1、高血壓腦出血的外科治療,張曉強,概述,高血壓腦出血 （Hypertensive intracerebrai hemorrhage,HICH）由腦內動膜，靜膜或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發(fā)性腦血管病，具有高發(fā)病率，高致殘率，高致死率的特性。在腦血管病發(fā)病率中僅次于腦血栓形成，居于第二位，是高血壓病人死亡的主要原因之一。,病理生理,高血壓導致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血

2、、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動脈破裂最為多見，其次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢后內動脈等。,病理生理,血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內壓增高與腦疝。,好發(fā)部位,55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層

3、下白質內，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。有時血腫擴大可破入腦室內，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。,與腦出血關系,高血壓腦出血不等同于腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH），腦出血又稱腦溢血，系指腦實質內的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓和動脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動脈瘤

4、、腦血管畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。,病因,引起腦出血的病因很多，最常見的病因是高血壓動脈粥樣硬化，其次為先天 高血壓腦出血性腦血管畸形或動脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或溶血栓治療、淀粉樣血管病等引起的腦出血。根據(jù)病因分類如下。,病因,1.根據(jù)血管病理 常見有微動脈瘤或者微血管瘤、腦動靜脈畸形(AVM)、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內靜

5、脈血栓形成、腦膜動靜脈畸形、特異性動脈炎、真菌性動脈炎、煙霧病和動脈解剖變異等。 　2.根據(jù)血流動力學 有高血壓和偏頭痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治療、嗜血桿菌感染、白血病、血栓性血小板減少癥等。 　　3.其他 顱內腫瘤、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。 　　4.原因不明 如特發(fā)性腦出血。,臨床特點,為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱

6、內壓增高，引起血腫側瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉為中樞性衰竭。出血量少時，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。,臨床表現(xiàn),殼核、基底節(jié)區(qū)出血 是最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內囊，病人常有頭和眼轉向出血病灶側，呈"凝視病灶"狀和"三偏"癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。出血對側的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉高，上肢呈

7、屈曲內收，下肢伸展強直，腱反射轉為亢進，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時無反應或反應較另一側遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側同向偏盲。若血腫破入側腦室，甚至充填整個側腦室即為側腦室鑄型，其預后不良。,臨床表現(xiàn),腦葉出血 表現(xiàn)為大腦各葉內的出血，根據(jù)出血部位的不同有不同的表現(xiàn)。一般除突起頭痛，昏迷外，常有相應腦葉的癥狀。如額葉、顳葉出血常有精神癥狀；額葉、頂

8、葉出血常有偏癱失語等癥狀；枕葉出血常有偏盲等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),腦橋出血 常突然起病，在數(shù)分鐘內進入深度昏迷，病情危重。腦橋出血往往先自一側腦橋開始，迅即波及兩側，出現(xiàn)雙側肢體癱瘓。大多數(shù)呈弛緩性，少數(shù)為痙攣性或呈去皮質強直，雙側病理反射陽性。兩側瞳孔極度縮小呈“針尖樣”，為其特征性體征。部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難，常在1～2 天內死亡 。,臨床表現(xiàn),小腦出血 輕型病人起病時神志清楚，常訴一側后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔

9、吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無癱瘓，但病變側肢體出現(xiàn)共濟失調。當血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴重時出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn),腦室出血 多數(shù)是由于大腦基底節(jié)處出血破入側腦室，以致血液充滿腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔所造成的，原發(fā)性腦室出血較少。另外，小腦及橋腦出血也可破入到四腦室，這種情況極為嚴重，病情發(fā)展迅速，在1-2小時內陷入深昏迷，臨床救治困難。,診斷

10、,根據(jù)高血壓病史及臨床特點，一般不難作出臨床診斷。腦CT、磁共振掃描對診斷最有幫助，不僅可以早期確診，而且能夠精確了解出血的部位、出血量、波及范圍、有無腦室穿破以及血腫周圍腦組織情況。發(fā)病年齡多在中年以上，既往有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱及意識障礙，即應考慮腦出血。作一次CT 檢查僅需幾分鐘即可完成，這是高血壓腦出血診斷上的重大進展。新近使用的磁共振檢查也能幫助腦出血在短時間內作出準確的診斷。,鑒

11、別診斷,腦梗塞 腦梗塞多休息時發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT掃描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有幫助。高血壓腦病 高血壓腦病為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。其他 本病還需要注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥

12、物中毒、CO中毒等鑒別。,非手術治療,包括絕對臥床、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應用脫水藥、止血藥，保持水、電解質平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢。昏迷病人應細致護理，及時防治肺炎、胃出血等并發(fā)癥，術后仍需內科方面的治療。高血壓腦出血多在出血后20-30 分鐘即停止，止血藥物的使用并無確切療效。,非手術治療,（1)出血量較小者。一般認為殼核出血或大腦皮質下出血小于30ml 或血腫直徑在3cm以下可進行內科治療。（2)出血后意識一直清楚或僅嗜睡

13、者。（3)發(fā)病后即陷入深昏迷，或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術治療。（4) 患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴重糖尿病者。內科治療的死亡率較高，為50-90%。,外科治療,應在非手術治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時才有價值。手術治療的目的是為了清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破威脅生命的惡性循環(huán)。高血壓性腦出血的治療是有選擇性的，出血較少的，

14、可以采取內科治療，血腫較大時，如外囊或內囊區(qū)血腫體積達到20毫升以上，及時開顱手術或行腦立體定向手術清除血腫，常有助于解除腦受壓，避免繼發(fā)性腦損害，從而挽救患者生命。,外科治療——手術指針,（1）意識狀態(tài):意識障礙臨床分為五級:1級:清醒或嗜睡，伴有不同程度偏癱及/或失語;2級:嗜睡或朦朧，伴不同程度偏癱及/或失語;3級:淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大;4級:昏迷伴偏癱，瞳孔等大或不等大;5級:深昏迷，去大腦強直或四肢軟癱，瞳孔單側或雙側散大

15、 。2、3級患者中大多數(shù)適宜手術;3、4級病人是外科治療的絕對適應證 。（2）部位:淺部出血應考慮手術，如皮質下、小腦出血。腦干出血急性期不考慮手術。,外科治療——手術指針,（3）出血量:皮質下、殼核出血>30ml，丘腦出血>10ml，小腦出血>10ml，即考慮手術。（4）病情的演變:出血后病情進展迅速，短時內即進入深昏迷，提示出血量大，部位深，預后差，不適宜手 術。（5）其他:如發(fā)病后血壓過高（≥26.6/16

16、kPa）、眼底出血、有嚴重心、肺、腎疾病患者，術后恢復困難，效果差 。,手術禁忌,年齡大于80歲的昏迷患者；腦疝晚期，雙瞳以散大，去大腦強直，病理性呼吸，腦干有繼發(fā)性損害者；有嚴重的冠心病或供血不足，以及腎功能衰竭等嚴重全身性疾病者。,手術方法,微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術 開顱血腫清除術 腦室穿刺外引流術立體定向血腫清除術及血腫纖溶引流術 神經(jīng)內鏡血腫清除術,微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術,方法 （1）根據(jù)CT定位，利用立體定向技術或簡

17、易定位標尺，定出血腫中心，以此為穿刺點。穿刺點應選擇在血腫距頭皮最近，無大血管或主要功能區(qū)處。 （2）一般選用局部麻醉法。 （3）采用YL-1型血腫穿刺針，由穿刺定位點電動進入，刺穿顱骨后改用手法刺入血腫中心。,微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術,適應癥 適用于各部位出血，尤其對于深部出血，具有優(yōu)勢。因該法不能止血，僅用于無活動性出血者。時間以1～3天內進行手術為宜。對于小腦出血者慎用。,微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術,注意事項 穿刺成

18、功后，首次抽吸液態(tài)血腫部分原則上不得超過15－20毫升，使抽吸血腫后顱內壓力不低于5-15厘米水柱，余下顱內血腫的液態(tài)部分，可采用生理鹽水等量交換，循環(huán)沖洗的方法，再將剩余陳舊性血液盡量清除出來，讓顱內壓緩慢下降，不致于形成負壓，引起顱內積氣，還能防止腦組織在顱內大幅度的移位，加重腦損害。,微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術,液化劑 ⑴無出血傾向者，尿激酶2-4萬單位＋透明質酸酶1-2支＋肝素半支或1支。 ⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬單位＋透明質酸

19、酶1支。 ⑶腦室內血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次2萬單位為宜。,微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術,閉管與開放引流 液化劑注入后，原則上應閉管（嚴重顱內壓增高的危重患者也可以不閉管）四小時后，再按時開放；凡閉管四小時內，出現(xiàn)病情惡化，顱內壓增高，第一個動作應是立即開放引流，再分析原因，對癥急救處理。,微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術,沖洗、液化周期 穿刺、抽吸血腫，生理鹽水等量交換沖洗血腫→注入液化劑→閉管

20、4 小時后→開放引流1-2小時。下一步進入第二治療周期的治療，先抽吸血腫，再沖洗清理血腫→注入液化劑→又閉管4小時……一般第一個24小時內運用上述方法作4個治療周期處理，第二個24小時，酌情用3-4個治療周期，這樣將血腫力爭在三天內基本清除，3-5天內酌情拔針，原則上留針時間不超過6天。抽吸血腫時，忌暴力抽吸， 抽吸負壓嚴格控制在0.5-1毫升負壓之內(即注射器抽空范圍嚴格控制在 1毫升內),微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術,微創(chuàng)術是否可以完全取代開

21、顱手術？ 微創(chuàng)術的最大優(yōu)勢是不用開顱，就能有效地清除顱內血腫，但它不能有效地解決腦水腫，腦腫脹等，因而微創(chuàng)術也不是萬能的。但隨著微創(chuàng)術在全國不斷的推廣應用、深化，不斷總結提高，單就高血壓腦出血這種疾病而言，微創(chuàng)術有他獨到的優(yōu)點。,開顱血腫清除術,可分為皮骨瓣開顱及鉆孔擴大骨窗開顱。缺點： 開顱血腫清除需在全身麻醉下進行，創(chuàng)傷大。優(yōu)點： 在直視下徹底清除血腫，止血滿意，達到立即減壓的目的。如病情重，腦水腫嚴重，可順便去骨瓣減壓，以

22、順利度過水腫期。破入腦室者可在術前行對側腦室穿刺，以利術后沖洗。,開顱血腫清除術,適應癥 ：開顱血腫清除多用于出血量大、部位深、中線移位明顯、術前分級在3級以上并有腦疝者。另外，小腦出血多用此法，以達到迅速減壓的目的。,開顱血腫清除術,以殼核出血為例，通常在額顳或顳部行馬蹄切口，骨瓣開顱，也可在顳部顴弓上斜形直切口擴大骨窗開顱。剪開硬腦膜，穿刺探查血腫，在血腫距皮層最淺處（避開重要功能區(qū)）切開皮層，也可分開外側裂，顯露出島葉，切開島葉皮

23、層1cm進入血腫腔，清除血腫。小腦出血可采用枕下正中或旁正中切口，擴大骨窗，十字切開硬膜，穿刺探查，切開小腦皮層，清除血腫。清除血腫時應在血腫腔內進行，控制吸力，避免損傷周圍組織，有活動性出血則雙極電凝止血。對于粘連緊的小血塊，多為出血點，可保留。妥善止血后，根據(jù)情況，血腫殘腔內可放置引流24h 。,開顱血腫清除術,術后處理 與神經(jīng)外科重癥處理相同:（1）監(jiān)測生命體征。 （2）控制血壓，血壓過低超過腦血管自動調節(jié)的下限時，腦血流

24、量將隨腦灌注壓下降呈線形減少，將導致腦缺血梗死,同時防止過高造成再出血。（3）控制顱內壓增高，減少高顱壓造成的繼發(fā)性損害。（4）預防和治療并發(fā)癥，保持水電解質平衡，補充營養(yǎng)，加強護理等。 術后最常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血，當病人度過急性期后，可適當給予高壓氧、針灸治療，逐步進行語言、肢體功能的康復性治療。,影響手術效果的因素,(一) 意識水平：意識水平可直接 反應病情程度，術前意識 越重，療效越差。( 二) 出血部位：出

25、血部位對預后 的影響較大，腦干出血的 病死率很高；深部出血，如 丘腦出血手術效果較差；腦 葉出血手術效果較好。 (三) 出血量：出血量的多少與顱內壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損害程度等密切相關。出血量愈多，預后愈差，但還需結合出血部位進行分析。,影響手術效果的因素,( 四) 術前血壓：術前血壓≥26.6 ／16KPa ，并且難以控制的病人，手術效果差， (五) 其它因素：有無全身性疾病、是否合并有嚴重并發(fā)癥如消化道出血等，對能否手術及

26、手術療效有明顯影響，病人年齡被認為不能作單一因素進行考慮，但對年齡較大者，仍須結合并發(fā)疾病進行分析，慎重選擇。（六）手術者的經(jīng)驗及手術技巧：一定要微創(chuàng)理念,最小創(chuàng)傷。,術中重點應注意幾點,1、避免過度牽拉：最好使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可；2 、進入血腫腔后，小心輕吸，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對周圍水腫組織進行切除或燒灼; 3、深部操作時盡量少使用電凝，確有活動性出血時，最好在顯微操作下

27、將出血血管從組織中吸出后準確燒灼?？傊?，腦壓板對深部結構的過度牽拉壓迫，電凝對正常組織的干擾、吸引器對血腫周圍組織的過多和盲目吸引，是影響手術質量的三大主要原因。,結束語,高血壓腦出血病人往往年齡較大，高血壓病程較長，常伴有不同程度的其它系統(tǒng)疾病，加之出血發(fā)病急驟、病情較重或手術創(chuàng)傷等，全身應激反應多較嚴重， 因此常會出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥，可導致病情加重,甚至死亡，常見的并發(fā)癥有消化道出血、肺部感染和肺水腫，需進行積極預防和治療：是否應