1、2024/2/27,重癥急性胰腺炎診治概念的進(jìn)展及營養(yǎng)支持,,2024/2/27,近20年來，我國重癥急性胰腺炎的診治已擺脫比較模糊和錯誤的概念，逐步趨向成熟。一些長期存在嚴(yán)重分歧的觀點，已逐步達(dá)成共識。,2024/2/27,一，急性胰腺炎嚴(yán)重程度分類法研究進(jìn)展,,2024/2/27,1，全身評分系統(tǒng),,2024/2/27,Ranson評分系統(tǒng) 產(chǎn)生于70年代初ON admissionAge>55yearsWhite b

2、lood cell count 16X10LBlood glucose>10mmol/LLDH>5.85umol/LSGOT>50Within 48hoursBlood urea nitrogen rise>5mg%Arterial oxygen saturation<60mmHG,2024/2/27,Serum calcium10%Base deficit>4mmol/LFluid

3、sequestration>6L3分以上為重癥胰腺炎3分以下病死率0.9%，3~4分為16%，5~6分為40%，6分以上為100%,2024/2/27,APACHE2(acute phyology and chronic health evaluation)評分系統(tǒng)1981年由Knaus提出，包括34個參數(shù)。1985年作修改，共15項指標(biāo)，不受入院時間限制，可反復(fù)評估嚴(yán)重程度，8分以上為重癥胰腺炎。1992年亞特蘭大會

4、議，將Ranson評分3分和3分以上，APACHE2 8分以上規(guī)定為重癥胰腺炎。,2024/2/27,2,局部評估,,2024/2/27,BEGER稱重法（手術(shù)病人）壞死面積 切除壞死組織 胰腺壞死3cm×5cm 120g 次全胰壞死 >190g 全胰壞死,2024/2/27,BalthazarCT

5、評分系統(tǒng)分級 評分A胰腺正常 0B胰腺腫大 1C胰腺及胰周脂肪水腫 2D一區(qū)液體積聚 3E二區(qū)液體積聚 4

6、,2024/2/27,胰腺壞死范圍 評分無壞死 01/3壞死 21/2壞死 4>1/2壞死 61級0~3分，2級4~6分，3級7~10分&

7、lt;2分無死亡，7~10分病死率17%，AB級無并發(fā)癥，CDE級膿腫發(fā)生率為34.6%，D級病死率8.3%，E級病死率17.4%,2024/2/27,瑞金醫(yī)院CT評分系統(tǒng),頭體尾三部分，每部分四個區(qū)，共12區(qū)，每區(qū)1分，共12分。胰外7個區(qū)（小網(wǎng)膜囊，腸系膜根部，左結(jié)腸旁區(qū)，右結(jié)腸旁區(qū)，左腎周，右腎周，后腹膜分離 ）0~6分為1級，7~10分為2級，11~14分為3級，15分以上為4級。,2024/2/27,多器官功能不全評分系統(tǒng),

8、呼吸(PaO2/FiO2mmHg)>300 226~300 151~225 76~150 500肝（膽紅素umol/L)240心血管(PAR)30 血小板計數(shù),2024/2/27,,>12 8.1~12 5.1~8 2.1~5 <2Glasgow15 13~14 10~12 7~9 <6,2024/2/

9、27,3重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組在1992年第4屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議上提出重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)，診斷急性胰腺炎后，凡具備以下4項中2項即可診斷為重癥胰腺炎：1.血，尿淀粉酶增高 （>500單位或突然下降至正常，但病情變化）2. 血性腹水，其淀粉酶增高（>1500單位）3. 難復(fù)性休克。4. B超或CT示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤,2024/2/27,,確診為重癥急性胰腺炎后又再

10、分為2級1級：無重要器官功能衰竭2級：有一個或一個以上的重要器官功能衰竭。,2024/2/27,96年第2次方案,重癥急性胰腺炎1.定義：重癥急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有臟器功能衰竭或出現(xiàn)壞死，膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥或二者兼有。,2024/2/27,,2.臨床表現(xiàn)：重癥急性胰腺炎的腹部體征包括明顯的壓痛，反跳痛，肌緊張，腹脹，腸鳴減弱或消失，可有腹部包塊，偶見肋腹部瘀斑征或臍周瘀斑征，可并發(fā)一個或多個臟器功能衰竭，也可伴有嚴(yán)重代

11、謝紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于，局部并發(fā)癥有壞死，膿腫和假性囊腫。重癥急性胰險炎的APACHE評分在8分或8分以上。分級在2級或2級以上，并按有無臟器功能衰竭分為1級或2級。,2024/2/27,,3病理特點：絕大多數(shù)情況下，重癥急性胰腺炎是胰腺壞死的臨床表現(xiàn)，但在少數(shù)情況下，間質(zhì)（水腫）性胰腺炎也可表現(xiàn)為重癥胰腺炎。,2024/2/27,二重癥胰腺炎治療概念的進(jìn)展,50~60年代內(nèi)科治療 ，方法措施有限，死亡率高，予后被認(rèn)為必死無

12、疑。,2024/2/27,,70年代后期~80年代外科的一般原則用于重癥胰腺炎，在組織壞死應(yīng)盡早徹底切除，否則壞死必然感染，導(dǎo)致死亡觀點指導(dǎo)下，手術(shù)范圍大，手術(shù)次數(shù)增多，手術(shù)時間提前，死亡率在40%左右。,2024/2/27,,80年代末~90年代初個體化治療方案，非手術(shù)治療成功率85%以上，Bradley報道無菌壞死非手術(shù)治療100%成功。,2024/2/27,,90年代個體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，ICU支持，盡

13、可能延緩至后期手術(shù)，使感染病變局限，包裹，達(dá)到一次引流痊愈的目的，總治愈率85%。,2024/2/27,三，重癥急性胰腺炎的病程與綜合治療,,2024/2/27,,第一病程 早期休克及早期并發(fā)癥如ARDS等。第二病程 全身細(xì)菌感染及深部霉菌感染。第三病程 后腹膜膿腫。,2024/2/27,,整個病程約二到三個月，復(fù)雜多變，消耗嚴(yán)重，時間漫長，其綜合治療包括：多學(xué)科共同參與治療與護(hù)理。ICU監(jiān)護(hù)治療維護(hù)各臟器的

14、良好功能狀態(tài)，預(yù)防多器官衰竭。營養(yǎng)支持影像學(xué)監(jiān)測生長抑素的使用改善消化道功能及預(yù)防腸源性感染抗生素的使用，及對膿腫及腹膜膿腫的引流。,2024/2/27,四，重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持,,2024/2/27,1，重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)及代謝狀態(tài),在重癥胰腺炎時，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身反應(yīng)，其代謝及營養(yǎng)表現(xiàn)為：能量消耗糖異生蛋白降解尿素氮增加等高代謝狀態(tài)外周胰島素拮抗，導(dǎo)致高血糖低鈣血癥，低鎂血癥,2024/2/27,2，重癥急

15、性胰腺炎營養(yǎng)支持的應(yīng)用技術(shù),輕癥病人僅需禁食，靜脈輸入液體及電解質(zhì)，如病人恢復(fù)較快，能在4~5天內(nèi)進(jìn)食，不需要特別的營養(yǎng)支持。重癥胰腺炎，病情重，病程長，長時間不能進(jìn)食，營養(yǎng)支持起重要作用。,2024/2/27,胃腸外營養(yǎng)（PN）開始時間，多在一周末，此時病情已相對穩(wěn)定。需監(jiān)測血糖和合適的胰島素輸入，使血糖穩(wěn)定。靜脈使用脂肪乳的爭議：高脂性胰腺炎，可因血清中高水平脂肪加重胰腺炎。除此以外，可靜脈應(yīng)用脂肪制劑。,2024/2/

16、27,腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間 3~4周途徑 空腸造瘺（手術(shù)病人） 內(nèi)鏡置管 位置要求在Treitz韌帶下30cm空腸，可減少口服時胃及十二指腸內(nèi)容對胰腺分泌的刺激作用,2024/2/27,作用與優(yōu)點：1，改善和維持小腸粘膜細(xì)胞 的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸功能衰竭時引發(fā)的一系列并發(fā)癥。2，減輕淤膽引發(fā)的致命性的壞疽膽囊炎。3，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈系統(tǒng)吸收，輸送到