1、高尿酸血癥與痛風(fēng)治療,,尿酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)尿酸的代謝特點(diǎn)尿酸的生理作用高尿酸血癥與代謝性疾病的關(guān)系,尿酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)：,UA（uric acid）2,6,8位-三氧嘌呤結(jié)構(gòu) 白色晶體 核酸分解代謝→次黃嘌呤→黃嘌呤→uric acid（非溶解狀態(tài)）及urate- h+（溶解狀態(tài)）嘌呤是核酸氧化分解的產(chǎn)物、尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，在整個(gè)代謝過(guò)程中嘌呤環(huán)始終未打開(kāi)。人類(lèi)缺少尿酸酶，因此尿酸不能進(jìn)一步代謝為尿囊素，尿酸是人類(lèi)嘌呤

2、代謝的最終產(chǎn)物；,嘌呤的代謝過(guò)程,內(nèi)源性80%：來(lái)自于DNA RNA等核酸物質(zhì)的代謝產(chǎn)物外源性20%：飲食攝入體內(nèi)存在一個(gè)尿酸池：1000-1200mg，內(nèi)源性和外源性尿酸共更新尿酸池中600-800mg尿酸；尿酸池存在一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的代謝：其中60%參與代謝，即600-800mg；其中腎臟排泄占2/3，腸道排泄占1/3；尿酸：小分子物質(zhì)，在腎小球100%濾過(guò)，在腎小管中是一個(gè)先分泌、再重吸收、再分泌的過(guò)程；,,尿酸的生理

3、作用：必需物質(zhì)尿酸是人體代謝中所必需的一種物質(zhì)，有其正常的生理功能，是不可缺少的，在人類(lèi)的進(jìn)化過(guò)程中起重要的作用；類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)作用：與咖啡因的結(jié)構(gòu)和其他神經(jīng)刺激劑類(lèi)似，參與智力的進(jìn)化，增加敏捷和智慧；抗氧化：抗脂質(zhì)過(guò)氧化，參與DNA修復(fù)；維持血壓：提高腦的血供，在人類(lèi)直立行走后有重要意義；尿酸如果太低，死亡率同樣是增加的；,高尿酸血癥（HUA）,定義尿酸與酸堿度的關(guān)系影響尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)的因素尿酸升高給機(jī)體帶來(lái)的不

4、利影響流行病學(xué)特點(diǎn)臨床上的隱形殺手治療的時(shí)機(jī),高尿酸血癥的定義,根據(jù)中國(guó) 2015 高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的專(zhuān)家共識(shí)，給出下面的定義：正常嘌呤飲食 非同日 兩次 空腹 血尿酸測(cè)定 男>420umol/l（7mg/dl）女>360umol/l （6mg/dl）；,尿酸的生理特點(diǎn),尿酸的等電點(diǎn)（PKa）5.75，在堿性環(huán)境中，Ph7.4時(shí)，99%以上是呈現(xiàn)離子形式，即尿酸鹽的形式溶解在血中；酸性尿時(shí)，Ph5.0 8

5、5%呈非離子形式，即尿酸的形式析出，每100ml尿液僅能溶解15mg尿酸；堿化尿液后，Ph7.0時(shí)，尿酸的溶解度可增加10倍；,影響尿酸的轉(zhuǎn)運(yùn)的因素,年齡：年齡增加，尿酸清除率下降細(xì)胞外液體積：血容量不足，尿酸清除率下降尿流率：尿流率低，尿酸清除率下降酸堿平衡：酸性?xún)?nèi)環(huán)境易形成結(jié)晶，堿性環(huán)境易溶解乳酸蓄積：影響尿酸在腎小管中的再分泌，尿酸排泄減少，如：缺氧狀態(tài)藥物：NSAIDs、利尿劑（尤其噻嗪類(lèi)）、環(huán)孢素，影響尿酸

6、代謝內(nèi)分泌：絕經(jīng)后女性易升高，男性較女性易患HUA成人尿酸水平升高，80-90%為排出減少所致,尿酸升高會(huì)帶來(lái)什么影響呢？,,,RI與HUA互為因果,,,,高 尿 酸 是 高 血 壓 獨(dú) 立 危 險(xiǎn) 因 素,,高尿酸血癥與肥胖、BMI升高、血脂升高（尤甘油三酯）呈正相關(guān)：核心環(huán)節(jié)是胰島素抵抗和高胰島素血癥,高尿酸血癥是高血壓、心血管事件、腦卒中的 獨(dú)立危險(xiǎn)因素！,流行病學(xué)特點(diǎn),發(fā)病率逐年升高、有年輕化趨勢(shì)、男&

7、gt;女，但女性發(fā)病也呈現(xiàn)升高趨勢(shì)地區(qū)差異：發(fā)達(dá)地區(qū)、沿海城市高發(fā)飲食、環(huán)境與生活習(xí)慣：內(nèi)臟、飲酒、肉類(lèi)、海鮮、多坐少動(dòng)、肥胖HUA的篩查和預(yù)防：關(guān)注高危人群：高齡（多合并有2型DM、高血壓、高血脂，或因心臟疾病、卒中史而長(zhǎng)期服用阿司匹林、利尿劑）、中青年（男性 高嘌呤飲食 肥胖 少運(yùn)動(dòng) 一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史）,高尿酸血癥引起的腎損傷,高尿酸血癥可引起腎臟損傷：血尿酸急劇增加，大量尿酸結(jié)晶沉積在集合管、腎盂腎盞、輸尿管，引起、

8、少尿型急性腎損傷（急性尿酸鹽腎?。荒蛩峤Y(jié)晶的微結(jié)石沉積于腎間質(zhì)，引起慢性炎癥反應(yīng)，間質(zhì)纖維化，引起慢性腎功能不全（慢性尿酸鹽腎?。?小結(jié)：,HUA患者中90%合并高血壓 50-70%合并超重或肥胖 67%以上合并高脂血癥血尿酸每升高1mg/dl，代謝綜合征患病率增加2倍尿酸升高是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尿酸升高是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尿酸升高是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隱形的殺手——無(wú)癥狀的

9、HUA!,高尿酸血癥的患病率：在人群中約占20-30%，并不低，但痛風(fēng)發(fā)生僅占這些患者的3%！因此，臨床上因痛風(fēng)就診而被發(fā)現(xiàn)HUA的，僅僅是冰山一角！那些隱藏在人群中的無(wú)癥狀性HUA，因其影響糖、脂代謝，引起高血壓及動(dòng)脈硬化，引起胰島素抵抗及代謝綜合征，因此會(huì)嚴(yán)重影響人類(lèi)的健康,,,,高尿酸血癥的治療,治療的時(shí)機(jī)治療的方法各國(guó)指南的解讀,,,,痛風(fēng)石,痛風(fēng)石,影像學(xué)所見(jiàn),,關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn),,,,,,秋水仙堿、NSAIDs、糖皮

10、質(zhì)激素均可選,,,苯溴馬隆、非布司他、別嘌醇均可選,高尿酸血癥的分型診斷,尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.51mg/kg/h，尿酸清除率>=6.2ml/min混合型：尿酸排泄>0.51mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min尿酸清除率（cua）=尿尿酸*每分鐘尿量/血尿酸,腎功能不全的患者需校正,腎功能不全會(huì)影響尿酸排泄，需以ccr校正cua/ccr（兩個(gè)清除率的比） >10% 為尿酸生成

11、過(guò)多型 <5% 為尿酸排泄不良型 5-10%為混合型,降尿酸的時(shí)機(jī),具體的降尿酸藥物,別嘌醇,非布司他,排尿酸藥物,小結(jié)：,降尿酸治療在痛風(fēng)急性期緩解后 一線(xiàn)用藥：別嘌醇 二線(xiàn)用藥：苯溴馬隆 劑量均由小計(jì)量起始 血尿酸達(dá)標(biāo)<6mg/dl，<5mg/dl更有利,小結(jié)：,針對(duì)中國(guó)人，尚缺乏大型循證

12、醫(yī)學(xué)證據(jù)CKD患者，建議首先了解尿酸排泄情況，根據(jù)CCR校正，GFR20-30ml/min的都可選用促排藥；但<30ml/min的總體選用抑制生成的藥物更好；CKD1-5期均可選用別嘌醇；非布司他在CKD3期一下尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)；已有結(jié)石形成的不選用促排藥；,降尿酸的其他治療——生活方式干預(yù),,降尿酸的其他治療——同時(shí)治療伴發(fā)疾病,高血壓、糖尿病、高脂血癥等的治療：二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氨氯地平、氯沙坦鉀,降尿酸的其他治療—