1、重癥急性胰腺炎的強(qiáng)化治療,毛恩強(qiáng)。重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期強(qiáng)化治療的要點(diǎn)。肝膽外科雜志。2011，19（4）：244-246,重癥急性胰腺炎的強(qiáng)化治療,SAP的治療面前的三座大山： ①治療時(shí)間長(zhǎng)； ②治療費(fèi)用高； ③死亡率高。總體的救治成功率已達(dá)85~90%。,MD模式下的強(qiáng)化治療具有以下三個(gè)方面的特點(diǎn)：,①時(shí)間依從性：②統(tǒng)籌性：③目標(biāo)性：,,時(shí)間依從性<6h：病因處理，越快越好7-24h：液體復(fù)

2、蘇達(dá)標(biāo)最佳時(shí)間 48h-7d：?jiǎn)?dòng)EN72小時(shí)內(nèi)：CRRT的最后界限,,“一站式無(wú)縫”急救模式，對(duì)于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的AP均應(yīng)在ICU內(nèi)觀察至發(fā)病后72h，之后根據(jù)疾病嚴(yán)重程度轉(zhuǎn)移至合適病房。,,統(tǒng)籌性：（具備3R原則） 合理救治病房、治療策略、合理實(shí)施順序,,目標(biāo)性：強(qiáng)化治療時(shí)間窗是發(fā)病72小時(shí)內(nèi)需要達(dá)到強(qiáng)化治療措施的療效,SAP的強(qiáng)化治療措施,Intestine,（一）診斷（二）液體管理（三）ACS的處

3、理（四）臟器功能支持（五）控制和緩解SIRS（六）早期營(yíng)養(yǎng)支持（七）抗生素的應(yīng)用,確診重癥急性胰腺炎病史化驗(yàn)檢查：血、尿淀粉酶、脂肪酶等影像學(xué)CT和增強(qiáng)CT：必備B超：主要是膽道MRCP：膽道腹部平片：消化道穿孔,（一）診斷,（一）病因鑒別與處理,“假性重癥胰腺炎”病生相同，機(jī)制不同。胰酶的胰腺外激活：十二指腸側(cè)后壁穿孔、結(jié)腸、腎臟、胃部手術(shù)等。無(wú)胰酶激活：全身中毒或胰腺周?chē)鞴俚难装Y導(dǎo)致的胰腺水腫。,膽源性S

4、AP的診斷（同時(shí)）： ①發(fā)病72h內(nèi)，總膽紅素和/或轉(zhuǎn)氨酶升高； ②影像學(xué)依據(jù)； ③排除其它病因。 同時(shí)具有膽源性SAP和高脂血癥性SAP的特征時(shí)，可以檢測(cè)PCT進(jìn)一步區(qū)分。,（一）病因鑒別與處理,（一）病因鑒別與處理,膽源性胰腺炎（ABP）分型： 非梗阻型 非手術(shù)治療 梗阻型 ERCP和鼻膽管膽道引流

5、非完全梗阻型,,,,,,,急性膽源性假性胰腺炎合并膽管阻塞或膽管炎，應(yīng)在早期（24-48小時(shí)內(nèi)）做內(nèi)鏡逆行胰膽造影（ERCP），對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者，如果ERCP不是安全、易行，則考慮經(jīng)皮肝膽囊引流。,,（一）病因鑒別與處理,高脂血癥：<48小時(shí)處理血漿置換（PE）：2.5L/h, 2000-3000ml, 3-5d血液通過(guò)膜式血漿分離器(DFPP)血脂吸附聯(lián)合血液濾過(guò)“五聯(lián)療法”,Hyacinth, et al. Alc

6、ohol as a Risk Factor for Pancreatitis. A Systematic Review and Meta-Analysis. JOP. 2009 ; 10(4):387-392.,（一）病因鑒別與處理,酒精性胰腺炎———沒(méi)辦法！,1drinks=12g,（一）病因鑒別與處理,高鈣迅速降低血鈣(<48h)降鈣素磷酸鹽血液濾過(guò)手術(shù)切除腫瘤：度過(guò)急性期妊娠：中止,陳曦，毛恩強(qiáng)， 張圣道 ，李宏

7、為。以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥二例報(bào)告。中華普通外科雜志 2007；22(7): 546-547.,（二）液體管理,目的：防止顯性和隱匿性的組織細(xì)胞缺氧，從而阻斷胰腺的繼續(xù)壞死，防止感染；警惕液體復(fù)蘇帶來(lái)的并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭、腹腔間隔室綜合征、急性肺水腫等。,（二）液體管理,救援階段調(diào)整體液分布階段體液平衡維持階段機(jī)體再水化階段,毛恩強(qiáng).進(jìn)一步加強(qiáng)重癥急性胰腺炎的液體管理.國(guó)際外科學(xué)雜志.2016;

8、6,43(6):369-371,救援階段,1.復(fù)蘇時(shí)機(jī)（72 h內(nèi)達(dá)到任一指標(biāo)） 心率≥120次／min MAP≥85 mmHg或≤60 mmHg BLC>4 mm01／L UO≤0．5 ml HCT>44％,毛恩強(qiáng).進(jìn)一步加強(qiáng)重癥急性胰腺炎的液體管理.國(guó)際外科學(xué)雜志.2016;6,43(6):369-371,救援階段,2.復(fù)蘇策略---早期控制

9、性液體復(fù)蘇策略(6方面) 2.1液體種類(lèi)：晶體與膠體 晶體首選乳酸林格氏液。 代謝性酸中毒？（肝功能正常---乳酸林格氏液） 0.9%氯化鈉× 5%葡萄糖× 膠體---白蛋白、血漿、全血等 晶體：膠體=

10、2:1,毛恩強(qiáng).進(jìn)一步加強(qiáng)重癥急性胰腺炎的液體管理.國(guó)際外科學(xué)雜志.2016;6,43(6):369-371,救援階段,2.復(fù)蘇策略---早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 2.2液體輸注途徑 靜脈---方便、快速、直接、迅速改善血流動(dòng)力學(xué) ---過(guò)量：心、肺功能降低、胰腺周滲出液增加、體液的潴留 經(jīng)結(jié)腸灌注補(bǔ)液---避免液體過(guò)量；降低腸、肝和胰腺的損傷。機(jī)制：通過(guò)調(diào)控結(jié)腸水通道蛋白

11、水平來(lái)有效地、主動(dòng)地控制結(jié)腸對(duì)液體吸收的速度。,毛恩強(qiáng).進(jìn)一步加強(qiáng)重癥急性胰腺炎的液體管理.國(guó)際外科學(xué)雜志.2016;6,43(6):369-371,救援階段,2.復(fù)蘇策略---早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 2.3液體輸注速率 5～10 ml.kg·h,毛恩強(qiáng).進(jìn)一步加強(qiáng)重癥急性胰腺炎的液體管理.國(guó)際外科學(xué)雜志.2016;6,43(6):369-371,救援階段,2.復(fù)蘇策略---早期控制性液體復(fù)蘇

12、策略(6方面) 2.4輸注液體總量 入院當(dāng)天輸液總量一般占其25％～30％為宜。 4h評(píng)估一次 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（兩項(xiàng)或以上）： HR≤120次／min MAP 65～85 mmHg HCT≤30％～35％ UO≥l m1.kg·h,Mao EQ，Tang YQ，F(xiàn)ei J，et a1．Fl

13、uid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage[J]，Chin Med J(En91)，2009，122(2)：169—173．,救援階段,2.復(fù)蘇策略---早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 2.5液體復(fù)蘇終點(diǎn) 消除氧債---金標(biāo)準(zhǔn),救援階段,2.復(fù)蘇策略---早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 2.6并發(fā)癥

14、 腹腔間隔室綜合征(ACS) 急性肺水腫 AKI,調(diào)整體液分布階段,晶體：膠體=1:1-3 精確計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)內(nèi)的體液量； 利尿劑、血液凈化的方法排出體外。,體液平衡維持階段,負(fù)水平衡---防止局部滲出加重、防止感染和MODS。 嚴(yán)格記錄24 h機(jī)體的液體出、入量，制訂嚴(yán)密的液體管理模式。,機(jī)體再水化階段,目的：恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)液的長(zhǎng)期丟失

15、 5％的葡萄糖，兼顧補(bǔ)鉀。,時(shí)機(jī)：IAH開(kāi)始（＞12mmHg）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)，IAP<20mmHgACS分型：脹氣型和液體型,毛恩強(qiáng).重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期腹腔高壓的識(shí)別與處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志 2006；26 (5):331~333.,（三）ACS的處理,脹氣型ACS,負(fù)水平衡疏通腸道 大承氣湯、硫酸鎂、

16、 液體石蠟、甘油灌腸劑血液濾過(guò)外科干預(yù)鎮(zhèn)靜肌松,毛恩強(qiáng).重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期腹腔高壓的識(shí)別與處理. 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2006；26 (5):331~333.,疏通腸道,灌腸和瀉藥胃腸減壓松弛肛門(mén)括約肌新斯的明,血液濾過(guò),清除體液、控制SIRS、抑制腸腔擴(kuò)張；24h血液濾過(guò)可以顯著降低腹腔壓力。,液體型ACS,疏通腸道負(fù)水平衡血液濾過(guò)外科干預(yù)鎮(zhèn)靜肌松,,外科干預(yù)(Surgical Interventi

17、on)穿刺引流首選單腔被動(dòng)引流（內(nèi)徑<0.5cm；深靜脈導(dǎo)管）多部位:CT、B超導(dǎo)引、查體避免主動(dòng)引流,,開(kāi)腹手術(shù) 手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)：IAP迅速升高；器官功能迅速惡化擇期手術(shù)：非手術(shù)治療24h，IAP>20mmHg,Jan J De Waele, et al. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. C

18、ritical Care 2005；9:R452-R457Ther Apher Dial. 2005;9(4):355-61,,手術(shù)方式引流滲液，避免過(guò)度分離胰周組織原則上胰包膜不打開(kāi)延遲關(guān)腹：72小時(shí)內(nèi)關(guān)腹 *優(yōu)點(diǎn) 迅速改善器官功能和繼續(xù)強(qiáng)化非手術(shù)窗口*缺點(diǎn) 腸腔過(guò)度膨脹致腸道灌注和回流障礙引發(fā)腸漏,呼吸功能異常(下述任何一項(xiàng))呼吸困難 R≥30次／min SaO2：≤95％ PaO2：≤7

19、5 mmHg 在經(jīng)過(guò)6 h的液體復(fù)蘇或治療后仍不能緩解呼吸功能異常，應(yīng)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣和60％～100％高吸入氧濃度。,Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 20

20、09;108:556 –64100% OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE: THE ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100% oxygen

21、 during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008; 36:495–503,（四）臟器功能支持-呼吸,休克病人盡早機(jī)械通氣：“早上早下”提高吸入氧濃度改善缺氧：60%~100%目標(biāo)：PaO2>80mmHg6小時(shí)內(nèi)達(dá)到,Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is

22、 Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556 –64100% OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE: THE ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINE

23、S AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100% oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008; 36:495–503,（四）臟器功能支持-呼吸,（四）臟器功能支持-腎臟,病因：30分鐘內(nèi)完成腎前性：休克腎

24、性：ACS鑒別少尿：補(bǔ)液試驗(yàn)；避免過(guò)度輸液預(yù)防AKI感染期出血Vit C 5-10g/d烏斯他汀90萬(wàn)U/d ,＞2WCRRT：控制血Cr<300μmol/L水平,疏通腸道：24小時(shí)完成生理鹽水灌腸：糞便排出增加腸道蠕動(dòng)藥物：新斯的明瀉藥：大承氣湯、生大黃、硫酸鎂、潤(rùn)滑性瀉藥,（四）臟器功能支持-呼吸,血糖嚴(yán)格控制水平：8.3-11.1mmol/L；12~24h內(nèi)低T3綜合癥(euthyroid sick syn

25、drome, ESS )原則上不替代治療FAP時(shí)極度低下需替代，但存爭(zhēng)議。,Life Sci 1997; 60: 2183–2190N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.,（四）臟器功能支持-內(nèi)分泌,（五）控制和緩解SIRS,藥物：廣譜蛋白酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素血液濾過(guò)發(fā)病72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用和暫無(wú)手術(shù)指征模式SAP：高流量短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)FAP：高流量持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH)停止指征：SI

26、RS臨床表現(xiàn)被緩解即終止血濾HR ≤ 90/minRR ≤ 20/min,開(kāi)始時(shí)間：48小時(shí)-1周營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)的基礎(chǔ)條件初期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)IAP<20mmHg腸道疏通,（六）早期營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)：禁用脂肪乳T(mén)EN和TPN聯(lián)合發(fā)病2W內(nèi)：TEN僅作為腸道保護(hù)措施500~1000Kcal/d， 其它熱卡由TPN提供>2W:逐漸完全過(guò)度到TEN,1.R. MEIER,

27、et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 173–1832.Nathens AB, et al. Management of the critically ill patient with SAP. Crit Care Med. 2004;32(12):2524-36.,,途徑鼻空腸、PEGJ

28、、空腸造瘺；鼻胃管禁用過(guò)Treiz韌帶以下20cm,Merola E, et al. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Nasogastric (NG) vs. Nasojejunal (NJ) Tube. In: Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP) 31st National Congress,

29、 Naples, Italy, September 20-22, 2007. JOP. 2007; 8(5 Suppl):645-96.Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284.,胃腸減壓－空腸營(yíng)養(yǎng)管,（七）抗生素的應(yīng)用,MAP:不用抗生素MSAP:喹諾酮類(lèi)聯(lián)合甲硝唑SAP:三代頭孢+甲硝唑

30、或碳青霉烯類(lèi)暴發(fā)性胰腺炎:碳青霉烯類(lèi)和萬(wàn)古霉素或利奈唑胺,對(duì)于通過(guò)穿刺液證實(shí)為感染的急性壞死物積聚或包裹胰腺，則采用上階梯治療方案。,抗生素的停止,感染指標(biāo)(體溫、白細(xì)胞、PCT、CRP等)正常后1周；腹部CT顯示壞死組織和胰內(nèi)、外侵犯已完全包裹。,穩(wěn)定生命體征(30min-6h)確診和處理病因(<48h)臟器功能支持(<24h) 疏通腸道(48h) ACS(24h) 控制SIRS(72h