1、重癥急性胰腺炎的治療,,診斷,急性胰腺炎診斷后必須明確是否重型。腹膜炎癥狀明顯，有麻痹性腸梗阻。腹水呈血性或“梅干汁樣”。有重要臟器功能衰竭表現(xiàn)。CT有明確胰及（或）胰周組織壞死表現(xiàn)。,治療的發(fā)展,內(nèi)科 手術(shù) 內(nèi)科

2、 擴(kuò)大手術(shù) 非手術(shù)應(yīng)當(dāng)以非手術(shù)治療為主，結(jié)合手術(shù),,,,,歷史----是否需手術(shù),1886 Senn首先提出清除壞死胰及膿腫可能有益的設(shè)想。1894 Korte開展了外科治療,但效果不佳1948 Paxtan 307例，手術(shù)死亡率45%,非手術(shù)死亡率

3、28%，因而多主張非手術(shù)。認(rèn)識的提高，出血壞死性死亡率近100%。1968 Waterman 10例胰床引流存活9例。,歷史,輕型——非手術(shù)治療已為共識重型——手術(shù)治療日趨積極1970年Lawson的手術(shù)死亡率為26%。80年代初——多主張?jiān)缙谑中g(shù)，規(guī)則性切除甚至全胰切除。80年代未——發(fā)現(xiàn)過于積極的外科治療不能提高療效，要根據(jù)病人具體情況決定。90年代——醫(yī)技的發(fā)展，應(yīng)積極非手術(shù)療，只有在感染情況下手術(shù)。,歷史---

4、手術(shù)時機(jī),晚——早——愈早愈好——延緩——感染時——必要時及時手術(shù).早期: 發(fā)病后48小時內(nèi)——危重、診斷不清、伴嚴(yán)重膽道疾病。延緩: 發(fā)病后3-8天內(nèi)手術(shù)。晚期: 2~3周后。腹腔嚴(yán)重感染、膿腫。必要時及時手術(shù)。,歷史---手術(shù)方式,胰腺包膜切開、胰床引流 1968年Waterm報道10例，存活9例。 1970年Lawson報道15例，死亡率26%。 以后導(dǎo)致了早期（48小時）手術(shù)引流 的廣泛開展

5、，但以后證實(shí)效果不佳。1982年成都楊森華報道20例，死亡率85%。天津吳咸中，死亡率81%。缺點(diǎn)：不能清除壞死組織，防止感染。,歷史---手術(shù)方式,壞死胰腺組織清除加胰床引流 1974年Edelmann 65例，死亡率29% 1983-1986年楊森華26例，死亡率30%這需要等待一段時間，使胰腺壞死組織界限清楚，而膿腫尚未形成，易于手術(shù)。,歷史--胰腺切除術(shù),1963 Watts48小時全胰切除，1例存活

6、1980 Mercerdie 12例（部分），死亡率75%1981 Alexander 20例（全），死亡率60%1985 Nordback 40例（部分），死亡率28%1974 Edlmann 129例，死亡率61%壞死組織清除65例，死亡率29%1975-1987 張圣道 80例，死亡率38.3%1988-1993 124例（有感染手術(shù)，壞 死 清 除, 無感染非手術(shù)），死亡率28.2%,

7、腹腔灌洗,1965年 3例伴腎功能衰竭 ，死亡1例1981年 33例灌洗，10天內(nèi)死亡1例 3% 100例不灌洗，10天內(nèi)死亡11例 11%1979年 Belldin、Ohlsson58例灌洗 20% 對照組 40-60%1980年 Stone、Fabian35例，85%24小時后

8、有明顯好轉(zhuǎn)；36例不灌洗，只有36%有好轉(zhuǎn)。,病程進(jìn)展,早期死亡: 炎癥反應(yīng)期(0~10天)，全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)——多器管功能不全綜合癥(MODS)。 晚期死亡: 感染期(7天以后)，如局部病灶出現(xiàn)細(xì)菌感染, 不能控制, 逐漸形成胰腺及腹腔膿腫, Sepsis將成全身性主要問題,出現(xiàn)MODS并惡化, 是目前死亡的主因。 恢復(fù)期: 如不進(jìn)入感染則逐漸恢復(fù)。,并發(fā)癥的預(yù)防和治療,ICU治療:支持重要臟器

9、功能; 抑制胰酶的分泌和活性; 清除過多細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)(包括腹腔置管), 抗血栓形成; 抗感染。胰床多管引流; 開放蝶式形流; 封閉式網(wǎng)膜囊造袋; 長紗填充網(wǎng)膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆為了充分引流, 防止膿腫形成)。胰腺或腹腔膿腫: 積極手術(shù)引流。根據(jù)病情要及時再手術(shù), 以防延誤病情。,間接手術(shù),三造瘺:1、膽道問題：膽總管取石造瘺; 膽囊造瘺。2、胃造瘺。3、空腸

10、造瘺。,對外科治療的評估,減少了早期的死亡率 ——10%以下。總的死亡率仍在10-30%（很高），并發(fā)癥多，住院期長，費(fèi)用高。外科治療仍處被動的局面，在如何阻止胰腺壞死及防止感染上無特效方法。,今后應(yīng)從發(fā)病機(jī)制上開展治療結(jié)合外科方法以提高療效,阻止病情進(jìn)展：抑制各種胰酶的分泌及 活性，去除炎性介質(zhì), 改善胰微循環(huán)，防止血栓形成，加快組織水腫吸收。應(yīng)用有效的能通過胰屏障的抗生素。腸內(nèi)外營養(yǎng)并重, 保護(hù)腸粘膜屏障。依照具體情況，