取措施，中國(guó)將成為世界上ＨＩＶ感染人數(shù)最多的國(guó)家之一。,阜外醫(yī)院復(fù)檢的庫(kù)血66

19、44袋中，發(fā)現(xiàn)不合格血108袋，其中HAV30袋，HBV32袋，HCV45袋及HIV１袋。同種輸血實(shí)際上是一種有危險(xiǎn)的類似器官移植的干預(yù)。因此，血液保護(hù)迫在眉睫。,,（三）血液保護(hù)ABC,自身輸血（A）： 血液稀釋（開源） 血液回收（節(jié)流）,血液稀釋,輸入血代或晶體液補(bǔ)償圍術(shù)期失血。大容量血液稀釋，即麻醉后給病人輸血漿代用品或晶體液以增加循

20、環(huán)血量，降低Hct。,急性等容血液稀釋（ANH）： 就是在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)失血之前，將病人血液放出（10~15ml/kg)保存在手術(shù)室常溫下，同時(shí)（1：3原則）用晶體或膠體液進(jìn)行交換，術(shù)畢再將保存的自體血全部回輸給病人。,血液回收,簡(jiǎn)單回收系統(tǒng): 即將血液收集到含枸椽酸鹽或肝素抗凝容器中，然后再通過微孔濾器輸回。洗血球機(jī)。,血液麻醉是血液保護(hù)的重要組成部分。心血管手術(shù)時(shí)由于體外循環(huán)激活了多種血漿蛋白系統(tǒng)和血細(xì)胞，

21、不能防止血液中酶原與生物學(xué)材料接觸而激活。,血液麻醉(Blood Anesthesia)（B）,體外循環(huán),CPB介導(dǎo)的出血血栓形成血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生CPB并發(fā)癥,血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑,,暫時(shí)關(guān)閉血液成分的早期反應(yīng)，抑制CPB中凝血過程及“全身的炎癥反應(yīng)”,,暫時(shí)的，類似全麻下意識(shí)的短暫消失,血液麻醉,,,血小板抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑，雙嘧大 莫 （dipyridamole)可部分保護(hù)血小板。凝血酶抑制劑：標(biāo)準(zhǔn)肝素

22、。,纖溶酶抑制劑：天然——α-抗纖溶酶；合成——凝血酸、止血芳酸、ε-氨基乙酸；預(yù)防性給藥可減少失血30~50%。 抑肽酶：乃絲氨酸蛋白酶抑制劑，常有血小板保護(hù)作用，可減少失血50%。,接觸性蛋白酶抑制劑 萘莫司他(nafamostate masilate, FUT-175)能抑制因子Ⅷ a和激肽釋放酶活性及中性粒細(xì)胞蛋白酶的釋放，但不能防止補(bǔ)體激活，硼精氨酸抑制后二者。 低分子量肝素(eno

23、xaporin ) 抑制補(bǔ)體活性和彈性蛋白酶釋放，并減弱激肽釋放酶活性。,,控制性低血壓（C）,足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。據(jù)報(bào)道，硬膜外+“淺全麻”比單純?nèi)樾Ч晟?。硬膜外可用于病人術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止疼痛性高血壓，可減少出血和滲血。,其他,促紅細(xì)胞生成素（EPO）：在哺乳動(dòng)物中EPO控制紅細(xì)胞的生成速度。1977年首次分離的糖蛋白激素。1985年EPO基因通過鑒定并可克隆和移植于倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞中產(chǎn)生與人幾乎相同的

24、重組EPO。這是一種非腸道給藥的糖基化蛋白，大量實(shí)踐證明它的安全性和有效性。,術(shù)前14天用促紅細(xì)胞生成素EPO可能使病人平均Hb水平增加至150 g/L?？墒剐g(shù)中等容血液稀釋收集的平均血容量增加。也可降低同種血的需要達(dá)53~11%。,血漿代用品： 低右（糖酐類） 萬(wàn)汶（膠體類） 賀斯（羥乙基淀粉類）

25、 “706” 佳樂施,,四、輸血的新觀念,（一）提倡成分輸血 輸全血并不全，理由是：血液離開循環(huán)，發(fā)生“保存損害”保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的血小板需要在22℃振蕩條件下保存粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存因子Ⅷ和Ⅴ在4℃1-3天活性喪失50%,全血的療效與紅細(xì)胞相似，而不良反應(yīng)卻多全血的缺點(diǎn)大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重全血除紅細(xì)胞外，其余成分均達(dá)不到治療濃度。全血容

26、易產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)保存期太長(zhǎng)的全血中微聚物多→輸血后肺功能不全綜合癥,（二）新鮮血未必比保存血好輸血的目的不同，新鮮全血的含義不一樣補(bǔ)充紅細(xì)胞，保存期內(nèi)全血視為新鮮血補(bǔ)充粒細(xì)胞，8小時(shí)內(nèi)全血視為新鮮血補(bǔ)充血小板，12小時(shí)內(nèi)全血視為新鮮血補(bǔ)充凝血因子，當(dāng)天的全血視為新鮮血1-3天內(nèi)全血視為新鮮血無(wú)科學(xué)依據(jù),輸注保存血比新鮮血更安全某些病原在保存血中不能存活（梅毒螺旋體4攝氏度3天可滅活，瘧原蟲2周部分滅活。）輸保存血有充

27、分時(shí)間對(duì)血液仔細(xì)檢測(cè)（1、一天內(nèi)難以完成HBsAg,HCV-Ig,HIV抗體，梅毒血清試驗(yàn)等。2、質(zhì)量控制部門來不及抽檢。）更新輸血好處多，害處少的觀念輸血無(wú)預(yù)防血細(xì)胞減少的作用輸血不能增加機(jī)體抵抗力，不是營(yíng)養(yǎng)品輸血或血漿不能促進(jìn)傷口愈合,不宜輸“安慰血”，“人情血”，“營(yíng)養(yǎng)血”，和“保險(xiǎn)血”小量多次輸血無(wú)刺激造血作用輸全血能抑制癌癥病人的免疫功能多次輸血對(duì)日后進(jìn)行器官移植不利嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,五 現(xiàn)代臨床輸血原則,