1、高血壓性腦出血的手術(shù)治療,楊 炳 森,,高血壓性腦出血（HICH）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見于老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機(jī) 會(huì)發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。,一、手術(shù)適應(yīng)癥：,1 出血部位   淺部出血優(yōu)先考慮手術(shù)，急性腦干出血手術(shù)療效多不滿意。

2、    2 出血量      通常大腦半球出血大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)適應(yīng)癥。    3 病情演變   出血后 病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間 即陷入昏迷，多不考慮 手術(shù)。（應(yīng)該說，此類 病人手術(shù)效果不佳）,,4 意識(shí)障礙  

3、 神智清醒多 不需要手術(shù)。 發(fā)病后意識(shí) 障礙輕微，其 后緩慢加深，以及來院時(shí)中度意識(shí)障礙者， 應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。,,5 其它 &

4、#160;  年齡一般不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，但年齡較大者（大于75歲）無論是否手術(shù)，預(yù)后都較差； 發(fā)病后血壓過高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術(shù)； 此外，手術(shù)前必須征得家屬同意，充分理解手術(shù)效果。,,具體手術(shù)指征如下：①幕上出血≥30ml， 幕下出血≥10ml;②腦中線結(jié)構(gòu)移 位≥1cm;③腦室、腦池受壓變形或消失的，尤

5、 以環(huán)池、第四腦室更須注意;,,④ 出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤ 患者出現(xiàn)意識(shí) 狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如 躁動(dòng)不安、嗜 睡、甚至昏迷 的。,,以上①②③條為閱頭顱CT所得結(jié)果，④⑤條為癥狀和體征; 滿足條件①，再具備②—⑤條件中的任意一條，即為絕對(duì)手術(shù)指征。,二、手術(shù)時(shí)機(jī)：,目前有以下三種意見：    1、是超早期手術(shù)，

6、 主 張?jiān)诔鲅?4小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。    2、是早期手術(shù)，在出血1—5天內(nèi)進(jìn)行。    3、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查， 全面考慮，靈 活決定。,,目前，多主張超早期手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能 挽救生命，也 能夠使神經(jīng)功 能得到較好的 恢復(fù)，減少后 遺癥狀。,三

7、、手術(shù)方式：,1、開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血  2﹑微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血,1、開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血,（1）皮骨瓣成形開顱血腫清除術(shù)：可包括還納骨瓣和去骨瓣減壓兩種。開顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴(kuò)大，同時(shí)還可以有效地降低顱內(nèi)壓（尤其是去大骨瓣開顱血腫清除引流術(shù)）。血塊清除后結(jié)合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應(yīng)，推遲腦細(xì)胞死亡。 此

8、外，早期血腫清除還可以結(jié)合 重組活性因子Ⅶ的止血治療，以 防止再出血。但是，開顱手術(shù)具 有侵襲性，患者需面臨手術(shù)創(chuàng)傷 及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。,,（2）微小骨窗或“鎖孔”手術(shù): 前者一般指采用直徑小于3CM的骨窗直視下或管狀顱內(nèi)照明系統(tǒng)輔助或顯微鏡下行腦內(nèi)血腫清除、止血手術(shù)；后者一般指環(huán)鉆開顱、神經(jīng)內(nèi)窺鏡下手術(shù)。它具有創(chuàng)傷相對(duì)較小、可直視下操作、止血 等優(yōu)點(diǎn)，但沒有骨窗 減壓作用。（有人將

9、 其歸為微侵襲手術(shù)之 列、如下）,2﹑微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血,（1）立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)：可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術(shù)，術(shù)中抽吸血腫約75 % ，術(shù)后經(jīng)引流管注人l 萬-3 萬U 尿激酶以溶解血塊。 當(dāng)患者血腫量在 15-40ml，病情分 級(jí)中型以下伴神經(jīng) 功能障礙患者療效 最佳。,,此外，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，應(yīng)考慮到再出血的可能性，盡可能地選擇在

10、病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。 立體定向下的血腫引流術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，適合于位置較深和體積較小的 血腫，但該方法減 壓效果差，有誘發(fā) 局部再次出血的可 能。,腦內(nèi)血腫引流術(shù)術(shù)中、術(shù)后 預(yù)防再出血需要注意以下四點(diǎn),A 穿刺動(dòng)作要輕柔，選擇靶點(diǎn)要在血腫最大層面中央；    B 首次抽吸量控制在計(jì)算量的50 ％-70 % ，避免 一次抽空，負(fù)壓吸力不能

11、過高；    C 運(yùn)用CT 復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察 腦內(nèi)殘留血量，合理使 用尿激酶的劑量；    D 術(shù)中、術(shù)后控制血壓。,,（2）神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療： 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)不需要安置頭架 ， 可減少手術(shù)時(shí)間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時(shí)頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險(xiǎn)因素。 此外，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)將 不可視靶點(diǎn)

12、變?yōu)榭梢暟?點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便，血腫定 位準(zhǔn)確，可以最大限度 地減輕醫(yī)源性損傷。因 此，可以明顯改善患者 的預(yù)后。,,（3）神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫： 在CT定位或立體定向?qū)б?，?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術(shù)）置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時(shí)還可以止血，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷，從而使神經(jīng)功能恢復(fù)得更好、更快。,,

13、（4）腦室穿刺外引流：主要針對(duì)腦室內(nèi)出血，當(dāng)中線結(jié)構(gòu)（如丘腦、橋腦或小腦蚓部）出血影響腦脊液循環(huán)，出現(xiàn)腦積水時(shí)，外引流可以用來緩解顱內(nèi)壓，作為對(duì)出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側(cè)腦室的一側(cè)或雙側(cè)額角或枕角。,,臨床上最常用的手術(shù)方法是以上所述的各種骨窗、骨瓣開顱術(shù)和CT定位穿刺血腫抽 吸引流術(shù)。具體選用何種手術(shù)方法要綜合當(dāng)時(shí)的條件（發(fā)病時(shí)間、出血部位、出血量、病情輕重急緩、進(jìn)展 情況、病人年齡、身體狀況、 病人本人及家屬

14、 的期望值、經(jīng)濟(jì) 狀況以及院方的 人力、技術(shù)、設(shè) 備等）而決定。,腦出血術(shù)后注意事項(xiàng),① 保持血壓穩(wěn)定 ：過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。（術(shù)后必須使血壓穩(wěn)定在收縮壓170—140mmHg，舒張壓110—90mmHg，可 靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝 酸甘油、烏拉地爾等 控制血壓，患者煩躁 時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或冬眠 低溫治療）。,,② 控制顱內(nèi)壓增高：防止繼發(fā)性損害。